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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : OP-Indikationen



Pünktchen
13.07.2003, 11:35
Huhu :-)


und nocheinmal eine ChirurgieFrage, die ich mit Buch nicht beantworten konnte....


Wann ist bei entsprechender Risikokonstellation bei der asymptomatischen Carotisstenose die Indikation zur operativen Therapie gegeben???

70%ige Stenose
80%ige Stenose
90%ige Stenose
95%ige Stenose

In den Büchern steht immer hochgradig doch was ist hochgradig??? war es denn nicht so das erst 70%ige Stenosen hämodynamisch relevant werden und 90%ige symptomatisch???

Wer weiß es genauer???? ich find es nicht mehr :-blush
und wer kann mir die Frage beantworten???


Gruß
pünktchen :-((

FataMorgana
13.07.2003, 13:16
Berchtold, Chirurgie, 4. Auflage:

OP-Indikation bei asymptomatischer Stenose ab 70%, wenn das allgemeine OP-Risiko gering ist. Allerdings ist es dort sehr vorsichtig formuliert ("Wir operieren ab 70%").

lala
13.07.2003, 14:01
Hallo,

also so pauschal kann man das nicht so festlegen.
Es kommt halt immer auf die weiteren Umstände an, sprich AZ des Patienten, wie sieht die andere ACI aus und wie ist insgesamt die Kollateralisierung etc.
Lehrbuchwissen und Realität weichen da doch immer wieder auseinander ;-)

hobbes
13.07.2003, 23:41
Eine Stenose ist dann hämodynamisch wirksam wenn sie 60% der Gefässlichtung beträgt.

Hier musst du zwischen Durchmesser- und Flächenangaben differenzieren.

Froschkönig
13.07.2003, 23:55
Original geschrieben von hobbes
Eine Stenose ist dann hämodynamisch wirksam wenn sie 60% der Gefässlichtung beträgt.

Hier musst du zwischen Durchmesser- und Flächenangaben differenzieren.

Ganz zu schweigen von der dann beruhigenderweise doch noch relevanten Symptomatik des Patienten !
Bei all der Prozentschieberei sollte man nämlich nicht vergessen, daß es auch Patienten gibt, die bei weniger % Symptomatisch werden und hilfe benötigen !

Rico
14.07.2003, 00:42
Original geschrieben von Froschkönig
Bei all der Prozentschieberei sollte man nämlich nicht vergessen, daß es auch Patienten gibt, die bei weniger % Symptomatisch werden und hilfe benötigen ! Deshalb steht in der aufgabenstellung ja auch Indikation bei "asymptomatischer" Stenose... und da waren es 90% wenn ich mich recht erinnere, bei denen operiert wurde... ziemlich viel...

RettAss
17.07.2003, 20:16
Hab mal gelernt, dass ab 90 % Koronarverengung ein Ischämieschmerz auftritt. Also Gewebe untergeht. Wenn ich jetzt ganz populärwissenschaftlich (mein PathoPhysiologiewissen beschränkt sich auf die RA Ausbildung) da ran gehe, geh ich doch davon aus, dass eine Carotisverengung von 90 % (und ich denke schon an den Unterschied zwischen funktionellen Endstrohmbahnen und einem Arterienring usw.) arg eng ist. Ich persönlich würde da sofort und auf der Stelle aufschneiden, auskleiden, wegmachen, ach, ich bin ja gar kein Gefäßchirurg. Mistkram.

RettA

hobbes
17.07.2003, 21:12
Eine Koronarstenose wird nicht dadurch behoben, dass die Verengung chirurgisch entfernt wird. Handelt es sich um eine lokalisierte Stenose kommt die PTCA mit Stenteinlage (kardiologsich-interventionell) zur Anwendung, bei längeren und multiplen Stenosen werden Bypasse angelegt und zwar entweder mit der A. thoracica interna (chirurgisch A. mammaria) oder mit Veneninterponaten (meist V. saphena magna oder parva).

Eine gefässchirurgische Thrombendarterektomie kommt z.B. bei einer Carotisstenose zur Anwendung. Aber auch dort gibt es angiologisch-interventionelle Möglichkeiten mittels speziellen Kathetern (Fogarty), d.h. Eingriff mit intravasalem Zugang über die Leisten.

Die symptotmatische Stenose mit Ischämieschmerz sollte auch meiner Meinung nach relativ dringlich einer Behandlung (und zwar Bypass oder PTCA) zugeführt weden. Einerseits wegen der subjektiven Symptomatik, aber auch wegen der Gefahr des drohenden vollständigen Verschlusses und damit des Myokardinfarktes.

Froschkönig
17.07.2003, 22:12
Original geschrieben von hobbes
Eine Koronarstenose wird nicht dadurch behoben, dass die Verengung chirurgisch entfernt wird. Handelt es sich um eine lokalisierte Stenose kommt die PTCA mit Stenteinlage (kardiologsich-interventionell) zur Anwendung, bei längeren und multiplen Stenosen werden Bypasse angelegt und zwar entweder mit der A. thoracica interna (chirurgisch A. mammaria) oder mit Veneninterponaten (meist V. saphena magna oder parva).

Fieserweise muß man ja sagen :

Die eingesetzte Methode hängt auch noch davon ab, wem der Patient zuerst in die Hände gerät

:-meinung

FataMorgana
17.07.2003, 23:01
Der Unterschied zwischen einer Koronar- und einer ACI-Stenose ist aber, dass die Carotis von der Gegenseite und dem Vertebralis-Basilaris-System her meist sehr gut kollateralisiert werden kann, ganz im Gegensatz zu den Koronarien. Stichwort Circulus Willisi. Deshalb wird eine ACI-Stenose meist erst bei höherem Grad symptomatisch als eine Koronarstenose.

hobbes
17.07.2003, 23:39
Original geschrieben von FataMorgana
Der Unterschied zwischen einer Koronar- und einer ACI-Stenose ist aber, dass die Carotis von der Gegenseite und dem Vertebralis-Basilaris-System her meist sehr gut kollateralisiert werden kann, ganz im Gegensatz zu den Koronarien. Stichwort Circulus Willisi. Deshalb wird eine ACI-Stenose meist erst bei höherem Grad symptomatisch als eine Koronarstenose.

Da bin ich mir nunmal so sicher nicht! Also was ich gehört habe: Der Circulus Willisii bringt doch oft keine suffiziente Kollateralisation, man vergleiche nur mal das Kaliber der (stenosierten) A. carotis interna und der Aa. communicantes posteriores et anteriores des Ciruculus Willisii. Allenfalls besteht hier eine teilweise Kollateralisation, falls die Stenose sich sehr langsam entwickelt hat. Und bei Kindern ist die Kollateralisation noch suffizient.

Sebastian1
17.07.2003, 23:42
...wobei dies natürlich langsam eintretende Stenosierung (Arteriosklerose..) betrifft. Ein akuter einseitiger Verschluss bzw. die Verengung um 90% kann nicht kompensiert werden.
Wobei ich so eine Frage (als chirurgisch unwissender Vorkliniker) schon ziemlich besch..... finde. Ich denke, es sind sicher auch schon, wie hier im Thread erwähnt, ACI-Stenosen symptomatisch geworden und operiert worden, die "nur" 70% betragen....und andere mit 80% noch unbehandelt geblieben. Ich frage mich, ob es da die Lösung zu der Aufgabe wie gefordert geben kann....

Gruß,
Sebastian

hobbes
17.07.2003, 23:54
es wurde ja die Frage gestellt, ab wann eine ASYMPTOMATISCHE Stenose operiert werden soll. Und dies macht doch wieder Sinn. Ab welchem Stenosegrad ist das Risiko einer raschen Verschlechterung, eines Myokardinfarkt so hoch, dass operiert werden muss, bevor eine Symptomatik auftritt.

Es ist überdies hinaus klar, dass bei einer symptomatischen Stenose die patientenseitigen Beschwerden das therapeutische Vorgehen bestimmt!

Sebastian1
18.07.2003, 07:58
Ups, das "asymptomatisch" hab ich doch glatt übersehen. Aber seit wann macht eine ACI-Stenose einen Myokardinfarkt ;-)

Gruß,
Sebastian

Rico
18.07.2003, 08:21
Naja, wer in der Caritis Plaques hat, die 80-90% Stenose machen, der wird in den Coronarien nicht die jungfräulichen Arterien einer 15-jährigen haben.
Die Intima-Media-Dicke in der carotis ist ein sehr sensibler prädiktiver Faktor für KHK.

FataMorgana
18.07.2003, 08:26
Original geschrieben von hobbes


Der Circulus Willisii bringt doch oft keine suffiziente Kollateralisation, man vergleiche nur mal das Kaliber der (stenosierten) A. carotis interna und der Aa. communicantes posteriores et anteriores des Ciruculus Willisii. Allenfalls besteht hier eine teilweise Kollateralisation, falls die Stenose sich sehr langsam entwickelt hat.

Dann mach in der Klinik einfach mal die Augen auf und schau, wie viele Leute mit einer asymptomatischen 90%igen ACI-Stenose rumlaufen und wie viele mit einer asymptomatischen 90%igen RIVA-Stenose.

Du hast Recht, dass der Circulus Willisi nicht immer lehrbuchartig ausgebildet ist und die Kollateralisierung auch nicht immer suffizient ist. Im Vergleich zu den Koronarien ist diese aber mehr als gut, dort sind viele Arterien nämlich funktionelle Endäste. Und das war ja eigentlich alles, was ich sagen wollte.

hobbes
18.07.2003, 13:50
Da sind wir uns einig - über die anatomischen Gegenheiten.
Wäre noch zu streiten, wie den Symptomatik der ACI-Stenose ist, bzw. deren graduelle Abstufung und wie diese quantifiziert werden kann. Natürlich ist diese nicht so eindeutig wie beim Herzen. Dies muss aber nicht nur an der Kollateralisation liegen.

@seb: der Myokardinfarkt bezog sich selbstverständlich auf die Koronarien.

FataMorgana
18.07.2003, 14:45
Original geschrieben von hobbes
Wäre noch zu streiten, wie den Symptomatik der ACI-Stenose ist, bzw. deren graduelle Abstufung und wie diese quantifiziert werden kann.

Im allgemeinen geht es da um TIA, PRIND und Stroke - entsprechend AP und Myokardinfarkt. Der Vergleich hinkt etwas, ist aber vom Prinzip her zutreffend. Wesentlicher Unterschied ist, dass bei der symptomatischen ACI-Stenose fast immer eine Embolie mit im Spiel ist - bei den Koronarien gibt es das auch, ist aber nicht so typisch.


Dies muss aber nicht nur an der Kollateralisation liegen.

Wird es wahrscheinlich auch nicht nur. Aber ist dies nicht eine plausible Erklärung? Die Ischämietoleranz würde ich an Deiner Stelle jetzt nicht heranziehen, dann müsste nämlich eine ACI-Stenose viel früher symptomatisch werden als eine Koronarstenose.

hobbes
18.07.2003, 17:35
Sicher hast du da recht. Allerdings wird ja die Carotisstenose erst bei der Embolisation symptomatisch (was du ja auch sagst). Wer nun eine 90% Stenose hat ist vielleicht asymptomatisch, läuft jedoch ein stark erhöhtes Risiko beim kleinsten Embolus die Carotis ganz zu verschliessen, was entsprechend mit gravierenden Folgen verbunden ist. Wenn durch eine Thrombendarteriektomie das stroke-Risiko wesentlich reduziert werden kann, soll dies gemacht werden (in Abhängigkeit zum Allegemeinzustand).

Beim Herzen ist die Durchblutung leistungsabhängig (im Gegensatz zum Gehirn), daher tritt Anginga pectoris als Warnsignal auf!