bekannte absolute Arrhythmie

[Eilika]

Amiodaron erstmal 300mg als Infusion über etwa eine halbe Stunde, danach weiter als Dauerinfusion mit ich glaube 900mg. Zu Deinen anderen Fragen fällt mir aber gerade auch nix ein...

Eher nicht indiziert wären Adenosin oder Betablocker, aber wolltest Du darauf raus?

[Brutus]

Ich würde primär auch erst mal nix machen. Stabile Patientin, einladen, und ab zum Kardiologen. Der kann sich dann mit der Feineinstellung kümmern. SD-Werte sind aber nicht wegen einer ggf. anstehenden Amiodarontherapie gemacht?
Zum Amiodaron: ich kenn es nur als 300mg iv. im Rahmer des Kammerflimmerns. Ich würde langsam titrierend eben genannte 300mg geben. Tageshöchstdosis waren m.E. 1200mg? Meine irgendwas in der Richtung mal auf der ITS gehabt. Übrigens Amiodarondauertherapie und SD-Überfunktion ist doof...
Betablocker würde ich nicht geben. Aber präklinisch eben auch kein Amiodaron. Solange stabil, gar nix machen. Wenn instabil werdend, entweder Amiodaron, und zur Not ggf. Kardioversion / Defibrillation in Kurznarkose.

[Sebastian1]

Zu Dosierung: 300 mg (also 2 Amp.) langsam i.v.; gibt Kollegen, die es auch als Kurzinfusion oder als Perfusor in Glucose 5% verdünnt geben. Zu beachten wären vor allem Schilddrüsenerkrankungen und Jodallergie. (Und natürlich mache ich mich bei den Augenärzten beliebt, wenn ich nach der einmaligen Gabe im Rahmen der Reanimation mal direkt ein ophtalmologisches Konsil anfordere :-)))

Naheliegendes Medikament? Mmmh, Ajmalin kann man noch geben, kurzwirksame Betablocker kann man probieren (Brevibloc), aber ist halt die Frage, ob man das Risiko eingehen will. Ich finde, wie ihr ja offenbar auch, dass eine entsprechend ausgerüstete Klinik da breitere Schultern hat und für die Patientin so lange die bessere Alternative ist, wie sie nicht akut dekompensiert.
ODer willst du auf die Gefahr einer VF hinaus bei der Anwendung von Adenosin und antidrom leitungsfähiger akzessorischer Bahn? (Glaub ich nicht, das wäre ja eher bei regelmässigen Schmalkomplextachykardien indiziert. Und hat ne HA-Praxis sowas überhaupt da? Eher nicht, schätze ich ;)

Valsalva-Maneuver oder einseitige MAssage des Carotissinus gingen noch als konservative Maßnahmen, um die aktuelle Episode ggfs zu terminieren.

(Oder präkordialer Faustschlag bei wacher Patientin :-)))

[WackenDoc]

Auf den Betablocker wollte ich hinaus- ist ja ganz gerne mal nen Reflex, den bei Tachykardie zu geben. Nur in diesem Fall eben nicht indiziert.

Amiodaron kann man mit 300mg über als Kurzinfusion geben (oder halt pur im Rahmen der Reanimation) und dann weitere 600 über 1 Stunde.
Verdünnen soll man es übrigens mit Glucose 5%.
Wie gesagt- in diesem Fall haben wir es nicht getan.

Was wir hatten, war ein Vagusmanöver und siehe da:
Ich hab den Ausdruck leider nicht optimal hinbekommen. Was man auf dem Bildschirm sah: Immer wieder diese schmalen QRS-Komplexe, teilweise als Couplets. Und ein paar ganz merkwürdige Schläge: In einigen Ableitungen (vor allem in den Brustwandableitungen) sahen die genauso aus wie die in dem 1. EKG, in den anderen Ableitungen aber morphologisch anders als die anderen Schläge.

Edit: In unserer Praxis würde ich eher Amiodaron als Adenosin geben. Oder halt auf den Notarzt oder zumindest RD warten.

[WackenDoc]

Und kurz darauf dieses Bild:

So- der Notarzt ist jetzt da- bzw. ihr dürft jetzt als Notarzt weiterspielen.
Als Auswahl gibt es ein größeres Haus in 7km Entfernung. Intensivstation vorhanden. Der behandelnde Kardiologe mit Kathethermöglichkeit hat die Praxis gleich nebenan.
Oder das Klinikum in der nächsten Stadt 35km und ca. 30min Fahrt mit spezialisierter kardiologischer Abteilung und 24-h-Katheter.

[dreamchaser]

Bei dem, was ich da am EKG erkennen kann, gibt es ja 2 Möglichkeiten:
1. die Patientin hat einen frequenzabhängigen Schenkelblock und es handelt sich um eine supraventrikuläre Tachykardie - dagegen spricht, dass die Tachykardie regelmäßig ist (ok, Vorhofflattern käme noch in Betracht), P-Wellen sind dissoziiert vom QRS-Komplex zu finden.
2. die Patientin hat eine VT - hierfür spräche der komplette Vektorenwechsel und der capture beat unter Valsalva - dagegen spricht, dass es durch Valsalva zu durchbrechen war.

Nach stattgehabter Ablation (je nachdem, was da genau abladiert wurde) wäre wieder der Schenkelblock wahrscheinlicher, aber bis zum Beweis des Gegenteils würde ich von den vital bedrohlicheren, nämlich der VT, ausgehen.

Das heisst:
Die aktuell stabile Patientin mit den EKG-Ausdrucken an den Notarzt und RTW übergeben und ab damit in die Kardiologie - ggf. dort mal anrufen und voranmelden mit V.a. anhaltende VT DD frequenzabhängiger LSB.

[WackenDoc]

Nach dem Valsalvamanöver hat es übrigens etwas gedauert, bis sich der Rhythmus geändert hatte.
Jedenfalls scheint der Grundrthythmus im 3. EKG rhythmisch zu sein mit reichlich (im Ausdruck leider nur der eine) verspätet einfallenen Schlägen.
Der Eindruck auf dem laufenden Monitor war eher der, dass sie in ihre normale TAA konvertiert ist. :-nix
P-Wellen fand ich da auch schwer zu finden. Teilweise schien es mir, als ob da welche wären, aber sah dann eher wie ein Teil der deformierten T-Welle aus.

Danach ging es ihr auch noch besser- Frequenz schwankend um 140. Bis Transport auch kein Auftreten der Veränderungen im 1. Bild.

Ich weiss nicht, was der Notarzt noch unterwegs gemacht hat- die Kardioversion stand wegen des nichtmessbaren Blutdrucks im Raum. Zumindest ist sie heil im Krankenhaus angekommen.

Eine weitere wichtige Message des Falls war übrigens, dass man zu Messwerten immer den Patienten im Blick haben sollte.

Hat eigentlich jemand ne Erklärung, wie ein Schlag in ein paar Ableitungen so wie der Rest aussehen kann und in den anderen ganz anders?

[Sebastian1]

Ich weiss nicht, was der Notarzt noch unterwegs gemacht hat- die Kardioversion stand wegen des nichtmessbaren Blutdrucks im Raum. Zumindest ist sie heil im Krankenhaus angekommen.

Eine weitere wichtige Message des Falls war übrigens, dass man zu Messwerten immer den Patienten im Blick haben sollte.
Nichtmessbarer Blutdruck und beschwerdefreie, sprechende Patientin lassen mich an schlechte RR-Messung denken ;)
Dazu passt dein zweiter Satz ja perfekt. Und wenn ich da so manche Leute einen RR messen sehe, wenn nicht grade die oszillometrische Messung zur Verfpgung steht, dann kann ich auch gleich mit verbundenen Augen auf ein Dartbrett werfen :-D

Wer atmet, läuft und spricht hat einen Blutdruck, der im Hirn ankommt. Reicht für den Transport ;)

[WackenDoc]

Ähm- der zweite RR-Messversuch stammte von mir. Kein Geräusch, kein Ausschlag der Nadel.
Keine Ahnung- aber da ich auch Pulsoxys kenne und der sofort nen gutes Signal hatte, war mir auch klar, dass das passen sollte.
Auch ein Patient, der von sich aus sitzt, dabei keinen Schwindel angibt und problemlos kommunizieren kann, kann keinen nicht-messbaren Blutdruck haben.

Aber sacht mal- können nicht auch so AV-Knoten-Reentry-Tachykardien mit aberranten Schenkelblöcken mit nem Vagusmanöver durchbrochen werden?

[Sebastian1]

AVNRT mit Schenkelblock war auch noch so eine Idee von mir, aber irgendwie hatte ich die qua Bauchgefühl nach hinten verdrängt, ohne dass ich das jetzt logisch begründen könnte....mit Vagus sollte sowas theoreitisch durchbrechbar sein. In der Praxis habe ich bisher allerdings selten ein Aha-Erlebnis mit den propagierten Manövern gehabt, aber viellciht habe ich sie auch falsch angewendet.

Zu der RR-Messung:Nicht persönlich nehmen, aber du weisst, was ich meine: irgendjemand pumpt die Manschette auf, lässt die Luft dann innerhalb von 2 Sekunden ab und sagt dir dann ein "132 zu 67.....palpatorisch" - und während du dich noch wunderst, wie er die Diastole palpiert hat, weisst du, dass da irgendwie was nicht stimmen kann :-D Ich persönlich habe die maschinellen Messungen inzwischen wirklich zu schätzen gelernt, vor allem im Retungsdienst: die finden regelmässig statt und sind auch während der Fahrt und bei Zustand nach Praktikant einigermassen aussagekräftig ;-)

[WackenDoc]

Oh ja- die Mess"methoden" kenn ich. Ich denke auch mal, dass die im RTW schon nen Druck gefunden haben werden.
Die automatischen machen dafür mal ganz gerne Probleme, wenn die Fahrt was holprig ist.

Hm- selbst wenn das 1. ne AVNRT war, in irgendwas konvertiert ist und das letzte trotzdem tachykard mit den fehlenden Schlägen ist? Muss mir morgen mal das Original nochmal anschauen, ob da auch verfrühte Schläge drin waren.

Schade, dass mein alter OA schon in Rente ist- der hätte da sicher seinen Spass mit gehabt. Der musst auch immer herhalten, wenn ich was Komisches in nem LZ-EKG gefunden hatte.

[denkstdu]

Ich muss jetzt nochmal ganz doof nachfragen. Das erste EKG wenn man es nur so sieht kann aber schon ein Linksschenkelblock sein oder?

[WackenDoc]

Ja. Und genau das macht es so schwierig in der Interpretation:Wir wissen nicht so ganz genau wo es her kommt, weil auch nicht sicher P-Wellen sichtbar sind.

[Miss]

Interessanter Fall! bzw. kleine EKG-Lehrstunde :-)

[WackenDoc]

Ich hab nochmal im Original geschaut: Der Rhythmus im 3.Ekg ist tatsächlich regelmäßig mit mehrfachen Was-auch-immer- Blöcken(SA oder AV III°).

[dreamchaser]

Bei einer AVNRT würde man ja eine P-Welle direkt hinter dem QRS-Komplex erwarten, die habe ich da eben nicht so regelmäßig sehen können. Aber es gibt ja nix, was es nicht gibt.
Die Auflösung würde mich natürlich sehr interessieren!!

[WackenDoc]

Ich sag euch auf jeden Fall Bescheid.
Vielleicht kennt ja jemand von euch nen versierten Rhythmologen,der Licht in´s Dunkel bringen kann.
Evtl hat ja auch einer der Studenten nen guten Draht zu seinem Kardiologieprof.

Hat noch jemand ne Idee, wie Schläge in ein paar Ableitungen so aussehn wie die anderen und in den anderen Ableitungen anders? Also in V1-3 sahen die genauso aus wie alle anderen und in den anderen Ableitungen anders als die anderen.
Ich schau mal, ob ich da nach dem WE nen Ausdruck von bekomme. Notfalls halt über die Handykamera.

[dreamchaser]

Zeig dann mal ein Bild davon, dann kann ich mir das eher vorstellen und kann evtl. antworten.

[WackenDoc]

Ich mach Montag mal nen Foto von dem Ding.

[WackenDoc]

Wie versprochen, noch der Ausdruck von dem mysteriösen Schlag:

Pat. ist übrigens wieder aus dem Krankenhaus entlassen worden: War angeblich nen Vorhofflattern mit 2:1 Überleitung und ner Frequenz von 110- keine Ahnung, welches EKG die ausgewertet haben- evtl. das vom Notarzt.
Jedenfalls haben die kardiovertiert und Patientin soll im Verlauf noch nen 2. Ablationsversuch bekommen.