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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Endosonographie und submuköse Läsionen?



DrNolte
03.08.2012, 15:43
Während des Blockpraktikums in der Inneren Medizin schaute ich bei der Gastroskopie eines relativ jungen Patienten zu, der aufgrund von Refluxbeschwerden endoskopiert wurde. In der ansonsten unauffälligen Untersuchung zeigte sich im Antrum pyloricum eine submuköse erhabene Struktur mit zentraler Depression, die von intakter Schleimhaut umgeben war. Der Chefarzt erklärte mir, dass es sich dabei um das typische Bild einer Pankreasheterotopie handeln würde und ich mir das Bild für später einprägen solle. Weiterhin erklärte er mir, dass man bei einem solchem Befund keine weitere Diagnostik machen müsste, da differentialdiagnostisch eigentlich nur noch (unwahrscheinlich) ein Myom infrage kommen würde, was aber keine therapeutische Konsequenz hätte. Diese Aussage verwirrt mich im Nachhinein, da ich beim Lernen für die Klausur gelesen habe, man müsse jede submuköse Läsion endosonographisch kontrollieren.

Kann man, wenn eine submuköse Läsion eine typische Form und Lage in der Endoskopie präsentiert, auf eine weitere Abklärung mittels Endosonographie verzichten? In welchen Fällen macht man dann eine Endosonographie?

Macht die im Rahmen einer Gastroskopie durchgeführte Probenentnahme mittels Biopsiezange auch Aussagen über die Entität submucöser Läsionen oder erfasst man damit nur die Tunica Mucosa?

Wäre euch super dankbar für eure Antworten.

LG

dantheg
05.08.2012, 17:52
Du musst dir generell im Klaren sein welche diagnostische Tests du zur Verfügung hast und welche Indikationen und Einschränkungen diese Tests haben. Man kann nicht allgemein behaupten, jede Läsion benötige eine endosonographische Kontrolle. Wenn man eine verdächtigte Läsion sieht, sollte man erst mal herausfinden um was es sich handelt - meistens mittels Biopsie. Die Endosonographie ist gut geeignet um Eindringtiefe einer Läsion und ggf umliegende Lymphknoten zu finden - also gut geeignet wenn man Staging machen will, meistens bei einer schon diagnostizierten malignen Läsion oder wenn etwas sehr stark nach Krebs aussieht. Auch kann man mittels Endosonographie gezielt umliegende Strukturen biopsieren. Was dir allerdings die Endosonographie nicht mitteilen kann ist um was es sich bei einer Läsion handelt... Auch wüsste ich nicht was eine endosonographische Kontrolle bringen würde - angenommen du siehst eine verdächtige Läsion ... ein halbes Jahr später machst du eine Endosono zur Kontrolle und siehst dass nun diese Läsion in die Muskularis einwächst und ein Paar verdächtige Lymphknoten zu sehen sind - du merkst, das ist Blödsinn.

DrNolte
05.08.2012, 18:48
@dantheg
Vielen Dank für deine Antwort, die ein bisher bei mir bestehendes Missverständnis aufklärt. Bis jetzt hatte ich es immer so verstanden, dass die Endosonographie die Möglichkeit bietet anhand von Echogenität oder Eindringtiefe der Läsion eine weitere Unterscheidung in verdächtige und unverdächtige Läsionen vorzunehmen.

Ist denn bei einer endoskopisch submukös erscheinenden Läsion eine Probeentnahme mittels Zange aussagekräftig? Wann macht man dann eine endosonographisch gesteuerte Feinnadelaspiration?

dreamchaser
05.08.2012, 20:02
Feinnadelaspiration kannst du bei zystischen Strukturen machen um eine zytologische Auswertung zu bekommen, aber nicht bei festen Strukturen (logisch, da man ja nur Flüssiges aspirieren kann). Ansonsten macht man Biopsien zur histologischen Sicherung.
Endosono geht übrigens auch zur Sonographie umliegender Strukturen wie z.B. Pankreasraumforderungen, die u.U. nicht durch die Bauchdecke zu erreichen sind. Und ggf. kann man so bei Zysten eine gastrozystische Drainage anlegen.

DrNolte
05.08.2012, 20:50
@Dreamchaser
Achso, alles klar. Das macht Sinn mit der FNA. Erneut etwas, was ich bisher falsch verstanden hatte. Biopsiert man dann submukös gelegene Läsionen unter endosonographischer Kontrolle oder macht man das einfach unter Sicht über das Gastroskop?

dantheg
06.08.2012, 02:47
Läsionen die man in der Gastroskopie sieht kann man einfach so biopsieren, die Histo sollte schon hierüber eine Aussage treffen können. Du musst wissen, die meisten Pathologien in der Gastro sind oberflächlich und gehen dann in die Tiefe insofern braucht man die tiefen Schichten meist nicht um eine Diagnose zu stellen.

alex1
06.08.2012, 09:18
Die S3-Leitlinie des Magenkarzinoms ( http://www.krebsgesellschaft.de/download/s3_magenkarzinom_2011_langversion.pdf )sagt:

"Es sollen Biopsien aus allen suspekten Läsionen genommen werden, um eine sichere Diagnostik von malignen Veränderungen im Ösophagus und im Magen zu gewährleisten."

und

"In Fällen, in denen, trotz hochgradigem klinischem und endoskopischem Verdacht auf ein Adenokarzinom des Magens bzw. ein AEG, ausgiebige Biopsien die Sicherung der Diagnose nicht erlauben, kann der EUS zur primären Diagnosesicherung beitragen."

DrNolte
06.08.2012, 20:42
Vielen Dank für eure Antworten, die viele Unklarheiten klären, die ich bisher zur Diagnostik von Magenpathologien hatte. Noch eine Frage zu dem Fall, den ich während meines Blockpraktikums beobachten konnte. Hier hatte der endoskopierende Arzt eine Pankreasheterotopie (DD Leiomyom) gesehen. Laut Pathologiebuch kommt ektopes Pankreasgewebe bei etwa 2%-12% der Bevölkerung vor.

Handelt es sich dabei in der Praxis um einen häufigen Nebenbefund? Wie unterscheidet man eine Pankreasheterotopie von Pathologien wie MALT-Lymphom oder GIST?

Zoidberg
07.08.2012, 01:28
Feinnadelaspiration kannst du bei zystischen Strukturen machen um eine zytologische Auswertung zu bekommen, aber nicht bei festen Strukturen (logisch, da man ja nur Flüssiges aspirieren kann). Ansonsten macht man Biopsien zur histologischen Sicherung.


Stimmt nicht, FNAs kann man auch von soliden Strukturen machen, wie z.B. endosonographisch, also nadel rein, aspirieren, dann Aspirat ausstreichen, ähnlich wie bei der FNA von Schilddrüsenknoten

dreamchaser
07.08.2012, 17:47
Stimmt nicht, FNAs kann man auch von soliden Strukturen machen, wie z.B. endosonographisch, also nadel rein, aspirieren, dann Aspirat ausstreichen, ähnlich wie bei der FNA von Schilddrüsenknoten

Ok, sorry, wieder was gelernt. Ich bleibe doch lieber bei meinen Zacken ;-)
Hatte irgendwie so eine myomähnliche Struktur im Kopf, als ich schrieb, das ginge nicht - aber auch der Zackenzähler lernt gerne dazu.

THawk
07.08.2012, 19:10
Vielen Dank für eure Antworten, die viele Unklarheiten klären, die ich bisher zur Diagnostik von Magenpathologien hatte. Noch eine Frage zu dem Fall, den ich während meines Blockpraktikums beobachten konnte. Hier hatte der endoskopierende Arzt eine Pankreasheterotopie (DD Leiomyom) gesehen. Laut Pathologiebuch kommt ektopes Pankreasgewebe bei etwa 2%-12% der Bevölkerung vor.

Handelt es sich dabei in der Praxis um einen häufigen Nebenbefund? Wie unterscheidet man eine Pankreasheterotopie von Pathologien wie MALT-Lymphom oder GIST?

Ich bin jetzt wirklich nicht der große Gastroenterologe, aber unsere (aber Päd!) haben das was sie als ektopes Pankreasgewebe angesehen haben auch immer bioptiert und histologisch anschauen lassen. Anders wirst du es nicht sicher differenzieren können, denke ich.

DrNolte
07.08.2012, 20:43
@THawk
Macht man das dann bei den Kindern im Rahmen der normalen Gastroskopie oder mittels EUS-FNA? Das ist jetzt eigentlich nach den bisherigen Antworten noch mein restliches Verständnisproblem, wann man zu diagnostischen Zwecken eine EUS-FNA braucht und wann die Zangenbiopsie reicht. EUS-FNA ist ja vermutlich deutlich aufwändiger was Untersuchungsdauer und Aufwand angeht.

dantheg
08.08.2012, 01:21
Stell dir vor du hast eine verdächtige Läsion auf der Haut die du gut siehst - von dieser Läsion musst du nicht Ultraschall-gesteuert biopsieren denn du siehst ja was du machst! Anders ist es nicht in der Endoskopie - wenn du die Läsion siehst biopsierst du einfach, da macht es keinen Sinn eine Endosonographie zu diagnostischen Zwecken zu machen denn welche Aussagekraft hätte sie denn? Jetzt wenn du nicht direkt sehen kannst was du machst, etwa bei einer Pankreasraumforderung, dann nimmst du die Endosonographie her denn du willst ja von der Raumforderung die Aspiration machen, nicht etwa von der Niere oder der Leber oder von dem was sonst da rumliegt.

DrNolte
08.08.2012, 21:31
@dantheg
In der Magenwand gelegene Läsionen, die aber von intakter Schleimhaut überzogen sind, also quasi subepithelial liegen, könnte man dann also auch ohne EUS-Kontrolle biopsieren? Da sieht man ja eigentlich auch, wo man mit der Biopsiezange hin muss. Hoffe das ich es jetzt kapiert habe. :-???