Anästhesie - Anfängerfragen

[synkopie]

Hallo allerseits,

ich hätte einige komplett Anfänger Fragen, weil ich seit einiger Zeit der erste "Frischling" im team bin und somit solche Dinge von den Kollegen nicht wirklich erinnerlich sind ;)

Wann standet ihr zum ersten Mal allein im Saal? Wann hattet ihr zum ersten Mal einen Saal allein unter eurer Führung (ohne OA der hinten auf und abhüpft und Tipps gibt).
Wann hattet ihr zum ersten Mal Dienst?
Wie lange braucht man durchschnittlich um mit Plexi/Blockaden/peripheren Kathetern klar zu kommen?
Welche Art von Fortbildungen sind empfehlenswert?
Und obwohl ich schon viel herumgegoogelt habe: Habt ihr Tipps betreffs E.Learning?

Ich hätte einfach gern eine Orientierungszeit wie schnell Standards sitzen sollten und wann ich mit mehr Verantwortung überhäuft werden könnte, um mein eigenes Fortkommen einzuschätzen.

Vielen Dank für Antworten!

[mec59]

Hey,

ich bin mittlerweile seit 8 Monaten in der Anästhesie in einem knapp 600 Betten-Haus mit Trauma-Zentrum und Gyn-Zentrum. Ich habe das erste mal den Saal allein nach 3 Wochen, den ersten langen Dienst nach 1 1/2 Monaten und meinen ersten Hausdienst nach 5 1/2 Monaten gemacht. Lumbale PDK, axilläre Plexen, ISK, Art, ZVL mach ich mittlerweile so ziemlich alleine, hat aber teils mehr oder weniger lange gedauert. Das PJ habe ich allerdings auch schon in dem Haus gemacht. Am Anfang war es relativ überwältigend/überfordernd, mittlerweile geht es. Ich frage aber immer noch viel nach, mein ltd OA will uns sehr schnell zu Selbstständigkeit erziehen...
So sah es bei mir aus, LG

[synkopie]

Vielen lieben Dank! Das gibt mir wenigstens eine kleine Orientierung!

[altervogel]

Hi synkopie,

ich bin seit sechs Wochen am Start (auch PJ in der Abteilung gemacht), und mir wurde versichert dass ich erst nach ca. 8 Wochen allein im Saal eingeteilt wäre. Bisher stimmts auch, ich steh immer "gedoppelt" mit Fach-/Ober- oder auch mal Chefarzt auf dem Plan, was aber nicht heißt, dass die nicht zwischendrin mal rausgehen und mich allein lassen. Es kommt aber auch schon vor, dass einer zu mir sagt "so, ich bin dann mal draußen, wenn was ist holst du den Supervisor", und weg isser, und ich hab dann halt nur nur zum Ein- und Ausleiten jemanden dabei und mach den Rest allein :-oopss. Hängt natürlich auch von der Pflege ab, die bei mir im Saal ist. Die sind teilweise so fit, dass ich mir völlig überflüssig vorkomme (nachzulesen in meinem post "kleine Sinnkrise"), aber so halt auch von den FÄ/OÄ alleingelassen werden kann. Und es gibt tagsüber immer einen Supervisor im OP-Bereich, der quasi sofort im Saal ist, sollte was sein.
Bei uns läuft das bißchen anders als bei mec59: nach ca. 6 Monaten (+/- 2) sind bei uns Spät- und Wochenenddienste vorgesehen, und erst nach ca. einem Jahr Nächte. Wir haben auch eine rel. große Gyn mit Geburtshilfe, und Spinale, PDK's etc. müssen sitzen bis man da komplett alleingelassen wird.
Ax. Plexus hab ich bisher nur einen gemacht, Spinale eine und eine halbe (CA mußte nachhelfen :-blush), PDK noch keinen.
Kann mich über Unterforderung nicht beklagen und bin momentan froh, dass ich so "betüddelt" werde. Ich hab Spaß und lern jeden Tag was Neues :-dance
Grüße!

[sterndeneb85]

Hi..
Hab am 01.06. sprich vor circa 2,5 Monaten angefangen und habe seit 2 Monaten allein einen Saal - nur für "schwierige" Dinge wie Patienten in Bauchlage bringen, bei Kindern o.ä. hab ich direkte Supervision. Ansonsten habe ich meist einen OA/OÄ als offiziellen Ansprechpartner auf dem Papier... fühl mich ziemlich oft mehr oder weniger allein gelassen...
Plexus/Blockaden/Katheter/SPA mach ich seit dem Beginn erst unter konkreter Anleitung und mittlerweile völlig eigenständig - natürlich mit Sono (exkl SPA).. ist denk ich, mit Stimulator auch viel schwerer!? Und macht mir auch viel mehr Spaß als all der andere Kram ;)

Dienste stehen bei mir glücklicherweise erst in 3 Monaten an :D Mal schauen wies wird.. dann sind aber auch Intensivdienste und keine im Saal... davor hab ich ordentlich Bammel, auch wenn ich da bald (in 2 Wochen) eingearbeitet werde... huiii
Irgendwie scheint mir die Intensivmedizin viel mehr nach Dschungel und Unübersichtlichkeit als das reine "Schlafen-legen" :-/

[mainzer]

Irgendwie scheint mir die Intensivmedizin viel mehr nach Dschungel und Unübersichtlichkeit als das reine "Schlafen-legen" :-/

wie sagt mein oa..."propofol spritzen könnten auch affen....das unterscheiden den anästhesisten vom anästhesiologen..."
versteh dich aber vollkommen...werde mit der ibst auch nicht so wirklich war... :-(

[andréw]

Bin seit über nem Jahr hier im Hause, habe davor schon 1,5ys in einem anderen Hause gearbeitet (mit Diensten). Hier mache ich derzeit nur Prämed.- und Z-Dienste, was heisst maximal bis 22 Uhr. Bereitschaftsdienste stehen bei uns erst so ab dem 4. Jahr an, will unser Chef so. Hat natürlich seine Vor- aber auch Nachteile....
LG André

[Pschyrembel81]

ich bin seit zwei monaten in einem kleinen haus. die ersten drei wochen stand immer der chef oder der leitene hinter mir und hat mir auf die hände geschaut. mittlerweile stehen sie nur noch bei langer weile oder schwierigen patienten die gesamte zeit hinter mir, ansonsten nur zum einleiten noch. spa, pdk, ileuseinleitung, DLT etc mache ich noch nicht.

nervig ist nur das ich vier schubladen im kopf haben muss. eine für den chef, eine für den leitenen, eine wie es im buch geschrieben steht und eine wie bei uns die standards sind. so kann aus einer ASA I - narkose echter nerv werden, je nachdem nach welchem anleiter ich arbeiten soll. hinzu kommt eine mir unklare antipathie des leitenen mir gegenüber. da kann der falsche i-punkt auf dem protokoll schon zum anschiss führen. :(
dienste sind nach 6 monaten vorgesehen, also nach drei monatiger its-einarbeitungszeit.

[MissGarfield83]

Hey !

Ich bin gerade dabei Anästhetika/Opiode für Pharma zu lernen und fragte mich ob ihr

1.)Etomidat in der Klinik oder präKlinik einsetzt - und in welchen Indikationen?
2.)Thiopental zur Narkoseinleitung verwendet und wenn ja in welchen Indikationen?
3.) Propofol bei Kindern einsetzt oder ob es da Alternativen wegen der Gefahr des PRIS gibt?
4.) wann ihr Ultiva und wann Sufenta verwendet? Gibts ne spezielle Indikation für Rapifen?
Wie schauts mit der Thoraxrigidität bei den 3 Substanzen aus - gibts da große Unterschiede? Bei welcher Indikation gebt ihr niedrigdosiertes Atropin vor Opioidgabe?

Vielleicht könnt ihr ja Licht in mein Dunkel bringen ;)

[Pschyrembel81]

ich kenne es so aus der praxis:

etomidat wird zur nakoseeinleitung gegeben wenn es sich um kardial vorbelastete patienten handelt. beispielsweise bei khk-patienten oder NYHA III-IV. es macht halt weniger kreislaufdepressiv als propofol.

thiopental kenne ich nur noch zur sectio oder bei patienten bei denen mit propofol schlechte erfahrungen in der einleitung gemacht wurden. (anamnese)

propofol wird bei kindern eingesetzt. ein propofolinfusionssyndrom kenne ich nur bei daueranwendung über viele tage in dosierungen über 4mg/kg/h. so wie es bei its-patienten möglich wäre. alternativen gibt es beispielsweise mit sevofluran oder desfluran.

sufenta nutze ich gerne bei kurzen eingriffen oder wenn ich der meinung bin das mir ultiva den druck zu weit absenkt. das ist aber meiner erfahrung nach ganz oft geschmackssache oder erfahrungssache des jeweiligen anästhesisten. rapifen und ultive neigen dazu die thoraxrigidität zu erhöhen. besonders bei bolusgabe. außerdem führt rapifen gern auch mal bei jungen menschen zu priapismus. verbietet sich also bei phimose etc.

das mit atropin ist so eine sache. viele von der alten schule nutzen eine nebenwirkung des atropin (und zwar den geringeren speichelfluss) als prophylaxe gegen die verschleimung im rachen. manche behaupten das die patienten dannach über halskratzen jammern, andere behaupten das wäre nicht so, im gegenteil sie freuen sich das sie nicht so verschleimt sind. letztlich muss man bedenken das eine nebenwirkung genutzt wird und in wie weit man das mit sich vereinbaren kann. es ist also so eine sache... schliesslich macht es ja hauptsächlich einen frequenzanstieg.
eine gabe zusammen mit pyridostigmin ist jedoch obligat, da pyridostigmin mächtig salivation fördert.

sicherlich werden viele dinge von anderen anästhesisten und in anderen häuser anders gemacht. das liegt zum einen an unterschiedlichen erfahrungen und zum anderen an unterschiedlichen philosophien und ängsten. viele wege führen nach rom. ;)

[MissGarfield83]

Nochmal zu Etomidate : Es ist ja mittlerweile wegen der NNR Suppression recht out wie ich so gelesen habe - gilt das nur für die Präklinik? Wie siehts mit SHTs aus ? Verwende ich es da noch ?

@pschyrembel81 : Danke für deine ausführliche Antwort :)

[Brutus]

Ich finde, dass Etomidate eigentlich out ist. Was kann denn Eto, was Propofol nicht genauso gut kann? Wenn ich ein bißchen vorsichtig bin, dann kann ich auch die alte Omi mit der Herzinsuffizienz mit Propofol einleiten, ohne dass die mir komplett abrauscht. In der Klinik haben wir Eto gar nicht mehr genommen. Leider ist es in vielen Rettungsdienstbereichen immer noch der Standard, so dass ich es dort wohl oder übel nehmen muss.
Ganz allgemein zum Thema "Was für ein Einleitungsmedikament nehme ich denn nun" würde ich sagen: Nimm das, was Du kennst. Hauptsache, die Patienten schlafen tief und fest, wenn Du ihnen den Schlauch in den Hals steckst! :-)

Ach so, zum Thema Eto und macht keine RR-Suppression: Wenn man das Zeuch nur mal vernünftig dosiert, und nicht die Standard-20mg-eine Ampulle-Dosis, worüber sich selbst eine Omi nicht beeindruckt zeigt, dann bringe ich auch mit Eto den Kreislauf in die Knie! Und damit ist die "Überlegenheit" gegenüber dem Propofol futsch!
Vor Hypnotikum vernünftig mit dem Opiat agieren, dann klappt es auch mit wenig Propofol, den Patienten adäquat einzuschläfern...

[MissGarfield83]

@brutus : Also die Vorteile wie geringere Herz-Kreislaufbelastung, Neuroprotektivität, Koronariendilatation werden deiner Meinung nach durch die Gefahr des iatrogenen Addison aufgehoben ? Reicht sozusagen die Standardkombi aus Opiat, Propofol (und Relaxans) für die meisten Indikationen nen Patienten schlafen zu schicken oder was würdest du jemandem empfehlen für präklinik/klinik zu beherrschen ( mal abgesehen von der Kombi Midazolam & Ketanest S ) ?

Mal ne Frage zu Desfluran / Sevofluran - wann nehmt ihr was?

PONV : Gebt ihr da bei jeder Narkose ne Prophylaxe? Also z.B. auch bei ner Schulterrepo o.ä. ? Wie schaut die bei euch aus und warum ? Ich frage weil es ja unterschiedliche Studienlagen gibt und ich schon verschiedenes gesehen habe ... da weiss man nie so richtig was wirklich gut für den Patienten ist .. .

[andréw]

sevo beim copd´ler, gerne auch bei Kindern, ponv-prophylaxe bekommt bei uns nicht jeder, dexa hingegen schon, soll ja ne in vernünftiger dosierung auch ne proanalgetische wirkung haben...
wie schon manche vorredner geschrieben haben, ist eto in adäquater Dosis ein geiles "zeug", ich nehm es auch gerne, wo hingegen propofol an sich auch ein gutes "zeug" ist, auch beim kind. und wie auch schon geschrieben, muss jeder für sic das "richtige" finden...

[Miss]

Bei ITS-Patienten ist Eto auf jeden Fall nicht angebracht für Einleitung o.ä. - ob da für Maßnahmen oder für Eingriffe im OP -wegen der NNR-Suppression halt. Wohingegen ich Eto bei Risikopatienten ganz gern benutze, ich finde den RR-Abfall doch weniger gravierend (vielleicht will man das auch einfach so erleben ;-) jeder hat ja so eine Vorlieben).
Ich persönlich benutze gern mal was Anderes, so daß ich im Zweifelsfall mit allem so einigermaßen umgehen kann.

PONV-Prophylaxe nicht regelhaft, da gibts ja ganz klare Richtlinien, mußte mal goo...en ;-) ich bin eher großzügig bei LSK- und Baucheingriffen.

[Moorhühnchen]

Hat jemand gerade gute Infos für ein Cortisonschema parat?
Hatte neulich einen Patienten zur Narkose, die nicht ganz glatt ging - was ich aber eher auf eine "allergische Nebenwirkung" schieben würde (ausgeprägte Hypotonie + Tachykardie, sprach kaum auf Akrinor an, die sich erst nach Gabe von Tavegil und Ranitic beheben ließ), nach dem Abdecken fiel zudem ein generalisiertes Examthem auf.
Allerdings war ich 2 Tage später zum Schmerzkonsil beim selben Patienten auf Station und hab mir da die Akte nochmal genauer zu Gemüte geführt, wobei mir die Einnahme von Decortin H 20mg auffiel - was auf dem Prämedbogen vor der Narkose nicht extra vermerkt war, so daß ich nicht an eine Substitution gedacht hatte......

Zufall? Hat das eine was mit dem anderen zu tun? Der Patient scheint zudem eine ausgeprägte Wundheilungsstörung zu haben und reagiert mittlerweile auf Nahtmaterial und Pflaster......

[Sebastian1]

Eto ist bei uns innerklinisch zunehmend sparsamer verwendet worden, eben wegen der NNR-Suppression, und im letzten Jahr komplett aus dem Sortiment geflogen. Ich habe mir inzwischen auch sonst die Benutzung komplett abgewöhnt, wenn ich nicht dazu gezwungen bin (=nix anderes auf dem RTW).
Im eigenen Rettungsdienstkreis hatten wir bis letztes Jahr noch Etomidat (neben Trapanal und Esketamin) auf dem Wagen, inszwischen durch Propofol ergänzt. Das Verbleiben von Eto auf dem Wagen ist ein Zugeständnis des ÄLRD an diejenigen, die aus Gewohnheit und aus anderen Fächern kommend nicht mit Propofol arbeiten, einfach aus der Sorge, sonst durch unerfahrene Anwender schwerwiegendere Komplikationen zu provozieren.

@Huhn: Bei einer relevant über der Cushingschwelle liegenden täglichen Dosis (ergo Dauereinnahme) von Kortikoiden gibt es bei uns 100 mg Hydrocortison als Bolus und weitere 100 mg/d über 48h als Perfusor. War das denn mit deiner Frage gemeint? Ansonsten wäre meine Frage, in welcher Indikation dein patient denn auf Decortin eingestellt war.
Andere Frage in diesem Zusammenhang: hat jemand von Euch schon mal wissentlich eine so induzierte NNR-Insuff klinisch manifest erlebt? Wie hat sich das geäussert und wann seid ihr drauf gekommen? Ich habe es bisher zumindest wissentlich nicht erlebt. (Septiker mal ausgenommen).

[Moorhühnchen]

@Huhn: Bei einer relevant über der Cushingschwelle liegenden täglichen Dosis (ergo Dauereinnahme) von Kortikoiden gibt es bei uns 100 mg Hydrocortison als Bolus und weitere 100 mg/d über 48h als Perfusor. War das denn mit deiner Frage gemeint? Ansonsten wäre meine Frage, in welcher Indikation dein patient denn auf Decortin eingestellt war.
Andere Frage in diesem Zusammenhang: hat jemand von Euch schon mal wissentlich eine so induzierte NNR-Insuff klinisch manifest erlebt? Wie hat sich das geäussert und wann seid ihr drauf gekommen? Ich habe es bisher zumindest wissentlich nicht erlebt. (Septiker mal ausgenommen).
Ich mußte selbst erstmal ein bißchen über meine eigene Frage nachdenken und nachlesen... ;-)
Ich glaube mal, eigentlich wollte ich fragen "Was passiert schlimmstenfalls, wenn ich die Substitution vergesse?" Und wenn, wie schnell passiert da was?

Wir haben auch ein solches Hydrocortisonschema (allerdings mit niedrigeren Dosen, ich glaube 25 mg + 100 mg/24h), welches ich in der Regel auch benutze - in diesem Falle habe ich aber gar nicht daran gedacht, weil es nicht explizit auf dem Prämedbogen stand. Indikation bei diesem Patienten war eine Colitis ulcerosa (welche widerrum auf dem Bogen stand - da hätte ich ja auch mal mitdenken können, daß der sicher Cortison einnimmt.... :-wand).

Meine Frage vorhin hatte so ein bißchen die Befürchtung im Hintergrund, ich hätte vielleicht bei dem Patienten durch die fehlende Substitution die Hypotonie etc. erst ausgelöst, aber wenn ich nochmal genauer drüber nachdenke, spricht eigentlich alles für was Allergisches. Es ist schon zu spät, um sich sinnvolle Gedanken darüber zu machen... :-D Von daher schließe ich mich nun mal Deiner Frage an:

Andere Frage in diesem Zusammenhang: hat jemand von Euch schon mal wissentlich eine so induzierte NNR-Insuff klinisch manifest erlebt? Wie hat sich das geäussert und wann seid ihr drauf gekommen? Ich habe es bisher zumindest wissentlich nicht erlebt. (Septiker mal ausgenommen).

[MissGarfield83]

@Huhn : Mir fällt durch die dauernde Steroideinnahme und der damit verbundenen NNR Suppression die Addison Krise bzw. bei der durch das Cortikosteroid behandelten Erkrankung ein Rebound Phänomen ein ... vielleicht ist davon irgendwie ein Mischmasch bei dir eingetreten.

[Dormicum]

Bei uns hängt die Cortisonprophylaxe von der Größe des Eingriffs ab. Bei mittleren sind es 100 mg über 24 h, bei großen geht das ganze über 3 Tage, ich glaube 100-->50-->25...lese es aber jedes Mal nach...

Nochmal zu Eto: klare Indikation bei EKT, da durch Propofol ja die Krampfschwelle erhöht wird...