Auf in den MANV

[lupina81]

Patient 5: Fahrer. Läuft hin und her und fragt immer wo es hin geht. Wird in ELW gebracht und beruhigt. RR 165/90 mmHg, HF 90. Verneint Beschwerden.

[lupina81]

Das waren jetzt zwischen 30 - 60 Sekunden pro Patient. 2. NEF trifft ein. Notarzt möchte wissen, um wen er sich kümmern soll. OrgL fragt nach Bedarf RTH?

[mainzer]

OrgL fragt nach Bedarf RTH?

am ehesten für pat.2 ("kribbeln in den händen; nackensz")...zwecks möglichst schonendem transport...
müsste man sich aber mal genauer anschauen nach dieser ersten groben sichtung und die in sichtungskriterien eingeteilten patienten abarbeiten...

[mainzer]

grad gemerkt, dass wir noch gar nicht eingeteilt hatten...

vorschlag:
pat 1 (alk. fahrer; pkw1): grün; D-problem (dem alk geschuldet)
pat. 2 (beifahrer): rot; D-problem
pat. 3 (hinter beifahrer): gelb; C-problem (hf 130; kann aufregung sein wenn wirklich nur schnittverletzung, kann auch schlimmer sein)
pat. 4 (hinter fahrer): grün; E-problem
pat. 5 (fahrer; pkw2): grün, D-problem

bezüglich transportpriorität fällt mir folgendes ein (wenn man sichtungskat. und ATLS-probleme kombiniert):
pat. 2 (möglicherweise mit rth)
pat. 3
pat. 1/5
pat. 4

ist wie gesagt nur ein resumee des ersten überblickes. kann sich natürlich jederzeit wieder ändern....würde gern mehr zur neurologie des pat. 2 wissen und die "bäuche" der übrigen pat. mir mal ansehn (haben wir n sono??).

[WackenDoc]

Ich würde auch den 2. Notarzt zum Patienten No 2 schicken.
Und mir dann die anderen Patienten nochmal genauer anschauen.

Den RTH würde ich ja vor allem für Pat. 2 brauchen- allerdings würde ich bei dem Druck nicht noch ne Stunde warten wollen, bis der da ist.

Was haben wir denn für Kliniken in der Umgebung?

[epeline]

also ist der patient der weg war wieder aufgetaucht????

[MissGarfield83]

Mal ne kurze Frage : Habt ihr auf den NEFs ein Handsonogerät? Mir gefiele Patient 2 nicht so - wenn vorhanden würde ich ein schnelles FAST machen um innere Blutungen zu finden ... der ist ja schon irgendwie schockig. Ob das jetzt vom WS/Neurotrauma kommt weiss ich nicht , aber der hätte für mich Transportpriorität.

Und irgendwie hab ich so ein ungutes Gefühl was 1 und 5 betrifft ... 1 wegen möglicher Blutung in den OS und 5 weil der mir auf Adrenalin zu sein scheint. Nicht dass der uns plötzlich abrauscht. Nur dass wir sie nicht aus dem Hinterkopf verlieren ...

[Matzexc1]

Du hast ja erwähnt das der Maximalversorger 30min per Auto entfernt ist und ein Grundversorger 10min.
Sonst noch was in der Nähe?
Mich würden die Bäuche der Patienten auch interessieren.

[Evil]

Ich halte es für keine gute Idee, beim Sichten Zeit durch erweiterte Diagnostik zu vergeuden.
Wenn mir der Patient nicht gefällt und ich eine abdominelle Blutung vermute, dann bekommt der Transportpriorität, und dabei bleibt es solange, bis sich der klinische Zustand grundlegend verbessert.
Was soll ein Schall bringen? Siehst Du freie Flüssigkeit, wird der Transport dadurch auch nicht beschleunigt; siehst Du keine, kannst Du eine zweizeitige Organruptur auch nicht ausschließen, dann behält er trotzdem die rote Karte.

[MissGarfield83]

@evil : Es gab in Frankfurt ne Studie die dazu geführt hat dass hier alle NEFs und RTH mit nem portablen Sono ausgestattet wurden - es ging darum schon präklinisch die aufnehmende Klinik auf evtl. anstehende AbdominalOps vorzubereiten bzw. die Reaktionszeit in der aufnehmenden Klinik dann zu verkürzen.

F. Walcher, M. Weinlich, G. Conrad, U. Schweigkofler, R. Breitkreutz, T. Kirschning, I. Marzi Prehospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma. Br J Surg (2006) 93: 238-242

F. Walcher Präklinische Sonographie (Leitartikel). Notfall- und Rettungsmedizin (2003) 6: 476-487

F. Walcher, S. Kortüm, T. Kirschning, N. Weihgold, I. Marzi Optimierung des Traumamanagements durch präklinische Sonographie. Unfallchirurg (2002) 105: 986-994

Es ist ja jetzt ein zweites NEF vor Ort und für die Sichtung ist es vielleicht auch nicht so wichtig - er ist ja hämodynamisch instabil und hat ein WS Trauma und wenn du ihn rot einordnest dann ist das schon richtig so. Es ging mir um die Weiterbehandlung - bzw. da der ersteintreffende NA ja kommissarischer LNA ist, hat derjenige ja das Kommando. Du hast die Patienten gesichtet, aber wie gehts weiter ? Müssen die Sichtungskategorien nicht evaluiert werden ? Patient 2 wird sicher so schnell wie möglich in die Klinik eines Maximalversorgers gehen, vermutlich unter NA Begleitung. Aber wie schauts mit 1/5 aus? Da haben wir ja etwas Zeit und können auch mal 2 Minuten nen Schallkopf draufhalten (lassen). Genauso wie der behandelnde NA von Pat 2 auch mal kurz schallen kann ...

Zumal ein FAST in der Klinik ja eh wiederholt würde - da es ja eine dynamische Untersuchung ist und dann auch was aufgetreten sein könnte. Es geht einfach nur um Verkürzung der Reaktionszeit des Maximalversorgers, zu dem man ja immerhin etwas Anfahrtszeit hat.

[Matzexc1]

Ich halte es für keine gute Idee, beim Sichten Zeit durch erweiterte Diagnostik zu vergeuden.
Wenn mir der Patient nicht gefällt und ich eine abdominelle Blutung vermute, dann bekommt der Transportpriorität, und dabei bleibt es solange, bis sich der klinische Zustand grundlegend verbessert.
Was soll ein Schall bringen? Siehst Du freie Flüssigkeit, wird der Transport dadurch auch nicht beschleunigt; siehst Du keine, kannst Du eine zweizeitige Organruptur auch nicht ausschließen, dann behält er trotzdem die rote Karte.

Du hast völlig recht,aber mein Gedankengang bezieht sich auch darauf:
Ein Grundversorger und ein Maximalversorger. 5 Patienten.
Der Grundversorger sollte in der lage sein eine Abdominalverletzung operativ zu versorgen. Wenn jetzt ein Patient was hat kannst du denen gleich Bescheid geben und es steht ein OP-Team startklar. Im Bedarfsfall holt man ein Zweites. Maximalversorger sind allgemein in der Lage 2 zu schultern.
Patient 2 muss eh zum Maximalversorger,aber 30min Fahrt bei inneren Blutungen würde ich vermeiden wollen.
Das gilt auch für den Rest. Eine Zweizeitige Milzruptur macht mir weniger Kopfzerbrechen.

Hinzu kommt noch das du schon mal planen kannst wer wohin. Wenn du einem kleinen KH zuviel aufbürdest ist das auch riskant.

[Evil]

Du hast die Patienten gesichtet, aber wie gehts weiter ? Müssen die Sichtungskategorien nicht evaluiert werden ? Patient 2 wird sicher so schnell wie möglich in die Klinik eines Maximalversorgers gehen, vermutlich unter NA Begleitung. Aber wie schauts mit 1/5 aus? Da haben wir ja etwas Zeit und können auch mal 2 Minuten nen Schallkopf draufhalten (lassen). Genauso wie der behandelnde NA von Pat 2 auch mal kurz schallen kann ...
Die Sichtungskategorien werden in erster Linie klinisch evaluiert. Daß sich flächendeckend ein Handsonogerät auf den NEFs und vor allem im MANV durchgesetzt hat, wäre mir neu.
Angenommen, Du hast eines und hast auch die Zeit, Patient 1 zu schallen. Inwiefern genau ändert das jetzt Deine Vorgehensweise? Bis Du überhaupt geschult darin, eines zu benutzen? Bist Du in der Lage, auch kleine Mengen freier intraabdomineller Flüssigkeit zu erkennen? Sind kleine Mengen überhaupt relevant beim kreislaufstabilen Patienten? Erkennst Du ein Milzhämatom, wenn Du eines siehst? Vor allem, unter den Untersuchungsbedingungen draußen?

Rein organisatorisch halte ich es für sinnvoller, den Patienten mit V.a. auf Abdominaltrauma ziemlich zügig zum Grundversorger zu schicken mit der Maßgabe, dort bei unauffälligem Abdomen möglichst schnell eine Sekundärverlegung zu organisieren.

[mainzer]

@evil : Es gab in Frankfurt ne Studie die dazu geführt hat dass hier alle NEFs und RTH mit nem portablen Sono ausgestattet wurden - es ging darum schon präklinisch die aufnehmende Klinik auf evtl. anstehende AbdominalOps vorzubereiten bzw. die Reaktionszeit in der aufnehmenden Klinik dann zu verkürzen.

Zumal ein FAST in der Klinik ja eh wiederholt würde - da es ja eine dynamische Untersuchung ist und dann auch was aufgetreten sein könnte. Es geht einfach nur um Verkürzung der Reaktionszeit des Maximalversorgers, zu dem man ja immerhin etwas Anfahrtszeit hat.

war genau meine überlegung gewesen bei der frage nach nem sono-gerät...reaktionszeit verkürzen; verdachtsdiagnose erhärten, vorinformieren....
...und ich war natürlich beim raoul b. in FRA im kurs :-)
...was nun gerade dazu führt, dass ich missgarfield ne pn schicke...aber das wird'se dann schon sehen :-)

[MissGarfield83]

Also : Es ist ja nur ein Hilfsmittel und die Qualität des Handheldsonos ist ja vergleichsweise schlecht - es geht also nur um die Fragestellung "Freie Flüssigkeit ja/nein". Wobei nur die Feststellung freier Flüssigkeit nicht unbedingt deine weitere Vorgehensweise ändert, denn einen hämodynamisch instabilen Patienten würdest du so oder so durch Volumengabe, die passenden Medis und zügigen Transport ins nächste KH versorgen. Es würde aber der Klinik in die du den Patient bringst schonmal ermöglichen z.B. Blutkonserven bereitzustellen und nen OP in Bereitschaft zu halten. So ist jedenfalls die Theorie. Flächendeckend ist es leider noch nicht so dass sich das Handheldsono durchgesetzt hat - also wird halt das erste Sono ( auf das man mit nem Handheld vor Ort auch nicht verzichten würde ) im Schockraum gemacht.

Patient 2 ist für mich eindeutig ein Kandidat für den Maximalversorger da hämodynamisch Instabil, evtl. auch ein Wirbelsäulen bzw Kopftrauma. Von daher bekäm er die Kategorie Rot - hätte der jetzt zudem noch ein stumpfes Bauchtrauma mit vor Ort sichtbarer freier Flüssigkeit wäre es halt möglich für die Klinik wo er angemeldet ist rechtzeitig zu reagieren. Das war jetzt der Gedankengang :) Magst du mir sagen warum du die zweizeitige Versorgung ( erst kleines dann großes Haus ) preferieren würdest ? Mir wär da vom Gefühl her der Maximalversorger mit passendem Schockrau und CT Anbindung lieber .... aber das ist nur so ein Bauchgefühl. Also wenn ich da falsch liege sags mir bitte und warum :)

[WackenDoc]

Das Problem wird sein, dass es bis zum Maximalversorger zu lange dauert. Die Kreislaufverhältnisse lassen sich durch die bisher erkannten Verletzungen nicht erkennen. Also wird er wahrscheinlich irgendwo unkontrolliert bluten. Daran kannste vor Ort und unterwegs nichts ändern- bedeutet, dass der so schnell wie möglich zum Chirurgen muss. (Stichwort hierzu noch: Golden hour of trauma). Also bei den Wegverhältnissen erstmal in die nächste Klinik, Blutung stoppen und dann sekundärverlegen.

Der Hubi ist wie gesagt, da auch nicht die Hilfe.

[MissGarfield83]

@wacken : Soweit versteh ich das schon - ich hätte halt nur Angst dass er zusätzlich halt eintrübt und wegen ner ICB behandelt werden muss. Deswegen hatte ich an den Maximalversorger gedacht, da dort nicht nur die Blutung im Rahmen einer Damage Control Surgery eingedämmt werden kann, sondern auch Verletzungen des ZNS behandelt werden könnten und der Schockraum bei denen auf sowas besser eingerichtet ist. Ist halt die Frage ob das kleine Haus mit seiner Reaktionszeit, die 20 minuten mehr Fahrt gut ausgleichen kann ... Hubi fällt schonmal flach, der wäre was für ne Sekundärverlegung in ein passendes Zentrum.

[WackenDoc]

Ganz wohl wäre mir mit dem im Haus der Basisversorgung auch nicht- aber 20min länger rumbluten wenn der Kreislauf jetzt schon anfängt zu schwächeln ist auch blöd.

Aber nen Hinweis auf ZNS-Problem haben wir ja bisher nicht. Wenn ich mich recht entsinne, sagt die Leitlinie aber auch in so einem Fall- erstmal nächstes Haus mit Chirurgie anfahren und dann sekundärverlegen.

Hängt aber wahrscheinlich auch vom entsprechenden Haus ab. Wenn ich meinem RettAss glauben darf, haben wir in unserem Bereich ein Haus, wo du mit so nem Patienten nicht wirklich auftauchen kannst.

[MissGarfield83]

Okay - Sicherheit geht vor umfassender Versorgung. Bei Pat 2 hätte ich vielleicht noch bei den Nackenschmerzen entweder nen Verdacht auf WS Fraktur oder Kopftrauma, welches gerade im symptomfreien Intervall ist - gut es könnte auch eine simple HWS Distorsion sein, aber Vorsicht ist besser als Nachsicht oder liege ich da falsch ? :)

Also liebe lupina, was weisst du übers kleine Haus ? Kommen die mit nem stumpfen Bauchtrauma klar oder ist der lange Weg unvermeidlich ? Und ließe sich durch ein Sono vor Ort ( sofern vorhanden ) evtl abschätzen ob die hämodynamische Instabilität durch freie Flüssigkeit zustande kommt ?

Von der vorläufigen Sichtungseinschätzung würde ich wohl mit mainzer d'accord gehen - auch wenn mir definitiv die Erfahrung fehlt ...

[Evil]

Es würde aber der Klinik in die du den Patient bringst schonmal ermöglichen z.B. Blutkonserven bereitzustellen und nen OP in Bereitschaft zu halten. So ist jedenfalls die Theorie.
Durch die Voranmeldung wird der OP eh in Bereitschaft versetzt, und Blutkonserven werden, wenn sie ungekreuzt gegeben werden, im Labor auch nicht schneller bereitgestellt.
Außerdem: ein aussagefähiges Sono mit einem Handheldgerät nachts auf der Straße, am besten bei Regen, wirst Du kaum hinbekommen.

[MissGarfield83]

@evil : Auch auf die Gefahr klugzuscheissen - die Notärzte die ich gesprochen habe, welche es regelmäßig benutzen finden es ein hilfreiches Hilfsmittel, selbst in der von dir geschilderten Situation - auch wenn Sie an manchen Kliniken auf die Situation gestoßen sind wie du sie beschreibst, so gibt es doch mehr und mehr Verbesserungen im Workflow der Kliniken die es mittlerweile kennen. Es werden halt schon z.b. ungekreuzte Universalkonserven im Schockraum bereitgestellt, der OP steht meist schon ohne dass es da irgendwelche Anlaufphasen gibt. Es kommt immer auf die Klinik an die den Patienten übernimmt. Ne Feld-Wald und Wiesenklinik wird da immer eine gewisse Anlaufzeit benötigen - besonders wenn da eh schon nachts irgendwelche Eingriffe laufen ...

Aber lass uns jetzt nicht darüber streiten - mich hat das Konzept überzeugt, dich bisher nicht. Ich finde es durchaus hilfreich und die Geräte sind gut handhabbar. Vielleicht kannst du es ja irgendwann auch mal ausprobieren :-)