RTW/NEF: Schmerzen im Bein

[Merlins Erbe]

Hallo, ich möchte auch mal einen Fall einstellen.

Mäßig große Stadt am Rande des Ruhrgebietes (oder schon drin, je nach Weltsicht ;-) ).
Montagmorgen, 7:57 (also wirklich 3 Min, bevor das andere KH den Dienst übernimmt), auf dem Melder: Pat mit Schmerzen im Bein. Völlig übernächtigt von dem tüchtigen Verkehrsunfall in der Nacht macht ihr euch auf den Weg in eine gute Wohngegend der Stadt. Schmerzen im Bein, na toll...

Eintreffen als erstes Fahrzeug, auf der Straße eine ca 50jährige Frau, die hektisch winkt. "Sowas hat er noch nie gehabt, kommen Sie schnell, mein Mann, sowas hat er noch nie gehabt..."

Die Wohnung liegt im dritten Stock eines Mehrfamilienhauses, bereits auf dem Weg in den 1. Stock (kein Fahrstuhl, sehr enges Treppenhaus) hört ihr laute Schmerzensschreie von oben...

Erste Gedanken?

[epeline]

ich weiß, man soll ja erst egt anamnese und so machen ^^

aber mir schoß gerade als erster gedanke die "tiefe beinvenenthrombose" in den kopf.... ;-)

also halt entsprechende zeichen angucken: schwellung, überwärmung, rötung....

ansonsten vlt noch ne phlebitis? erysipel? was infektiöses oder neurologisches?

an anderen extremitäten sieht es wie aus? sowas ähnliches mal gehabt? aufenthalte im freien? (insektenstiche), irgenwelche verletzungen?
vorerkrankungen? (DM?)
medikamente, allergien?

[Merlins Erbe]

Angekommen in der Wohnung, führt euch das Stöhnen und Schreien ins Schlafzimmer. Hier liegt auf einem Doppelbett, von beiden Seiten nur knapp zugänglich (insgesamt alles recht eng...) ein Mitte 50jähriger Mann, der sich von einer Seite auf die andere wirft und über Beinschmerzen klagt. Diese seien beidseits. "Oh Mann, was is' das, sowas hab ich ja noch nie gehabt!" Pat also wach, wirkt orientiert, agitiert bzw deutlichst schmerzgeplagt.
Durch ein weiteres Horn auf der Straße kündigt sich das Eintreffen des RTW an. Ihr habt aber die Klamotten vom NEF (Koffer, EKG, Sauerstoff) natürlich schon hochgeschleppt.

[dreamchaser]

Zunächst mal fragen, was passiert ist: Trauma vs. atraumatische Schmerzen.

Bei atraumatischen Schmerzen würde ich zunächst mal Richtung akuter arterieller Gefäßverschluss schauen, denn das ist das vordringliche. Natürlich sind Schmerzen durch Nervenreizung auch schlimm, aber da hat man ein klein wenig mehr Zeit.

Also Beginn mit Anamnese (akutelles Geschehen, Vorerkrankungen, Vormedikation, Vor-OPs, Allergien...) und dann eben die Untersuchung (pDMS, aber auch natürlich den Rest nicht vergessen).

[Merlins Erbe]

OK!
Er sei ganz normal vor 30 Minuten aufgestanden, habe sich dann rasiert, dann plötzlich Schmerzen beider Beine, so daß er sich hinlegen mußte. Zunehmende Intensität. Keine Seitendifferenz. Wohl auch Schmerzen LWS.

[Merlins Erbe]

Bekannte art. Hypertonie, RR-Selbstmessung morgens 130/80mmHg, nimmt einen Betablocker, sonst gesund.

Pat wirft sich weiter von einer Seite auf die andere.

[dreamchaser]

Wie sehen die Beine aus? Blass? Fusspulse tastbar?

[Merlins Erbe]

Beine bds kühl, blaß. Sensibilität bds abgeschwächt, Motorik ebenfalls eingeschränkt, in ungefähr 3/6. Fußpulse glaubt ihr nicht zu tasten. Irgendwas stinkt hier...
Bei nächster Untersuchung fällt auf, daß der gesamte Pat blaß und schweißig ist.
Maßnahmen, Medis?

Euer NEF-RA wirft folgendes ein, während ihr untersucht und auch der RA mit sorgenvoller Mine auf den Pat blickt: "Haste schon überlegt, wie wir den hier runterkriegen wollen? Ziemlich eng hier und das wird auch bei geschätzten 85 kg schwierig."

[epeline]

ok, beidseits verändert jetzt natürlich einiges...

fußpulse wären auch mein gedanke gewesen, in unserem ethik-seminar war ein ähnlicher fall, der fälschlicherweise in die neuro-radio mit v.a. bs-prolaps geschickt wurde und da ewig rumlag und auf sein ct wartete, am ende aber eine arortendissektion bis zur bifurkation hatte, die dann in einer extremitätenamputation endete....

wie lange bestehen die schmerzen aus dem fallbeispiel jetzt schon?
(sorry, wenn ichs überlesen habe, aber da das direkt-antworten momentan ausfällt, kann cih nicht hochscrollen)

[Merlins Erbe]

Schmerzen bestehen ca 20 Minuten.

Die Frau läuft im engen Zimmer auf und ab. "Er war doch sonst immer gesund. Ist es ein Herzinfarkt? Sein Vater hatte einen!"

[dreamchaser]

Bei dem Befund würde ich zunächst mal an ein Geschehen an den Gefäßen denken: DD akutes Leriche-Syndrom DD Aortendissektion.
Und natürlich hätte ich von dem Patienten gerne die kompletten Vitalparameter und gerne auch ein 12-Kanal-EKG. der Blutdruck darf gerne beidseits gemessen werden und einen kompletten Pulsstatus hätte ich auch gerne.
Eine körperliche Untersuchung natürlich auch mit Auskultation von Herz und Lunge und Untersuchung des Abdomen bitte.

[Merlins Erbe]

Bei gutem Venenstatus wurde dem unruhigen Pat mittlerweile ein 18G-Zugang gelegt.

Also, Kabel dran:
HF 60/Min, SR, unauffälliges 12-Kanal-EKG
SpO2 95%
Oszillometrische RR-Messung wird am rechten Arm angebracht, kann aber nach mehrmaligem Aufpumpen nix messen, zeigt Fehler an.
Ein RA mißt dann manuell am rechten Arm, pumpt mehrfach auf und flüstert euch zu: "Ich krieg da nix..."

Ihr meßt selber am linken Arm (weil ihr da steht), kommt auf etwa 80/50 mmHg. Der Grif an die Pulse kam natürlich auch: A. carotis bds nix (!), A. radialis bds nix, A. femoralis links kräftig, rechts nix.

"Ich kann die Beine nicht mehr bewegen, jetzt kann ich sie gar nicht mehr bewegen!!"

Medis?

[dreamchaser]

Ist am linken Arm ein Blutdruck und Puls zu bekommen? Ist ein Herzgeräusch auskultierbar?

Bei den starken Schmerzen darf der Patient gerne Morphin nach Bedarf bekommen zur Analgesie. Ich würde nix zur Blutverdünnung geben, da die Dissektion ja noch hoch im Kurs steht.

Ok, hat sich überschnitten:
Nach Analgesie mit Volumengabe und engmaschigem Monitoring von RR und HF würde ich mich zügig für die Verbringung des Patienten in den RTW entscheiden. Und dann natürlich möglichst zügig in eine Klinik mit CT-Möglichkeit/Thorax-Gefäßchirurgie bringen.

[Merlins Erbe]

Auskultatorisch Cor/Pulmo/Abdomen unauffällig. Bei lauten Schmerzschreien aber nur eingeschränkt verwertbar.

Wir haben mit Piritramid/Dipidolor angefangen. Initial 10 mg, dann nochmal 5 mg, ohne Erfolg.

Weiter?
Und: wie kommt ihr da aus der Bude raus?

"Soll ich schon irgendwas anmelden? Wo wollste denn hin?" fragt mein NEF-Fahrer.

Überschneidung ;-) Mittlerweile noch 14G-Zugang drin, Volumen läuft (NaCl)

[dreamchaser]

Je nach baulichen Gegebenheiten gerne die Feuerwehr zur technischen Rettung nachfordern, und zwar so schnell wie möglich.

Meine Wunschzielklinik hat ein CT sofort verfügbar, ein Intensivbett und eine Thorax-und Gefäßchirurgie.

[Merlins Erbe]

OK, Problem bleibt: 3. Stock (aber von der Straße gut erreichbar ;-) ). Tragetuch wird auch mit Tragehilfe bei sehr engem Treppenhaus schwierig. Wir hatten zu dem Zeitpunkt schon technische Rettung nachgefordert, aber in diesem Fall nach kurzer Teambesprechung die Drehleiter.

Pat weiterhin deutlich schmerzgeplagt. Weitere Medis?

Schlafzimmer auch sehr eng, daher wurde die angedachte ITN bei bescheidenen räumlich Möglichkeiten wieder verworfen.

[dreamchaser]

Zur Analgesie könnte jetzt ggf. Fentanyl zum Einsatz kommen (würde aber sehr vorsichtig was geben angesichts des sehr bescheidenen Kreislaufs).
Koot denn THW oder Feuerwehr zur technischen Rettung? Ist der Einsatz einer Drehleiter möglich?

Edit: wann kommt die Drehleiter denn? evtl. den Patient schonmal für den Transport vorbereiten, d.h. Tragetuch drunterlegen um ihn Richtung Drehleiter zu bekommen. Ist der Patient denn ruhig genug zum Transport auf der Drehleiter? Ggf. Gabe von Dormicum fraktioniert.

[Merlins Erbe]

Jo, genau. Sry, war etwas zu spät mit der Korrektur.

Also, Fentanyl hab ich auch genommen. Nach 0,3 mg Pat noch wach, schmerzgebessert, suff. spontanatmend.

[dreamchaser]

Ist den in der Zwischenzeit ein geeignetes KH gefunden, das die Anforderungen erfüllt und Kapazitäten hat?

[Merlins Erbe]

Glücklicherweise gibts in 5 Minuten Fahrtzeit ein KH mit Schockraum und Gefäßchirurgie, welches dann auch mit der von dir vorgeschlagenen Diagnose angefahren wird, sobald wir mal draußen sind...