Nackenschmerzen und Lähmung

[dreamchaser]

Der EKG-Ausdruck ist am Monitor natürlich schwerer zu beurteilen und ich kann so leider keine Abstände ausmessen. Ich bin noch nicht so davon überzeugt, dass vor der Pause ein Sinusrhythmus vorliegt, da der PQ-Abstand sehr kurz erscheint (liesse sich auf Papier ausrechnen). Hinterher liegt definitiv kein Sinusrhythmus vor, sondern ein AV-Block.

[FirebirdUSA]

Um das ganze mal besser zu verstehen hätte ich mal noch gerne gewusst wo den die demarkierte Ischämie zu sehen war? Und wie war die Demarkation? Infarktfrühzeichen oder schon deutlich hypodens demarkiert? Im zweiten Fall würde die Zeit mit Symptombeginn nicht passen...

Hatte die Patientin in den letzten Tagen vor dem Ereigniss einen Unfall oder ein Sturzereigniss?

fsT1 macht in der Initialdiagnostik einer Dissektion keinen Sinn (erst nach ca. 1 Tag), bitte deshalb zusätzlich dünne T2 gewichtete Aufnahmen.

[psycho1899]

Gott, ist das peinlich... erster Fall und direkt ein entscheidender Schreibfehler... im cCT zeigte sich keine demarkierte Ischämie, keine Blutung, nur etwas Mikroangiopathie. Sorry sorry sorry, mea maxima culpa. Sprich: wir wissen immer noch nicht zu 100%, was die Parese verursacht, aber es stört uns auch nicht so sehr, da der Onset ja vor wenigen Stunden vor cCT gewesen ist und daher gut vereinbar mit einer fehlenden Darstellung ist.
Gut, dass jemand aufgepasst hat :-)

Im Vor-EKG aus der ZNA, was von den Kollegen der Inneren befundet wird, zeigte sich ein SR. Im Monitoring während der Episoden ein intermittierender AV-Block II°. Ein Trauma ist nicht erinnerlich. Auch keine chiropraktischen Manöver o.ä.

Mittlerweile ist auch der Duplex erfolgt. Leichte Arteriosklerose, jedoch stgl. unauffälliges Flußsignal, kein Wandhämatom bei jedoch extrakraniell auf Grund der ungünstigen Anatomie (dicker Hals mit minimaler Länge) etwas eingeschränkten Schallbedingungen, insbesondere ließ sich das Gefäß nicht sehr weit nach distal verfolgen. Transkraniell zeigte sich ein Normalbefund.

Patientin befindet sich jetzt auf den Weg ins MRT. Ihr telefoniert derweil mit der Intensivstation und bereitet die Verlegung vor...

[psycho1899]

So, nachdem ich geges... ehm, die Patientin aus dem MRT zurück ist, schaut Ihr Euch das Resultat an:

Die MR-Angiographie zeigt einen unauffälligen extra- und intrakraniellen Gefäßstatus. Die T2* Sequenzen zeigen keine Blutung (wie wir ja schon vom CT wussten). In den T2-gewichtete Feinschichtung der Halsweichteile kein Hinweis für eine Dissektion. In der FLAIR white matter lesions wie bei einer leicht- bis mäßiggradigen Mikroangiopathie. Und die DWI... zeigt nix! Keine cerebrale Ischämie.

Und jetzt? Nächster Schritt?

[Hellequin]

Re-Evaluation des neurologischen Status. Nachfrage bzgl. Migräne bzw. typischer Begleitsymptomen (auch wenn es sich eher unwahrscheinlich anhört).

Tja, ansonsten würde mir noch eine spinale Ischämie im Bereich des cervikalen Rückenmarks als mögliche Ursache einfallen. Oder irgendwas anderes atypisches im Bereich des cervikalen Rückenmarks. Da es möglich erscheint das die Pat. einen Schrittmacher benötigt, würde ich die MRT-Diagnostik forcieren.

[psycho1899]

Re-Evaluation ist gut. Ihr wollt der Patientin ja auch den Befund mitteilen sowie das weitere Prozedere (intensiverlegung, ggfs. PM-Anlage) erläutern, nachdem die Dame die letzte Zeit in der Diagnostik verbracht hat. Auf die unschuldige Frage, wie es mit dem Bein klappe, teilt uns die Patientin mit, dass es jetzt sogar noch schlimmer sei und auch das rechte Bein will nicht so wirklich.

Ihr untersucht die Patientin fix und stellt eine schlaffe bein- und rechtsbetonte Tetraparese mit jetzt sensiblen Querschnitt ungefähr auf Höhe der Mamille fest, Reflexe erloschen, PBZ weiterhin negativ und Hirnnervenstatus erwartungsgemäß ebenfalls weiterhin unauffällig.

Jetzt wird's tatsächlich langsam klarer, wo die Problematik zu vermuten ist (und wie von Toast von Anfang an vermutet, kudos). Ihr forciert das bereits mehrfach angesprochene MRT der HWS, die NRADs wissen Bescheid, dass es eilt. Derweil meldet sich die Intensiv; Patientin kann hoch. Die Pflege schiebt's Bett schon mit mobilem Monitoring raus, ihr holt die Unterlagen und sagt der Schwester, dass ihr doch gerne den Notfallkoffer und Brett für den Transport dabei hättet. Während die Schwester losläuft und ihr mit der Patientin auf dem Flur steht und nochmal erklärt, was noch an Diagnostik etc. auf sie zukommt, verdreht sie die Augen, während der Monitor bimmelt und die Frequenz wieder in den Keller geht und schließlich... Asystolie!

Rhetorische Frage: Und jetzt? ;-)

[dreamchaser]

Na, dann mal los mit der CPR...und gerne rasche Mitteilung an die Intensivstation, dass sich der Zustand verändert hat.

[psycho1899]

Alles klar... ihr fangt schon mal alleine an zu drücken und ruft nach Verstärkung. Während Eure Blicke hoffnungsvoll auf den Gang der Stroke schweift und sich die Türen öffnen und Pflege und ärztliche Kollegen angerannt kommen, hört ihr nach wenigen Sekunden ein Stöhnen unter Euch... huch, die Patientin... ihr hört auf zu drücken, Puls ist da und kräftig, HF noch leicht bradykard, aber steigend. Patientin schlägt die Augen auf, wirkt soweit orientiert.

Ihr fahrt mit der Patientin, Pflege und Notfallkoffer, falls die Dame erneut meint, in Stand-By zu gehen, auf die Intensivstation und übergibt Euch an den Kollegen incl. des gerade abgelaufenen Zwischenfalls.

10-20 Minuten, nachdem die Patienten auf der Intensiv war, durfte sie schließlich erneut ins MRT der HWS. Ich schau mal, ob ich noch die Bilder rumfliegen habe, dann poste ich sie morgen Abend nach der Arbeit :-)

[FirebirdUSA]

Re-Evaluation ist gut. Ihr wollt der Patientin ja auch den Befund mitteilen sowie das weitere Prozedere (intensiverlegung, ggfs. PM-Anlage) erläutern, nachdem die Dame die letzte Zeit in der Diagnostik verbracht hat. Auf die unschuldige Frage, wie es mit dem Bein klappe, teilt uns die Patientin mit, dass es jetzt sogar noch schlimmer sei und auch das rechte Bein will nicht so wirklich.

Ihr untersucht die Patientin fix und stellt eine schlaffe bein- und rechtsbetonte Tetraparese mit jetzt sensiblen Querschnitt ungefähr auf Höhe der Mamille fest, Reflexe erloschen, PBZ weiterhin negativ und Hirnnervenstatus erwartungsgemäß ebenfalls weiterhin unauffällig.

Jetzt wird's tatsächlich langsam klarer, wo die Problematik zu vermuten ist (und wie von Toast von Anfang an vermutet, kudos). Ihr forciert das bereits mehrfach angesprochene MRT der HWS, die NRADs wissen Bescheid, dass es eilt. Derweil meldet sich die Intensiv; Patientin kann hoch. Die Pflege schiebt's Bett schon mit mobilem Monitoring raus, ihr holt die Unterlagen und sagt der Schwester, dass ihr doch gerne den Notfallkoffer und Brett für den Transport dabei hättet. Während die Schwester losläuft und ihr mit der Patientin auf dem Flur steht und nochmal erklärt, was noch an Diagnostik etc. auf sie zukommt, verdreht sie die Augen, während der Monitor bimmelt und die Frequenz wieder in den Keller geht und schließlich... Asystolie!

Rhetorische Frage: Und jetzt? ;-)

Bevor wir bei der Asystolie sind werfe ich nochmals einen Blick auf die dünnen T2s über die Halsgefäße (da habe ich doch das Myelon kostenlos mit dabei -sollte dem Neuroradiologen eigentlich schon bei der Anmeldung auffallen) und melde flux ein CT-Thorax zum Ausschluß einer Aortendissektion als mögliche Ursache einer spinalen Ischämie an... und dann drücke ich natürlich mal los sobald die Asystolie kommt...

[psycho1899]

Bevor wir bei der Asystolie sind werfe ich nochmals einen Blick auf die dünnen T2s über die Halsgefäße (da habe ich doch das Myelon kostenlos mit dabei -sollte dem Neuroradiologen eigentlich schon bei der Anmeldung auffallen) und melde flux ein CT-Thorax zum Ausschluß einer Aortendissektion als mögliche Ursache einer spinalen Ischämie an... und dann drücke ich natürlich mal los sobald die Asystolie kommt...

Jo, den Gedanken hatte ich auch... zumindest die Befürchtung. Wobei man ja fairerweise sagen muss, dass bei zu vermuteter cervikaler Lokalisation der Problematik eine spinale Ischämie ja von Gefäßen, die von den Vertebralarterien abgehen sollten, verursacht wäre und nicht von segmentalen Aa. spinales und die VA waren ja bds. ohne Hinweis auf Dissektion geblieben.

CT Thorax wurde also angemeldet, Patientin auf Intensiv verlegt. CT Thorax lief von Intensiv aus ziemlich zügig, es kam die Rückmeldung vom Leit. OA der Intensiv "Herr Neurologe, das CT Thorax war unauffällig, und jetzt?"

Gut, Aortendissektion schon mal draußen, puh... also weiter mit dem MRT der HWS.

Ich besorg jetzt mal die Bilder, bis später ;-)

[psycho1899]

Nicht die beste Qualität und leider nur transversal, aber das ist alles, was ich noch habe:

[FirebirdUSA]

Also, wir haben eine intraspinale, extraaxiale T2-hyperintense Raumforderung rechts die das Myelon deutlich komprimiert. Ohne weitere Sequenzen (T1, T2*, KM, Diffusion) würde ich auf den ersten Blick sagen es handelt sich am ehsten um ein spinales epidurales Hämatom --> wie ist den die Gerinnung? Zusätzlich wäre jetzt der richtige Zeitpunkt mal den Neurochirurgen zu rufen.

[psycho1899]

Hab leider nur die T2, kann aber bestätigen, dass es sich um ein epidurales spinales Hämatom handelt. Gerinnung wie oben erwähnt mit einem supratherapeutischen INR.

NCH werden informiert, PPSB verabreicht und Patientin am Abend noch operiert.

Wie sieht's aus mit den Symptomen? Rechtsseitige beinbetonte Hemiparese, im Verlauf rechts- und beinbetonte Tetraparese. Passt? Und den intermittierenden AV-Block? Wie erklären wir uns den? Co-Befund oder Folge der Blutung?

[FirebirdUSA]

Hab leider nur die T2, kann aber bestätigen, dass es sich um ein epidurales spinales Hämatom handelt. Gerinnung wie oben erwähnt mit einem supratherapeutischen INR.

NCH werden informiert, PPSB verabreicht und Patientin am Abend noch operiert.

Wie sieht's aus mit den Symptomen? Rechtsseitige beinbetonte Hemiparese, im Verlauf rechts- und beinbetonte Tetraparese. Passt? Und den intermittierenden AV-Block? Wie erklären wir uns den? Co-Befund oder Folge der Blutung?

Nachdem die Pyramidenbahn ja schon im Bereich der Medulla oblongata kreuzt passt das mit den Paresen, zumindestens mit der Hemiparese. Eine Tetraparese kann ich mir mit den Bildern aktuell noch nicht erklären (kein Myelonödem, wirklich rein einseitige Blutung). Auf welcher Höhe war den die Blutung? War C7 - Th4 mit einbezogen? Da gibt es zumindestens bei Cortison-Injektion AV-Block vorbeschrieben (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22430652).

[psycho1899]

Jo, ipsilaterale Hemiparese passt mit epiduraler spinaler Blutung, die von rechts lateral das Myelon komprimiert. Leider habe ich nur wenige Bilder noch zur Verfügung (ist auch 3 J her), aber die NRAD beschrieben eine epidurale spinale Blutung auf Höhe HWK 6 bis BWK 1 mit Myelopathiesignal. Somit erklärt wohl auch die zunehmende Kompression des Myelons die sich im Verlauf bilateral zeigende Symptomatik im Sinne der Tetraparese.

In der Tat führten wir den intermittierenden AV-Block durch eine Affektion der supraspinalen Kontrolle der Sympathikus, welches bei Traumen des cervikalen oder hochthorakalen Myelons beschrieben wurde (jedoch in der Form nie bei einer epiduralen spinalen Blutung).

Nach Ausräumung des Hämatoms sistierten die Bradykardien so plötzlich, wie sie gekommen waren (insgesamt von Aufnahme bis zur Operation am selben Tag waren es drei oder vier solcher Episoden). Die Tetraparese zeigte sich deutlich rückläufig und war nach kurzer Zeit auf dem Niveau der initial rechtsseitigen beinbetonten Hemisymptomatik (etwas darüber hinausgehend, wenn ich mich erinnere), so dass die Patienten im weiteren Verlauf noch eine stationäre Rehabiliationsmaßnahme bekam. Soweit ich weiß hat sie sich nahezu vollständig von der Symptomatik erholt.

Das interessante an den Fall fand ich, dass die Symptomatik initial (bis auf einem Kollegen hier ;-) ) für uns sehr eindeutig und unspektakulär wirkte und relativ gut eine ACA-Ischämie nachahmte. Natürlich hätte man bereits in der ZNA ein MRT fahren können und dann bei fehlender Ischämie wäre man sicher auf die Idee trotz der nicht klassischen Symptomatik gekommen, sich noch mal das cervikale Myelon anzuschauen. Aber bei fehlender Lysemöglichkeit und durchaus nicht atypischer Symptomatik fand ich es vollkommen nachvollziehbar, dass der Kollege in der Nacht 'bloss' ein CT gefahren hat.

Hinzu kamen die kardialen Symptome, die sich auch erst im weiteren Kontext, als sich die Tetraparese und eine entsprechende cervicothorakale Myelonläsion zeigte, erklärte.

[dreamchaser]

Ein sehr spannender Fall - vielen Dank!!

[StellaMaris]

Fand ich auch - danke!

[Miss]

Das habt Ihr gut gemacht :-) und ich fand es spannend mitzulesen.

Danke für den Fall! :-top

[FirebirdUSA]

Das interessante an den Fall fand ich, dass die Symptomatik initial (bis auf einem Kollegen hier ;-) ) für uns sehr eindeutig und unspektakulär wirkte und relativ gut eine ACA-Ischämie nachahmte. Natürlich hätte man bereits in der ZNA ein MRT fahren können und dann bei fehlender Ischämie wäre man sicher auf die Idee trotz der nicht klassischen Symptomatik gekommen, sich noch mal das cervikale Myelon anzuschauen. Aber bei fehlender Lysemöglichkeit und durchaus nicht atypischer Symptomatik fand ich es vollkommen nachvollziehbar, dass der Kollege in der Nacht 'bloss' ein CT gefahren hat.

Hinzu kamen die kardialen Symptome, die sich auch erst im weiteren Kontext, als sich die Tetraparese und eine entsprechende cervicothorakale Myelonläsion zeigte, erklärte.

Spannender Fall - Danke. Bei uns hätte es nachts auch nur ein CT gegeben. Bei V.a. auf Ischämie DD Dissektion bie den Nackenschmerzen aber definitiv mit CTA. Interessant wäre gewesen ob jemandem in diesen Bildern dann die Blutung schon aufgefallen wäre.

[McBeal]

Ich konnte zwar nicht mit wirken, fand den Fall aber auch sehr spannend. :-)

LG
Ally