"Das Kind ist immer blau .. "

[lupina81]

Wir ventilieren das Kind jetzt mit einer RB Maske, lassen über einen Perfusor Ringer laufen (25ml/h) vorher Bolus von 20 ml. Ändert nix. Bleibt tachykard und zyanotisch. SpO2 ~70% unter dicht gehaltener Maske. Spontanatmung ist ja gut erhalten. Bislang uneinig sind wir uns noch zum Thema Intubation. Verbessern wir damit die Oxygenierung? Risiko/Nutzen Abwägung? Aspirationsschutz? Wer hätte intubiert und wer nicht? Narkose würde ich auch nur mit Propofol machen. Haben wir da. Wollen wir?

[Brutus]

In diesem Fall würde ich es lassen! Das Kind atmet selbstständig gut (also keine Einziehungen, keine offensichtlichen Behinderungen, etc.). Die Maske sitzt gut und trotz adäquater FiO2 steigt die Sättigung nicht! Was soll mir die ITN (außer neuen Problemen) bringen? An der Oxygenierungsproblematik ändert sich ja nichts. Man kann vorsichtig versuchen, das Kind assistiert zu bebeuteln, damit wir das AZV etwas erhöhen und ggf. kollabierte Alveolen wieder zu rekrutieren. Das wäre aber auch alles. Ansonsten schnell zum Krankenhaus mit Kinderintensivstation...

[//stefan]

ABER: VETO bei Succi! Hab ich in einem anderen Fred schon geschrieben. Gerade bei Kindern (und gerade in dem Alter) hat man meist keinerlei Hintergrundinformation zu vorbestehenden (?) Muskelerkrankungen! Daher wenn schon Relaxans, dann ein NDMR. Ist aber IMHO nicht nötig, da Kinder sich gutmütig mit Propofol intubieren lassen.

Du meintest aber 0,05mg beim Fenta? Wäre sonst ein wenig viel?!


Daher hab ich ja geschrieben nur für den Notfall aufziehen lassen. Ich würde auch erst ohne intubieren oder direkt Norcuron.

15mcg=0,015mg Fenta fand ich gut, zu wenig? Man kann diese "floppy child" Kinder auch ohne große Analgosedierung mitunter intubieren. Daher lässt du das Opiat ganz weg oder erst langsam titriert?

Zum Teufel, wie kann ich denn passagenweise Zitieren? Ich raff das nicht? Quasi so wie Brutus meinen Text auseinandergepflückt hat...

[lupina81]

Schaut euch als kleinen Tipp vielleicht nochmal die gefundenen Medikamente des Kindes an :-)

[Brutus]

Daher hab ich ja geschrieben nur für den Notfall aufziehen lassen. Ich würde auch erst ohne intubieren oder direkt Norcuron.
15mcg=0,015mg Fenta fand ich gut, zu wenig? Man kann diese "floppy child" Kinder auch ohne große Analgosedierung mitunter intubieren. Daher lässt du das Opiat ganz weg oder erst langsam titriert?
Nee, die Menge war in Ordnung. Nur die Herstellung nicht. Eine Ampulle Fenta = 0,5mg/10ml = 500mcg/10ml. Du hattest geschrieben 0,5mg auf 10ml und davon 1,5ml. Dann hätte der Kleine aber 150mcg gekriegt. :-)
Deswegen meinte ich, dass Du wahrscheinlich eher 0,05mg Fenta auf 10ml verdünnen wolltest und davon 1,5ml spritzen...
Alles gut! ;-)


Zum Teufel, wie kann ich denn passagenweise Zitieren? Ich raff das nicht? Quasi so wie Brutus meinen Text auseinandergepflückt hat...
Weil der Onkel Brutus Quote und /Quote in eckigen Klammern an die richtigen Stellen setzt... :D
Hier zum Beispiel nach dem "erst langsam titriert?" das /quote und dann meinen Text geschrieben,
und dann vor "Zum Teufel wie..." das Quote voransetzen... ;-)

[Brutus]

Schaut euch als kleinen Tipp vielleicht nochmal die gefundenen Medikamente des Kindes an :-)
ASS gibt man ja zum Beispiel zum Verschluß des PFO oder vom Botalli.
Das könnte man natürlich auch iv geben. Aus dem Alter, wo die wichtig sind, ist er ja raus...
Aber was ist mit dem Vorschlag mit der Klinik? Scheint ja bei 70% leidlich auf schlechtem Niveau stabil zu sein.
Also warum nicht losfahren und die "richtigen" Ärzte das Problem erledigen lassen? Also die, die Pädiater auf dem Namensschild stehen haben? :-))

[McBeal]

Sildenafil kenne ich bei pulmonaler Hypertonie.

LG
Ally

[//stefan]

Onkel Brutus


Test!

Und ja... ich meinte wirklich 0,05mg/ml auf 10. Dosierungsfehler sind nunmal die tückischsten! Danke... :-)

[lupina81]

Ich wollt ja nur mal horchen, ob jemand intubiert hätte. Eine um 70% persistierende Sättigung kann ja schonmal Angst machen. Wahrscheinlich hindert die Tatsache "Kind" in Kombination mit "Erfahrung" viele (zu Recht) daran diesen beim Erwachsenen vermutlich reflektorischen Schritt zu gehen.

[Brutus]

Sildenafil kenne ich bei pulmonaler Hypertonie.
LG
Ally
Sildenafil kenne ich bei Corpus cavernosum Hypotonie. :-))
Da das aber nicht sein Problem sein dürfte, wirst Du schon recht haben. Nitro sollte man wohl dennoch lieber im Schrank lassen...

[Miss]

Von Lungen- oder Herzerkrankungen bei Kindern hab ich nur wenig Ahnung, aber Sildenafil ließ mich auch sofort an die Pulmonale Hypertonie-Sprechstunde denken.
Und die Patienten hatten auch oft ne Antikoagulation bei erhöhtem Thromboserisiko (daher vielleicht ASS).
Ob die PAH nun Folge eines Herzleidens ist oder die Primärerkrankung ist für uns ja relativ wurscht. Wenns irgendwie geht, würde ich versuchen rauszufinden, wo das Kind *normalerweise* oder zuletzt in Behandlung war (da war ja die Rede von), denn wenn es jetzt was ganz spezielles ist, wird sich auch jede Kinderabteilung bedanken, wenn es sich erstmal in die Materie reinarbeiten darf, das Kind aber woanders halt bekannt (und alter Brief vorhanden). Da würde ich das Kind dann auch begleitet hinfahren. Mit dem Intubieren würde ich mich auch eher zurückhalten, eben halt auch, weil ich damit nicht so viel Erfahrung habe und Respekt vor Problemen mit den kleinen Mäusen, also wenns irgendwie geht spontan atmen lassen oder assistiert bebeuteln.

[McBeal]

Hm, ich fahre ja nur Neugeborenentransporte, aber mir wäre eine möglicherweise lange Fahrt zu heiß.
Eine its gibt's auch in kleinen Kliniken (wie bei uns ;-) ) und auch ein Echo bekommt man überall zeitnah organisiert.
Klar, wenn eine kinderkardiochirurgische Intervention erforderlich ist, muss dann nochmal verlegt werden, aber stabilisieren kann man das Kind eigentlich überall. Ich würde also auch nicht intubieren, das Kind einpacken und in die nächste Kinderklinik fahren.

LG
Ally

[Miss]

Also, ich würde natürlich auch nur bei stabilem Kind und der bestimmten Kinderklinik in wirklich gut erreichbarer Nähe dahin fahren. Bei Instabilität natürlich das nächste Haus mit K-ITS. Ich denke mal wieder an mein Gebiet, und das ist das meiste einfach nicht so weit ;-)

[dreamchaser]

Wenn das Kind eine bekannte PAH hat, dann hat es vielleicht immer nur Sättigungen um 70%. Und vielleicht hat es durch die PAH eine Polyglobulie und jetzt kam es durch eine LAE zu einer Verschlechterung. Kann aber auch sein, dass meine Mutmassungen nur in der Erwachsenenmedizin möglich sind - keine Ahnung von Kindern.

[Feuerblick]

Ich wollte auch grade anmerken, dass ein Kind mit dieser Medikation, das anamnestisch "immer blau" ist, vermutlich nie eine Sättigung über 75% hat und damit auch relativ gut klarkommt. Würde mich jetzt eher in Richtung komplexer Herzfehler führen. Habe in meiner Praktikumszeit auf der Kinderkardio mehr als einen kleinen "Schlumpf" gesehen...
Könnte es sein, dass der Kleine auch insgesamt eher "zierlich" und jünger als 1 Jahr wirkt? Wäre bei einem entsprechenden Herzfehler nicht ungewöhnlich...

[dreamchaser]

Haben wir denn noch weitere Werte, wie beispielsweise die Temperatur? Wie ist mittlerweile die Herzfrequenz? Hat sich etwas an der Klinik verändert?
Die Eltern sollten gefragt werden, in welcher Klinik das Kind bekannt ist/welcher Kinderkardiologe es behandelt. Das ist für jede Zielklinik wichtig.

[lupina81]

Viele schöne Überlegungen :-) Ja, das Kind wirkt deutlich kleiner als 1 Jahr und genau die Aussage des Betreuers "ist eigentlich immer blau" lässt erahnen, dass eine Sättigung von 70% vielleicht tatsächlich bekannt ist. Leider ist aus der Mutter nicht allzuviel herauszubekommen. Nach etwas Rätselraten welche Klinik sie mit ihrer Beschreibung wohl meinen könnte, kommen wir dann tatsächlich auf die Lösung. Universitätsklinik mit etwa 30 Minuten Fahrtzeit. Mit viel Geduld lässt sich noch herausbekommen, dass das Kind offensichtlich mal einen Herzkatheter erhalten haben muss.

Aktuelle Werte: Puls 180 / Min., SpO2 unter 8l Sauerstoff ~ 65%, weiter "floppy". Kein Fieber.

Ich gehe davon aus, dass tatsächlich niemand intubieren würde. Zwar ist das meist eine Unsicherheitsentscheidung die Praxis betreffend, aber auf jeden Fall die richtige. Deswegen mal rein theoretisch die Annahme, jemand würde (weil er es sich zutraut oder es ein längerer Weg ist) intubieren. Was meint ihr, könnte passieren?

[Brutus]

Viele schöne Überlegungen :-) Ja, das Kind wirkt deutlich kleiner als 1 Jahr und genau die Aussage des Betreuers "ist eigentlich immer blau" lässt erahnen, dass eine Sättigung von 70% vielleicht tatsächlich bekannt ist. Leider ist aus der Mutter nicht allzuviel herauszubekommen. Nach etwas Rätselraten welche Klinik sie mit ihrer Beschreibung wohl meinen könnte, kommen wir dann tatsächlich auf die Lösung. Universitätsklinik mit etwa 30 Minuten Fahrtzeit. Mit viel Geduld lässt sich noch herausbekommen, dass das Kind offensichtlich mal einen Herzkatheter erhalten haben muss.
Naja, kann es sein, dass der Verschluß, den sie damals mit der Coro gebastelt haben, wieder aufgegangen ist? Dann sollten wir mal wieder dorthin fahren, auf dass man diese Prozedur doch bitte wiederholen mögen...


Aktuelle Werte: Puls 180 / Min., SpO2 unter 8l Sauerstoff ~ 65%, weiter "floppy". Kein Fieber.
Also, die Werte sind stabil, auf gehts in die Uni...


Ich gehe davon aus, dass tatsächlich niemand intubieren würde. Zwar ist das meist eine Unsicherheitsentscheidung die Praxis betreffend, aber auf jeden Fall die richtige. Deswegen mal rein theoretisch die Annahme, jemand würde (weil er es sich zutraut oder es ein längerer Weg ist) intubieren. Was meint ihr, könnte passieren?
Erst mal ein schöner Sättigungsabfall! Da das Kind nicht wirklich präoxygeniert werden kann, wird die Sättigung, die eh schon schlecht ist, so richtig in den Keller gehen. Und das Hautkolorit wird stark gegen aschgrau gehen...
Außerdem dürfte das Kind kardial so richtig dekompensieren. Deswegen lassen wir das mal lieber...

[lupina81]

Gar nicht mal die unmögliche Präoxygenierung sondern vielmehr eine Beatmung würde das Kind massiv gefährden. Pulmonale Hypertonie, lautes Herzgeräusch, schwere zentrale Zyanose. Hat jemand eine Idee?
By the way: natürlich sind wir schon auf dem Weg in die Klinik, aber man macht sich ja so seine Gedanken :-)

[Brutus]

Nun ja, zuerst kommt der Sättigungsabfall und dann die Überdruckbeatmung. Damit erhöhe ich den intrathorakalen Druck und dass führt zu einer Rechtsherzdekompensation, da der nun noch höhere Druck nicht mehr bewältigt werden kann.