"Das Kind ist immer blau .. "

[lupina81]

Ich habe mal wieder was Spannendes zu berichten. Es geht wie immer um die Entscheidungsfindung, Abwägung von Alternativen oder eben auch mal "nichts tun" und das Ganze unter den beruhigenden Einflüssen hysterischer "Bystander" ;-)
Los gehts ..
(Orte und Namen wie immer geändert, Handlung & Fallbilder Original)

Alarm RTW zur Person in Notlage, Ausländerwohnheim. Kind, männlich, 1 Jahr. Keine weiteren Angaben. 10 Minuten Anfahrt. Ankunft. "schnell, schnell Kind blau" .. na dann, schnell, schnell :-)

[//stefan]

Guuuuuut, dann mal los:

Türschwellendiagnsotik. Wie wirkt das Kind auf uns? Orientiert, schläfrig, fixiert es uns/irgendwas, Muskeltonus, Extremitätenbewegung, schreit/wimmert/stöhnt/oder weder noch? Hautfarbe wirklich so blau? Wenn ja: wo (peripher/zentral/orales Dreieck)? Anfassen! Temperatur/Puls? Dann Auskultation Herz+Lunge, sofern der kleine das Zulässt.

Der Kollege erhebt die Sättigung und wenn es der klinische Zustand zulässt kümmere ich mich um die Anamnese:
Schwangerschaft i.O.? Mutterpass bitte. Kind in letzter Zeit krank gewesen, siet wann besteht die Symptomatik? Medikamenteneinnahme. Wann war der letzte Arztbesuch? Irgendwelche Krankheiten bekannt/Herzfehler?hat der kleine regelgerecht/genug getrunken und was? Miktion und Stuhlfrequenz.

Das wars erstmal... dürfte bei dem typischen Kundenlientel dann so ca. 45 Minuten dauern um 20% der Fragen beantworten zu können. Kleiner Scherz... :D

[lupina81]

Adynames, sehr zyanotisches (zentrale Zyanose), stilles Kind in den Armen der Mutter. Wirkt nicht heiß aber tachykard ~ 160/Min.. Auskultation bei fast schon "floppy infant" problemlos möglich. Bds. leises AG und merkwürdige Nebengeräusche. Schwangerschaft war wohl in Ordnung, Mutterpass gibt es nicht, genauso wie eine deutsche Sprache. Der Betreuer in dem Aussiedlerheim weiß auch nichts, nur dass das Kind halt irgendwie immer blau sei und irgendeinen Herzfehler haben soll. War wohl vor 1 Monat in der Klinik. Mutter kann außer Nervosität nichts beitragen. Entlassungsbrief oder Medikamentenplan gibt es nicht. Symptomatik war wohl schon die Tage vorher, jetzt schlimmer und "extrem blau und schlapp". Periphere Sättigung ohne Sauerstoff: 60%. Und nun?

[//stefan]

Notarzt nachfordern!

Da wir ja vorbildlich den Kinderkoffer/rucksack mitgebracht haben bitte ich jetzt meinen Kollegen mir das Beatmungsequipment zu geben, er kümmert sich um das vervollständigen des Monitorings (EKG, Kinder-RR-Manschette wenn vorhanden). Ambu-Beutel mit ner 0er Rundmaske oder Rendell-Baker Gr. 1. Flow auf 12 l/min und erstmal dicht auf Mund und Nase, Kopf in Neutralposition, evtl etwas unter den Schultergürtel legen. Freie Atemwege? Aufschneiden/Ausziehen des oberen Strampleranteils: Thoraxexkursionen regelrecht? Costale/Claviculäre Einziehungen? Nasenflügeln? Wenn pathologisches Atemmuster: assistiert bebeuteln (recht ansprucshvoll, selber 6/7 mal nach Sectio gemacht). Ansonsten abwarten ob S02 steigt.
Bodychec würde ich dann durch den Kollegen vornehmen lassen (Trauma, "battered child"). Druck auf Abdomen. Vll. Ileus mit septischem Geschehen? Oh... den Auskultationsbefund hab ich vergessen: wie kann man die einordnen? Feucht? Rasseln? Aspiration? Vll. cardiale Shuntproblematik?

Haben wir einen Anhalt für Dehydration? Fontanelle? Schleimhäute?

Offensichtlich kritisch kranker Säugling mit B Problematik, evtl durch ein C Problem ausgelöst (Klappenfehler?Shuntproblem?Herzinsuff.?). Also zunächst Symptombehandlung (O2 + Beatmung) wie beschrieben. Besserung? Wie stehts mit der Perfusionszeit?

Als Anästhesiepfleger würde ich mich auch zügig an die Zugangssuche begeben! Wenn das Kind noch weiter dekompensiert, läufts dann meist zwangsläufig auf die EZ-IO hinaus (auf RTW vorhanden?). Allerdings kann ichs gut nachvollziehen wenn man damit auf den Akademiker wartet bevor man es durch Hämatome noch schwerer gestaltet...!

[Brutus]

Naja, erstmal Sauerstoff dranbasteln. Wenn es selbst atmet, gut, dann abwarten und sehen, ob sich die Sättigung bessert. Wenn unzureichende Atmung, assistiert bebeuteln und gucken, was die Sättigung macht. Übrigens: wo habt ihr die Sättigung gemessen. Ich hätte gerne einmal die Sättigung vom rechten Arm und einem Bein. Ist zwar eigentlich für die Früh- / Neugeborenen gedacht, um zu sehen, ob der Botalli zu ist / wieder aufgegangen ist, aber so kann man zumindest diesen "Herzfehler" schon mal ausschließen. Zumal in diesem Fall die Therapie der (ersten) Wahl der Sauerstoff ist. :-)
Dann sollte man sich auch mal überlegen, wo man ggf. einen Zugang am Kind hinbekommt. Irgendwelche Venen prominent sichtbar? Ein EKG und RR kann man bei Gelegenheit auch dranbasteln, ist aber eher zweitrangig. Gibt es in dem Heim irgendwelche Dolmetscher, die ein wenig Licht ins Dunkel bringen könnten?

[//stefan]

Eins fällt mir noch ein: Ist das Kind wirklich immer blau oder immer dann zunehmend wenn es Stress hat (Schreien etc.)?

[lupina81]

Okay, Alarmierung NEF Stichwort: Atemnot. 10 Minuten wird der brauchen. Sauerstoff höher, aber wie hoch? Wirklich 12 Liter bei einem 1-jährigen Kind? Bodycheck ergibt keine Verletzungen. Kind ist immer blau und wird tatsächlich noch blauer beim Schreien. Sättigung am Fuß mit Kleber gemessen - mit anderen Werten kann ich daher nicht dienen. Auskultationsbefund vom RA nicht wirklich einzuordnen (von mir dann später auch nicht ;-). Seitengleich, keine RG. Herzgeräusch gibt es, aber da endet meine Kenntnis zu Vitien bei Kindern. RR nicht gemessen (daher auch keine Werte). Beatmung wird vorbereitet. Der dolmetschende Betreuer bekommt nicht allzuviele Infos aus der Mutter. Ein RA findet jedoch Medikamentenpackungen: ASS 100 + Sildenafil. Soll wohl vom Kind sein ..

[lupina81]

Da das Atemmuster unauffällig ist erstmal Maske ran, 4 l O2 --> SpO2 70%, vorsichtig 8 l --> 70%. Im EKG Sinustachykardie 180 / Min. Für den Zugang würde sich eine prominente Kopfvene anbieten oder eben die Bohrmaschine. Kind wehrt sich gegen gar nichts.

[//stefan]

Zum Sauerstoff... eine solch massive Hypoxie muss behoben werden! Also Flow rauf und wenn S02 um die 85-90 Reduzierung des Flow! Hierbei handelt es sich ja nicht mehr um ein Neugeborenes... Wer O2 braucht, kriegt O2. Aber wenn die Zielwerte erreicht sind Anpassung des Flows! Eine exakte Steuerung ist eh nur mittels Blutgasanalyse in der Klinik möglich.

Was ich noch vergessen habe: die Sättigung sollte präduktal gemessen werden, also möglichst reche Hand. Das hab ich bei den Sectios immer so unterbewust gemacht, dass ich das hier nicht explizit geschrieben habe. Gibts da Sättigungsdifferenzen rechts > links?

Die Zyanoseanfälle bei Stress sprechen meines (Halb-)Wissens nach schon recht deutlich für einen Herzfehler. Also, erscheint das Kind nach O2-Therapie stabil genug für einen Transport in den RTW?

Vom Gefühl her und wie du es beschreibst eher nicht. Daher Braunüle (Kopf hab ich nie gemacht, nur Arm,Füße und i.o.). Die würde ich abstöpseln, keine Ahnung wie sich eine Volumenbelastung bei einem nicht näher diagnostizierten Herzfehler bemerkbar macht. Also quasi kurze Verlängerung und 3-Wege-Hahn. Somit hab ich bei einer weitern Kreislaufdekompensation eine Möglichkeit Vasoaktiva zu geben und eine Narkose einleiten zu können.

[lupina81]

Da wir die Sättigung wie gesagt nur am Fuß gemessen haben, kann ich über eine Differenz nichts sagen. Zugang nehmen wir der Einfachheit halber die EZ-IO. Kind wehrt sich nicht und liegt sicher. Erstmal Volumen ran? Wieviel? Periphere Sauerstoffsättigung bleibt auch unter hohem Flow zwischen 65 und 70%. Arzt ist da :-)

[//stefan]

Hm... gut. Werden wir mal ärztlich. Vielleicht doch ein Problem, welches durch Volumen verbessert werden kann? Wie schwer ist ein 1 Jahr altes Kind? 5-7kg? 20ml/kg steht in der Literatur. Da wir aber nicht wissen was Sache ist erstmal 40ml Jonosteril aus der Hand (bei den Größen nie mit Infusionen arbeiten, nur Perfusor o. aus der Hand!). Das NEF müsste ja altersspezifische RR-Manschetten an Bord haben. Kriegen wir mit denen einen Wert?

[Brutus]

Der Arzt möchte als erstes die präductale Sättigung haben! :-)
Also bitte an den rechten Arm dranbasteln. Denn wenn es sich um einen persistierenden Ductus Botalli handelt, sollte die deutlich höher liegen als am Bein. Dann wäre ich mal ganz vorsichtig mit dem Sauerstoff. Ein Flow von 12l über eine Randell-Baker-Maske kann dem Kind ein ordentliches Barotrauma bescheren. Wenn schon hoher Flow, dann bitte als offenes System! Und bei einem Kind der Größenordnung ist ein so hoher Flow eh nicht notwendig. Wir haben zur Narkoseeinleitung meist 6l gewählt, allerdings nur, um möglichst schnell das Gas anfluten zu lassen. Zur besseren Oxygenierung ist ein Flow von 2-3l eigentlich völlig ausreichend, damit sollte bei einer RB-Maske mit offenem System alles außer O2 ausgewaschen werden.
CAVE: O2 ist zwar meistens schon ausreichend, damit sich die Symptomatik bei diesen Vitien wieder normalisiert, man sollte aber nicht vergessen, dass zuviel O2 fürs Kind auch schädlich ist. Bei den Frühchen geht man mittlerweile von Zielwerten um 90% +/- aus.
Flüssigkeit ran? JA! Aber bitte nicht frei laufen lassen! Wenn nach 4-2-1 Regel über Perfusor Da der einjährige wohl nicht deutlich mehr als 10kg haben dürfte, würde ich einen Perfusor mit 40ml/h einer Ringerlösung anhängen. Da das ja eh nur kurzfristig ist, und die Zielklinik das eh gegen pädiatrische Lösungen austauschen wird, würde ich mir jetzt auch nicht die Mühe machen, Glucose dazu zu mischen. Was man machen kann: einen Flüssigkeitsbolus von z.B. 10-20ml zu geben und gucken, was passiert. Wenn es nämlich schlicht ein Hypovolämieproblem ist, sollte das die Symptomatik schon lösen.
In diesem Zusammenhang: ständig erbrochen oder Durchfall hat der Kleine nicht?

[//stefan]

Da gehen wir ja was die Flüssigkeit angeht halbwegs konform... ;-)
In der Narkose/Oxygenierung in dieser Altersklasse fehlt mir bei 2 Säuglingsrea´s und 6 oder 7 beatmungspflichtigen Neugeborenen einfahc die Erfahrung. Unsere HNO hatte selten Kinder unter 1 1/2 Jahren. Daher auch bei dir die Frage: Welche Masen werden meist verwendet? Ich hatte bei den Neugeborenen die AMBU-Rundmaske und war damit auch recht zufrieden. Bei den älteren Kindern hatten wir fast ausschließlich die Rendel-Baker-Masken. Ich fand das die seitlichen Ränder der RB-Maske sehr gut in die "Pausbäckchen-Babyspeckfalten" gepasst und so recht gut abgedichtet haben.

Bei fehlendem Ansprechen auf die Volumentherapie: Intubation und Katecholamine?

[//stefan]

Wenn Narkose dann:

15mcg Fentanyl (0,5mg auf 10, davon 1,5 ml)
3mg Etomidat
kein Succy (aber aufziehen lassen: 100mg auf 20ml. Bei Problemen: Laryngospasmus/Thx-Rigidität. 15mg=3ml)

Tubus 4,0 mit Cuff. Eine # drunter und drüber rauslegen lassen. An Magensonde bei ershcwerter Maskenbeatmung denken (schwarze Größe)!

Intubiert hab ich bisher nur ab 1 1/2 Jahren und das ausnahmslos mit Macintosh-Spateln (hier Gr. 1). Zahnreihe müsste so um die 14 liegen, oder?

PEEP bei Klappenfehlern... puh, keine Ahnung. Aber wenn Möglich an der Hand lassen. Sonst Oxylog3000 BIPAP Pmax 12 und Freq. 30, FiO2 0,3-0,4. PEEP 2mbar?? Dann nach CO2 genauer einstellen.

Und generell noch ein Klassiker! Wärmeerhalt!!!! :-)

[//stefan]

Zum Thema Kinderanästhesie kann ich folgendes (Standard-)Werk vom "Gott der Kinderanästhesie" sehr sehr empfehlen:

Kinderanästhesie - Martin Jöhr, Luzern
Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH; Auflage: 7 (14. November 2008)

Amazon-Link (http://www.amazon.de/Kinderan%C3%A4sthesie-Martin-J%C3%B6hr/dp/3437228315/ref=sr_1_1?s=books&ie=UTF8&qid=1350913871&sr=1-1)

[Brutus]

Eigentlich ist es ja so, dass die RB-Masken gerade für die ganz Kleinen einen großen Vorteil haben. Da reduzierst nämlich den Totraum. Und das ist gerade bei den Säuglingen / Frühgeborenen der große Vorteil der RB-Masken. Allerdings ist die Handhabung eben nicht ganz so einfach wie bei den runden Ambumasken. Wir haben in der Klinik eigentlich NUR die RB-Masken verwendet. Die runden Masken hatten wir zwar auch, die verstaubten aber im Maquetwagen. Auf den Autos wiederum waren nur die Ambumasken zu finden, weil sie eben einfacher zu verwenden sind.
Dazu ist es auch noch wichtig, dass man auch die kleinen Filter verwendet. Die normalen Filter für Erwachsene haben m.W.n. einen Totraum von 40ml. Das ist bei so manchem Kind das gesamte AZV, so dass da nix Frisches mehr ankommt. Die Kinderfilter haben noch 20ml, während Säuglingsfilter noch ganze 10ml Totraum haben. Die RB-Maske haben (fast) keinen Totraum. Somit hat man bei den Kleinstkinder etwas mehr als 10ml Totraum...

Mit der Intubation von Kleinkindern draußen bin ich zwiegespalten! ICH kanns. Deswegen mache ich es auch, WENN die Indikation gegeben ist. Allerdings sollte man sich schon deutlich überlegen, ob ich draußen wirklich meine ersten Übungen mit Kleinkindern machen will / muss. Man kann die Kinder auch super mit der Maske ins Krankenhaus bringen! Viel besser als mit einer nicht geglückten ITN. Man denke nur an Laryngospasmus, sich wehrende Kinder, Verletzungen der Weichteile und und und...
Bevor wir jetzt über Katecholamine und ITN nachdenken... Wie ändert denn die bisherige Therapie das Gesamtbild?

[Brutus]

Huh, nciht so schnell, da komm ich nicht hinterher! :-))

Wenn Narkose dann:
15mcg Fentanyl (0,5mg auf 10, davon 1,5 ml)
3mg Etomidat
kein Succy (aber aufziehen lassen: 100mg auf 20ml. Bei Problemen: Laryngospasmus/Thx-Rigidität. 15mg=3ml)
Fentanyl lassen wir mal weg! Das kann nämlich bei den Kleinen eine ganz ausgeprägte Thoraxrigidität machen. Und wer das schon mal erlebt hat, möchte das nicht wiederhaben. (Ich habe während der OP bei relaxiertem Kind (!) fast eine Viertelstunde nix reingekriegt!). Am Liebsten hätte ich Propofol! Ruhig die 4fache Menge des KG, bei angenommenen 10 kg ruhig 40mg, einfachheitshalber nehmen wir 50mg.
ABER: VETO bei Succi! Hab ich in einem anderen Fred schon geschrieben. Gerade bei Kindern (und gerade in dem Alter) hat man meist keinerlei Hintergrundinformation zu vorbestehenden (?) Muskelerkrankungen! Daher wenn schon Relaxans, dann ein NDMR. Ist aber IMHO nicht nötig, da Kinder sich gutmütig mit Propofol intubieren lassen. Wenn kein Propofol da ist... gut, Eto oder Ketanest. Ich würde dann lieber Eto nehmen, auch wieder einfach 5mg, weil ist einfacher zu dosieren...
Du meintest aber 0,05mg beim Fenta? Wäre sonst ein wenig viel?!


Tubus 4,0 mit Cuff. Eine # drunter und drüber rauslegen lassen. An Magensonde bei ershcwerter Maskenbeatmung denken (schwarze Größe)!
D'Accord! Ich habe es zwar noch mit ungeblockten Tuben gelernt, aber neue Zeiten, neue Sitten! Die Magensonde würde ich aber weglassen. Ist zwar gut gemeint bei erschwerter Maskenbeatmung. Aber damit haste gerade bei ungeübten wieder das Problem, dass die Maske nicht richtig sitzt, Druckstellen durch die MS... Und die MS löst auch nicht das Problem mit dem überblähten Magen...


Intubiert hab ich bisher nur ab 1 1/2 Jahren und das ausnahmslos mit Macintosh-Spateln (hier Gr. 1). Zahnreihe müsste so um die 14 liegen, oder?
Ich finde Macintosh-Spatel super! Wir haben alles mit den Macintoshs intubiert. Größe 1 finde ich gut. Man sollte den RA aber noch eine Magillzange rauslegen lassen. Ist manchmal einfacher. Im Übrigen finde ICH die nasale ITN bei den Lütten einfacher, aber das ist meine persönliche Meinung. Durch die Nase runter, unten mit der Magillzange fassen und unter Sicht in die Trachea... Die Tiefe kann man am besten unter Sicht prüfen! Dazu ist nämlich der schwarze Markierungsstrich auf dem Tubus! Wenn der hinter den Stimmlippen liegt, liegt der Tubus richtig. Nur noch schön fixieren, am Liebsten mit dünnem Plaster und gut ist...


PEEP bei Klappenfehlern... puh, keine Ahnung. Aber wenn Möglich an der Hand lassen. Sonst Oxylog3000 BIPAP Pmax 12 und Freq. 30, FiO2 0,3-0,4. PEEP 2mbar?? Dann nach CO2 genauer einstellen.
Und generell noch ein Klassiker! Wärmeerhalt!!!! :-)

Und deshalb hier noch mal die Frage: Wenn Du ihn an der Hand lassen willst... Warum dann das Risiko der ITN eingehen? Ich habe während OPs schon 45 Minuten mit der Maske beatmet, warum auch nicht? Und draußen im Dschungel, wo ich ALLEINE bin und niemand beim Laryngospasmus vorbeikommt, da will ich unbedingt einen Tubus reinstecken? :-nix

[lupina81]

Kriegen wir mit denen einen Wert?
Bestimmt, nur haben wir den nicht gemessen. Deswegen kann ich Dir auch leider keinen nennen. Er wäre aber vermutlich altersgerecht gewesen.

[lupina81]

Der Arzt möchte als erstes die präductale Sättigung haben! :-)
Mh .. da wir den Wert nicht erhoben haben, kann ich Dir keinen nennen. Ich vermute aber, dass diese keine wesentliche Abweichung vom "peripheren" Wert hat. Können wir aber später (nach Auflösung) nochmal diskutieren.

[Brutus]

Mh .. da wir den Wert nicht erhoben haben, kann ich Dir keinen nennen. Ich vermute aber, dass diese keine wesentliche Abweichung vom "peripheren" Wert hat. Können wir aber später (nach Auflösung) nochmal diskutieren.
Naja, der präductale ist ja auch ein "peripherer" Wert, nur eben am rechten Arm gemessen.
Da er aber nicht gemessen wurde, egal.
Hat sich denn was an der Situation durch assistierte Beatmung, O2 und Volumen was getan?