Alarm RTW / NEF: Dyspnoe, Z.n. Klappenersatz

[Brutus]

Guten Abend und herzlichen Willkommen zu einem ganz kurzen Fallbeispiel.

Ihr seid gerade angefangen und werdet mit obiger Alarmmeldung zu einer Patientin gerufen.
Der RTW trifft zeitgleich mit Euch ein. Ein sehr aufgeregter Mann erwartet Euch an der Tür...

[WackenDoc]

Ist er der Patient oder jemand anderes dort?

[par]

Ist er der Patient oder jemand anderes dort? wäre auch meine Frage; wäre ja schon mal eine Info, wenn der Patient an der Tür stehen kann

[Brutus]

Nee, er ist der Sohn. Er sagt immer nur, kommen Sie schnell, der Mutter geht es nicht gut.
Also gehen wir mal in die Wohnung. Auf dem Bett liegt eine sichtlich erschöpfte Frau Anfang / Mitte 70.
Laut Sohn wollte Sie vorhin aufstehen und sei nachdem sie sich aufgerichtet hatte direkt wieder zurückgesunken. Sie sei schon seit ein paar Tagen schlapp und habe deutlich Luftnot, auch ohne sich angestrengt zu haben...

[par]

Sie ist also schön länger immobilisiert? Wie lang ist der Klappenersatz her? Gibt es auskultatorische Auffälligkeiten an Herz und Lunge?

[WackenDoc]

Ne, par- von dem Klappenersatz wissen wir ja noch nix ;-)
Also fragen wir mal nach Vorerkrankungen und parallel bauen wir schomma die Sättigung dran, messen Puls und RR und hören mal auf Herz und Lunge.

[Coxy-Baby]

Dabei fragen wir mal welche klappe und wieso ne neue eingebaut werden musste?

[par]

Ne, par- von dem Klappenersatz wissen wir ja noch nix ;-) ach so? :-blush nach der Auskultation erfahren es wir es zumindest, falls sie eine mechanische hat :D Ich stimme dir beim Rest zu. Währenddessen könnte man auch die Medis erfragen

[Brutus]

Sie ist also schön länger immobilisiert? Wie lang ist der Klappenersatz her? Gibt es auskultatorische Auffälligkeiten an Herz und Lunge?
Wer sagt hier was von immobilisiert? Nee, sie sei eigentlich immer sehr mobil gewesen, nur die letzten Tage seien sehr schlimm gewesen...


Ne, par- von dem Klappenersatz wissen wir ja noch nix ;-)
Also fragen wir mal nach Vorerkrankungen und parallel bauen wir schomma die Sättigung dran, messen Puls und RR und hören mal auf Herz und Lunge.
Naja, der Klappenersatz stand auf dem Melder. Aber wer weiß, was der Disponent da so reingehackt hat. Andererseits, wenn sowas explizit draufsteht, dann ist das Wort meistens im Kontext gefallen... Also nachgefragt: Wann war der Klappenersatz? - Am 4. Mai. Warum weiß sie nicht, aber nach der OP gings ihr richtig gut. Ach so: eine Schweineklappe solls geworden sein...
SO2 liegt bei 100%, RR ist recht knapp bei 100/55mmHg, die HF beträgt 75/min.


Dabei fragen wir mal welche klappe und wieso ne neue eingebaut werden musste?
Wie gesagt, welche Klappe weiß sie nicht.

[par]

Wie ist die Temperatur? Auskultatorisch irgendetwas auffällig? (Herzgeräusche/Systolikum, Abschwächung, Lungenödem, etc)

[WackenDoc]

Ahso-
Gibbet denn nen Krankenhausbericht oder so? Medikamentenliste?
Was sacht der Auskultationsbefund?

Edit: Par war etwas schneller.

[Coxy-Baby]

...Diastolikum? Medikamentenanmnese ?

[DennisB]

Dann messen wir in der Zwischenzeit noch mal die Körpertemperatur und werten das EKG aus.
Stellen wir außerdem einen reduzierten Turgor (stehende Hautfalten) fest?

[Brutus]

Wie ist die Temperatur? Auskultatorisch irgendetwas auffällig? (Herzgeräusche/Systolikum, Abschwächung, Lungenödem, etc)
Temperatur normal um 36,5°C, auskultatorisch unauffällig, die Klappe hört man nicht (ist ja auch ne Bioklappe), ein leichtes Systolikum noch da. Laut Patientin ist da noch eine Klappe nicht richtig "dicht", aber nicht OP-würdig. VAG, keine RGs, basal gut belüftet.


...Diastolikum? Medikamentenanmnese ?
Medikamente nimmt sie, Betablocker, ASS und ein ACE-Hemmer sind dabei und Marcumar. Auf meine Frage warum Marcumar bei Bioklappe kommt direkt: nee, das ist abgesetzt, weil der Quick zu niedrig war...


Dann messen wir in der Zwischenzeit noch mal die Körpertemperatur und werten das EKG aus.
Stellen wir außerdem einen reduzierten Turgor (stehende Hautfalten) fest?
EKG: unauffällig bis auf... OK, haben Sie einen Herzschrittmacher? Ja. Den habe ich nach der Klappe gekriegt. Also vor einem halben Jahr. Aber seit ein paar Tagen tut es von der rechten Schulter bis in die Flanke ziehend schon recht weh...

[WackenDoc]

Dann schauen wir uns das doch mal an, was da weh tut.
Irgendwas primär auffällig, Klopfschmerz? Druckschmerz? Palpation des Abdomens? Auskultation des Abdomens.

Parallel prokeln wir mal ne Viggo rein.
Was mir ja so gar nicht gefällt, ist der niedrige RR- irgendwo muss das ja her kommen. Wie ist denn die Hautfarbe?

Kann der Sohn noch nen Entlassbrief oder so finden?

[par]

kann man den Schrittmacherausweis sehen? (um zu sehen, was das für einer ist) => ging sie regelmässig zu den Kontrollen (wenn der SM erst 6 Mo alt ist) und war da alles ok?

[Coxy-Baby]

Hmmmm, einladen und in die Klinik fahren DD Klappenendokarditis/LAE/Verschlimmerung einer bestehenden Klappeninsuffizienz?
Das Marcumar jetzt schon länger abgesetzt? Welche Indikation gabs für Marcumar? Wann letzte Quickwertbestimmung?

Sieht man was an der schrittmachertasche?

[Brutus]

Ahhhh! Jetzt kommen wir weiter! Blickdiagnosen! Bei Reinkommen fällt uns schon ein sehr fales Hautkolorit auf. Die Konjunktiven sind weiß, noch nicht mal ansatzweise ein Erythrozyt in Sicht.
Beim Kleben des EKG sieht man ein großes Hämatom in der Achsel, welches bis zur Flanke reicht. Außerdem fallen mehrere Hämatome an den Beinen auf.
Abdomen ist blande, kein DS, rege DG.
Ein Entlaßbrief ist nicht vorhanden. Aber der Sohn erzählt irgendwas mit einem myelomuskulären Syndrom, oder so ähnlich.
Das ist damals bei der OP aufgefallen. Sie habe seitdem auch schon mehrfach im KH gelegen und unter anderem Bluttransfusionen erhalten. Vor einer Woche war sie beim HA und der hatte ein Labor gemacht, und einen Hb von 10mg/dl gezeigt. Übrigens: das Marcumar wurde abgesetzt, weil der Quick bei 7 (!) lag und auch nach absetzen nicht adäquat angestiegen ist...

[par]

was mir noch einfällt vlt. auch richtung Endokarditis:

Was mir ja so gar nicht gefällt, ist der niedrige RR- irgendwo muss das ja her kommen kann sich ja auch Richtung Schock entwickeln. Sie nimmt betablocker => das könnte die reflektorische Tachykardie maskieren ... und 36.5C ist zwar nicht < 36°C aber ich würde das kontrollieren. (ok, das war jetzt etwas unsortierter:-blush)
Den restlichen Fragen schließe ich mich an!


EDIT: Hatte Brutus letztes post noch nicht gelesen => klärt doch etwas auf

nicht mal ansatzweise ein Erythrozyt in Sicht wie süß:-))

[Coxy-Baby]

Ich frage den Sohn ob MDS eher das Wort war....was waren denn die anderen Labortwerte? Dann können wir ja schonmal nen Zugang legen und vielleicht nen bisserl was anhängen....