Hilferuf an die Intensivmediziner: Status/Anamnese von Intensivpatienten

[Gordon Shumway]

Hallo Leute,
will mich mit folgendem Anliegen an euch Spezis wenden: gestern hatte ich ein Vorgespräch zum mündlichen Examensteil, bei dem der Prof angedeutet hat, daß wir wahrscheinlich Patienten von der Intensivstation bekommen, was mich ziemlich geschockt hat. Ich hatte zwar Anästhesie, aber habe in den zwei Wochen Kreiskrankenhaus-ITS (7 Betten) kaum etwas machen dürfen, miese Ausbildungsbedingungen. Jetzt soll ich wahrscheinlich auf der Uni ITS einen Patienten untersuchen und habe keine Ahnung, was da überhaupt sein muss - Patient auf Normalstation wäre ja kein Problem, Anamnesegespräch, körperliche Untersuchung wie 100x geübt im Studium, aber am Ende ist der jetzt intubiert und sediert und ich stehe da. Hat von euch jemand vielleicht einen Leitfaden oder eine Übersicht?
In den Büchern und bei Dr.Google habe ich dazu keine Anleitung gefunden, gibt es spezielle Anamnesebögen? Bekomme die Tage meinen Patienten und mir zittern seit der Ansage vom Prof die Knie, fühle mich komplett ahnungslos. 6 Jahre Studium, zwei Wochen Intensiv und da soll es jetzt ein Patient von sein? Alptraum!
Wäre euch wirklich sehr dankbar für ein bisschen Unterstützung!
Gruß Gordon

PS: Liebe Mods, bitte löscht den Doppel-Post nicht, ich wollte damit nur die Chance erhöhen, daß mir jemand antwortet. Würde nicht denken, dass man bei Z.n Examen noch im Hammerexamensthread mitliest. Danke für euer Verständnis!

[Feuerblick]

Doppelthreads werden gelöscht, damit die Übersichtlichkeit erhalten bleibt. Sorry! (Die Chancen erhöhst du damit auch nicht...)

[Gordon Shumway]

Ist ja kein Doppel Thread, sondern zwei Posts zum gleichen Thema in den verschiedenen Unterforen. Wusste nur hier nicht, wo ich bei euch hier es einordnen sollte, deshalb habe ich einen eigenen Thread eröffnet. Beim Klinik-examensforum habe ich es einfach in den aktuellen Hammerexamensthread gesetzt.
Dachte nur, daß man wahrscheinlich nicht beide Unterabteilungen des Forums liest, wenn man schon Arzt ist. Da ich aber sowohl meinen Kommilitonen als auch den intensiverfahrenen unter euch hier für Tipps dankbar wäre, habe ich es bei beiden Sektionen reingeschrieben.

[EntenFreundin]

Ich würde da nicht so in Panik verfallen. Die Prüfer geben einem immer Patienten aus der Abteilung, auf der sie selbst arbeiten und wenn das ITS ist, denn gibts halt ITS Patienten.
Ich weiss ja nicht wie das bei euch ist, aber wir hatten damals 2 Patienten: Einen, den wir schon vorher bekommen haben und zu dem wir eine Epikrise schreiben sollten. Da wurde denn nur die Epikrise bewertet und in der Prüfung vielleicht noch 2-3 Fragen zum Pat. gestellt.
Und einen, den wir erst am Tag der Prüfung zu Gesicht bekamen, wo wir Anamnse und Untersuchung im Beisein der Prüfer machen sollten.

So wie sich das anhört scheint das der zu sein, den ihr schon vorher bekommt für die Epikrise.
Da hatte ich einen mit Marfan-Syndrom von der Uni-Kardiochirurgie; da hatte ich auch noch nie zuvor mit zu tun.

Es sind ja nicht alle ITS Patienten beantmet, aber wenn er beatmet sein sollte, denn kann man halt keine Anamnse machen; das erwartet denn auch niemand.
Damals hatte die Prüferin uns nur die Pat zugeteilt und uns auf Station denn allein gelassen, sprich wir konnten die Stationsärzte alles fragen, in die Akte gucken und wenn notwendig auch nen Tag später nochmal wieder kommen. Am Ende musste man halt die Epikrise abgeben, wo in erste Linie bewertet wurde, ob man eine Epikrise schreiben kann und nicht ob z.B. jedes einzelne EKG (was bei meinem Pat. sehr schwierig war z.B.) richtig interpretiert hat.
Ich würd sagen, geh an den Pat. ran, wie an jeden anderen Pat. auch: Körperliche Untersuchung und wenn er nicht Anamnese fähig ist die Akte lesen und das Stationsteam fragen. Ist alles halb so schwer ;-)

[kra-]

Das ist doch fast schon ein Geschenk! Wenn der Pat. nicht ansprechbar ist musst du halt alles nachlesen, und wenn du etwas nicht weist kann dir niemand vorwerfen, eine schlechte Anamnese gemacht zu haben. Ein Neurostatus ist auch nur eingeschränkt durchführbar und wenn du das Herz auskultieren willst kannst du für wenige Sekunden mit Hilfe einer Schwester (!!) die Beatmung pausieren und kannst dir in Ruhe die HT annhören... Man kann toll was über das Monitoring und die Vitalparameter erzählen, ggf auch was zu Katecholaminen, Sepsis und Antibiose. Ich wäre über so einen Patienten sehr dankbar, er lenkt die Prüfungsthemen auf einen sehr berechenbaren Fokus IMO.

[Gordon Shumway]

Im Prinzip hast du Recht, so habe ich das noch nicht gesehen. Hatte bisher einfach ganz andere Erwartungen an diese Prüfung und immer an den Anamneseklassiker mit Gespräch und allem gedacht. Unsicherheit bleibt trotzdem, weil ich in Intensivmedizin sehr wenig Erfahrung habe. Hätte daher gerade für die ganzen Monitoring Parameter gerne noch eine Art Checkliste gefunden. Aber wie immer heißt es wohl, das Erfassbare zu dokumentieren und in einen Zusammenhang zu setzen. Bei uns werden die Befunde vorher aus der Akte genommen, das macht's natürlich nicht besser und ob die Schwestern Zeit haben? Naja, muß man wohl einfach durch. Das zumindest ist so wie immer.

[Feuerengelchen]

Keine Panik, Intensivpatienten beissen nicht ;)
Ich habe die Möglichkeiten genutzt, etwas mehr als die Hälfte meines PJs auf verschiedenen Intensivstationen zu verbringen (möchte in die Intensivmedizin gehen) und musste/durfte sowohl an den deutschen als auch österreichischen ITS mehrfach Patienten vorstellen – für meine deutschen Kollegen wurde das als Examensvorbereitung für Anästhesie so vorgesehen, dürfte also in ungefähr dem entsprechen, was du wohl benötigst.
Prinzipiell erkundige dich nach den Rahmenbedingungen – wieviel Zeit um Befunde zu checken, Schwestern zu löchern (sehr gute Auskunftsquelle!), Ärzte zu befragen? Mir wurde das zB um die Morgenbesprechung rum gesagt und um 14 Uhr hatte ich den Patient vorzustellen bzw. ich durfte mir einen Patienten raussuchen beispielsweise zum Thema „ANV“….
Um sich einen Überblick zu verschaffen, habe ich mir eher den „Organsystemblick“ angeeignet. Patienten, die nicht nur „mal kurz zur postOP-Überwachung“ einen Tag auf Intensiv sind, haben überwachungspflichtige Organdysfunktionen: ZNS, Oxygenation/Lunge, Kreislauf/Herz/Gefäße, Niere/Elektrolyte/SBH usw…. im Großen und Ganzen habe ich mir eine Art mentale Mind-Map angelegt. Es hängt immer ein bisschen von der Art der ITS ab: operativ-anästhesiologisch, internistisch mit Subspezialisierungen, neurologisch…. Dementsprechend auch das Patientenklientel und die Schwerpunkterkrankungen. Nichtsdestotrotz gibt es einige ITS-spezifische Krankheitsbilder: ANV, Sepsis, Delir, ARDS…., die es lohnt sich anzuschauen.
Such gezielt die Akten nach den derzeitigen „Baustellen“ des Patienten durch, indem du systematisch die Funktionssysteme durchgehst:
Kreislauf/Herz: welche Überwachung (EKG, Pulmonaliskath, PiCCO…) und welche Werte ergeben diese, welche Installationen (IBP, ZVK, ECMO…), welche Medikamente (Katos, Antihypertensiva, Clonidin….), EKGs inspizieren, Gefäßrisikofaktoren, Vorerkrankungen?
Oxygenation/Pulmo: O2-Sättigungswerte, Blutgase, Spontanatmung oder Atemunterstützung (welche? Wie lange? Warum? Welche Einstellungen am Beatmungsgerät?), welche pulmonalen Vorerkrankungen, Lungenbefund, Bildgebung?
Temperatur: hoch/niedrig, welche Messmethode, Grund der veränderten Temp?, Antibiosen, AB-Wechsel und warum, Infektionen und Mikrobio´s
ZNS: Analgosedierung (was, wie viel, warum), zentrale Störungen/Schäden, Bildgebung anschauen, erheben des Neurostatus
Wasser-/Elektrolyt-/Säurebasenhaushalt: Volumenstatus, Elyt-Verschiebungen, wodurch ausgelöst, wie therapiert, ? Bilanz, warum Plus/Minus ? Katheter? Nierenersatztherapie?
Abdomen: allg. Untersuchung, Darmtätigkeit; wie ernährt? Welche Installationen (PEG, Magensonde, Drainagen, Wunden….), Stuhlgang bzw. welche fördernden Maßnahmen dafür
Leber/Pankreas/Endokrinium: Laborwerte; Aszites, Diabetes mellitus, Cholestase, Ulcera des GIT, Subileus......

Wichtig auch: sich klarmachen, was die derzeitigen aktuellen Etappenziele sind: Weaning, Überwinden des ANV, Hirndrucksenkung……

Die Untersuchung des Patienten ist eigentlich ein internistischer Status, auch wenn die meisten ITS-Patienten weniger kooperationsfähig sind. Neurologisch bei Bewusstlosen möglich zB Pupillenkontrolle, Cornealreflex, okulocephaler Reflex, Meningismus, würgt der Patient bei Tubusmanipulation?, Tonus, Atrophien, Kontrakturen, Muskeleigenreflexe, Pyramidenbahnzeichen
Am Schluss aber nicht vergessen, all diese Facetten wieder zu einem großen Ganzen namens Patient zusammenzufügen, alle Bereiche bedingen sich gegenseitig! Was bei einer Therapie vitale Notwendigkeit ist, beeinflusst die nächste Funktion unerwünscht.

Beim Vorstellen habe ich mich an dieses ungefähre Schema gehalten:
Patient XY, Z Jahre, ursprünglich wegen ….. auf ITS aufgenommen, Vorkrankungen, derzeit folgende Probleme (mit Nennung woran man das erkennt, wie und warum so therapiert wurde und das Zusammenspiel mit anderen Problemfeldern des Patienten sowie die derzeitigen Ziele)
Der Oberarzt/Prüfer hat dann nach erfolgter Vorstellung das tatsächliche Verständnis des Berichteten getestet und anschließend noch Fragen zu einzelnen Laborparametern (zB Aussagekraft, Einflüsse), Beatmungsformen und –einstellungen und deren Auswirkung, zu den Erkrankungen an sich, Prognosen etc gestellt oder auch mal dazu, was ich ihm jetzt erzählen würde wenn er ein Angehöriger wäre

Bitte bei besserem Wissen ergänzen, freue mich immer über Anregungen!

[Mondschein]

Super Kommentar, echt ausführlich, aber ich glaube/ hoffe, dass es für die Prüfung vielleicht gar nicht so viel braucht!! Daher zur Beruhigung des Examenskandidaten mal der Versuch, die Untersuchung etwas einfacer zu gliedern:

Untersuchen würde ich folgendermaßen:
Vitalparameter: HF; RR (dabei schauen, ob Katecholamine laufen oder nicht oder vielleicht sogar Hypertensiva), AF (beatmet/ O2-Gabe über Nasenbrille/Maske/einfach so Raumluft selbständig?), Sättigung.

[Picco und so Zeugs ist hoffentlich fürs Stex en detail zu kompliziert, nur 1-2 Sätze zum „was ist das = Methode mittels Kälte-Verdünnung Aussagen über Herzleistung etc., z.B. Herzzeitvolumen zu erhalten“ sollte da völlig reichen, alles andere wäre meines Erachtens zu viel erwartet].

Inspektion: Ödeme/Volumenstatus? ggf. Rekapillarisierung (kurz auf Finger oder Zehe drücken, Farbe sollte schnell zurückkommen, sagt was über die Mikrozirkulationsstörungen aus), sonst was auffällig? Narben/Wundverhältnisse postoperativ erwähnen. Ggf. Drainagen, fördern die Sekret, wie sieht das aus.

Neuro/Vigilanz: Laufen Sedativa? Pupillen, Lichtreaktion, kleiner Schmerzreiz bei komatösem Pat., ggf. Absaugereiz (da aber lieber die Pflege fragen, ob der Pat. nen Hustenreflex hat, da muss man nicht selbständig rumspielen!), ggf. bei tiefkomatösen Pat. noch 1-2 „Spezialsachen“ demonstrieren (okulocephaler Reflex z.B.), Pyramidenbahnzeichen. Die peripheren Reflexe kann man machen im Stex, aber für ne Routineuntersuchung auf Intensiv (bei uns 1x Status/Schicht, da machen wir eher so Fünfminutenuntersuchungen…) ist es schon eher ausführlich.

Cor: Auskultieren, hört man halt schlecht, wenn die Beatmung läuft, aber es geht.
Pulmo: Abhören (bds. ventiliert (wichtig wg Tubuslage, Atelektasen etc)? Rasselgeräusche?), ist der Patient beatmet, dann würde ich noch kurz was zum Beatmungsmodus sagen (spontan vs. kontrolliert sagt ja schon mal was aus).

Abdomen: Auskultieren, palpieren.

Ggf. noch ein bisschen den Gefäßstatus, wenns relevant erscheint (und im Stex kann man sich ja so ein paar Sachen zum Glänzen ausdenken).

Ansonsten (aus internistisch-Uniklinik-Sicht) würde ich vermuten, dass jedem Prüfer klar ist, dass eine Prüfung auf Intensiv nicht die Regel darstellt und er daher eher Basiskenntnisse denn wirkliche Intensivmedizin prüfen sollte!

Was ich allerdings in einer Anästhesieprüfung vorbereiten würde, wären die Beatmungsmodi, denn das würde sich ja vor Ort anbieten. Und BGA auch. Und grob wissen, welche Maschine wozu da steht.

Viel Glück und Erfolg!! Das wird schon werden!!

[WackenDoc]

Stell dich doch einfach mal bei denen vor und frag die Kollgen und Schwestern vor Ort, was besonders wichtig ist.

[Fr.Pelz]

Hi, war im Juni in der gleichen Situation, auch Null ITS-Erfahrung und dann im mündlichen Stex ITS-Patienten.
Finde sehr gut was Ente geschrieben hat. Was nicht geht, geht nicht. Bei uns war es so, dass wir einige Tage vorher zu "unserem" Patienten durften, untersuchen und in alle Akten gucken und dann die Epikrise geschrieben haben. Unser Prüfer wusste natürlich, dass wir keinen großen Status erheben konnten, ihm ging es auch mehr darum, dass wir das Problem verstanden haben, warum derjenige auf der ITS liegt.
(Mein Patient war alkoholisiert und bewusstlos aufgefunden worden und es hatte bis zu dem Zeitpunkt noch keiner eine Anamnese durchführen können, noch war viel Diagnostik gelaufen.... Da kamen natürlich seeehr viele DD in Betracht (das Labor hatte auch einige Schmankerl))
In der Prüfung selber hatten wir auch einen schwer kranken Patienten, aber da ging es ja auch überhaupt nicht um Anamnese, sondern die Fragen waren a la "Untersuchen Sie mal das Herz und kommentieren Sie was Sie tun"

Keine Angst. Du weißt ja, im Mündlichen wird nur geguckt, ob da keinem Vollidioten die Approbation geschenkt wird. Wenn du durchs Schriftliche gekommen bist, ist das ja schon ziemlich unwahrscheinlich ;-)

[Feuerengelchen]

...da aber lieber die Pflege fragen, ob der Pat. nen Hustenreflex hat, da muss man nicht selbständig rumspielen!!...

Guter Hinweis, vergaß das als als vorgebildete Krankenschwester mit ITS-Erfahrung ganz zu erwähnen....war für mich irgendwie selbstverständlich damit zu hantieren. Da kann man einiges kaputtmachen, wenn man nicht eingewiesen oder erfahren im Umgang ist.

Ich hoffe den Threadersteller nicht allzusehr verschreckt zu haben ;)

[Gordon Shumway]

Wow, damit habt ihr mir wirklich sehr geholfen. Vielen Dank für die ausführlichen Posts!! Merke schon wie der Puls nach unten geht ;-) Manchmal brauche ich wirklich so nen Anstoß von außen um meine Perspektive aus der Versagensangst wieder in Richtung Hoffnung zu schwenken. Fiel mir eigentlich nie so schwer, aber jetzt, die Examenslernerei ist eine komische Zeit.

[noemis]

Bringt mich zu der Frage, welches Buch kann man einem PJ-Studenten empfeheln der große Teile seines PJ auf einer Intensiv verbringen will. Sollte also ein Kompromiss zwischen "Basics" und einem rießen Schicken sein ;-)

[Feuerengelchen]

Mein ständiger Begleiter sind meine Checkliste Intensivmedizin, in der Kitteltasche des am Kleiderhaken hängenden Kittel im Arztzimmer noch mein Arzneimittel pocket plus. Mein Neuro-Buch liegt dauerhaft im Arztzimmer zum was Nachschlagen (bin auf Neuro-ITS), ich empfehle schon, ein fachbezogenes Buch greifbar zu haben. Zumindest fördert es meine Art zu Lernen sehr, gleich Sachen nachzuschlagen, die ich noch nicht so sattelfest bereit habe. Es bleibt dann einfach im praktischen Zusammenhang unheimlich gut hängen.
Ich nutze auch gern das "Labor und Diagnose", um noch etwas an meinen Laborwertkenntnissen zu feilen (gehört zur Bibliothek der Abteilung und ist für Studenten recht teuer). Zu Hause nutze ich eigentlich derzeit nur mein Neuroanatomie-, Pharma- und Pathophysio-Buch.
Ansonsten gehe ich ins Internet an einem der Arbeitesrechner, um Informationen zu bekommen, z.B. Fachinfo für Medikamente....

[Brutus]

Zur Vorbereitung auf die Prüfung würde ich spontan mal in die tägliche Dokumentation der Diensthabenden gucken. Bei uns wurde jeden Tag die körperliche Untersuchung systematisch dokumentiert. Da sollte eigentlich alles von Kopf bis Fuß drinstehen. Kann man sich ganz gut dran entlang hangeln. Ansonsten wie die Vorschreiber schon gesagt haben: Einfach mal nach der Untersuchung den Blick von Rechts nach Links und von Oben nach Unten schweifen lassen und so Sachen wie Perfusoren / Infusomaten, die verschiedenen Monitoringsysteme, Beatmung und letztendlich die Drainagen / Katheter dokumentieren und beurteilen...
Wenn man ein bißchen Übung hat, geht das recht fix. :-))

[blackcat86]

Du könntest auch mal nett fragen, ob du alte Verlegungsbriefe, auch von anderen Patienten, ansehen darfst; wenn die gut geschrieben sind betonen die auch nur das Wesentliche, und ein Untersuchungsbefund steht auch drin.