Erstmaliges Vorhofflimmern

[DasBiological]

Was tut man bei erstmaligem Vorhofflimmern über 7 Stunden, Kammertachykardie 100/min, RR 120/80 ? Patient ist 42 Jahre und nicht herzkrank.

Vorgeschlagen in der Frage ist:
- Digitalis
- ß-Blocker, warten auf spontane Kardioversion, Wiedervorstellung am nächsten Tag
- Amiodaron i.v.
- Elektrische Kardioversion
- Antikoagulanztherapie

(Frage nicht vom IMPP)

Amiodaron i.v. gibt man laut Herold eher zur Kardioversion bei kardialer Grunderkrankung und Herzinsuffizienz, ohne Klasse I Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon). Digitalis würde ich auch sagen ohne Herzinsuffizienz auch eher nicht. Sofort ne elektrische Kardioversion kommt mir auch komisch vor und Antikoagulation ist nur bei min. einem zusätzlichen Risikofaktor notwendig.

Also ß-Blocker und abwarten? Warum denn den ß-Blocker? Herold schlägt ß-Blocker bei Tachyarrhythmie durch Hyperthyreose oder bei Herzinsuffizienz vor. Warum soll man den ohne Hinweis auch Hyperthyreose trotzdem geben? Und ab wann wird ein Vorhofflimmern überhaupt therapiert? Wartet man grundsätzlich erstmal einen Tag ab und schaut was passiert? :-lesen

[par]

Ich probiere mich mal vorsichtig ran:
wir haben seit <7h erstmaliges VF vor einem hämodynamisch stabilen Patienten mit einem CHA2DS2VASc score = 0
1. Akutes Ziel sollte die Kardioversion sein; zur Auswahl stehen elektrische Kardioversion o. pharmakologische Rhythmuskontrolle (Flecainid, Propafenon, schlechter Amiodaron), wobei auf eine Antikoagulation in diesem Rahmen verzichtet werden kann, da VF seit < 48h (geringes thrombembolisches Risiko).
Da der Patient hämodynamisch stabil ist, würde man zuerst eine pharmakologische Kardioversion probieren: zur Auswahl steht da nur Amiodaron. Flecainid o. Propafenon wären in der Tat besser.
Elektrische Kardioversion dann bei Erfolglosigkeit.
2. Langfristig muss beobachtet werden, um welchen Typ des VF es sich handelt (paroxysmales, langanhaltend/-persistierendes, permanentes) und ggf. eine Frequenzkontrolle (Digitalis, Calciumantagonisten, Betablocker) eingeleitet werden
3. Auf langfristige orale Antikoagulation kann bei lone atrial fibrillation wie von dir erwähnt verzichtet werden
Quellen (kann leider nicht aus Arbeitserfahrung sprechen :)):
DGK Leitlinien (http://leitlinien.dgk.org/files/2012_Kommentar_Vorhofflimmern.pdf)
http://www.aerzteblatt.de/archiv/118068/Vorhofflimmern-8211-Gesichertes-und-Neues (http://www.aerzteblatt.de/archiv/118068/Vorhofflimmern-8211-Gesichertes-und-Neues)

Edit: eine Gegenüberstellung wann Rhythmus- und wann Frequenzkontrolle ist mir gerade nicht gelungen - wäre vlt. auch im Hinblick auf die Thread-Frage interessant

[DasBiological]

Vielen Dank für deine Mühe und die super Zusammenstellung!

Zu der Frage ob Frequenz- oder Rhythmuskontrolle ist in meinen Vorlesungsfolien nur eine Studie aus dem N.Engl.J.Med von 2002 zitiert, die für die Mortalität und die Schlaganfallwahrscheinlichkeit bei Patienten über 65 oder mit Risikofaktoren einen Vorteil der Frequenzkontrolle im Vergleich zur Rhythmuskontrolle sieht. In diese Gruppe fällt der beschriebene Patient ja aber nicht.

[Evil]

Solange Chancen auf einen dauerhaften Erfolg der Kardioversion bestehen, sollte diese der Frequenzkontrolle vorgezogen werden, insbesondere bei jungen Patienten. Erfahrungsgemäß springt ein Patient nach Gabe eines cardioselektiven Betablockers bei Erstauftreten von VHF aber spontan in den Sinusrhythmus um.
Die Dauer des VHF sollte gesichert sein, ansonsten ist evtl schon eine Antikoagulation oder zumindest eine TEE in Betracht zu ziehen.

[Zoidberg]

Also initial sollte jeder! Patient mit neuem Vorhofflimmern erstmal Heparin / NMH bekommen, unabhängig von der Langzeitstrategie.
Dann wäre bei einem stabilen Patienten initial die Gabe eines Betablockers indiziert, ob i.v. oder po ist abhängig vom Setting.
Bezüglich elektrischer CV würde ich bei dem Patienten bei nicht medikamentöser Konversion großzügig sein.
Dann sollte man sich bezüglich der Zeit (48h) sehr sicher sein, im Zweifel lieber ein TEE machen.
Die Antikoagulation danach muss man gut mit dem Patienten besprechen, ich nehme an Chads2Vasc Score ist 0.
Ich würde immer eine Antikoagulation mit Marcumar oder den neuen OAK empfehlen, da auch nach Konversion in den Sinusrhythmus noch für ein paar Wochen ein "Atrial Stunning" besteht, also in dem Fall für 4 Wochen.

[dreamchaser]

Nach dem Update 2012 oder Leitlinien Vorhofflimmern der DGK wäre bei dem Patienten bei paroxysmalem VHF keine Antikoagulation notwendig (man muss jedoch ausschliessen, dass es sich um valvuläres VHF handelt).
Sollte eine Kardioversion notwendig sein (und ein Sinusrhythmus ist zunächst wenn möglich anzustreben), dann ist eine orale Antikoagulation für 4-6 Wochen empfohlen.

Sehe es bezüglich des TEE wie Zoidberg: wer weiss, wie verlässlich die Angabe des Patienten ist - im Zweifelsfalle lieber ein TEE vorher machen.

[bastidafinko]

Ist zwar schon ein wenig her, aber 2 Fragen hierzu:

Wie kann man sich sicher sein, dass das VHF weniger als 48 Std besteht? Selbst wenn der Pat vorher nicht symptomatisch war oder unauffällige EKGs hat kann er episoden mit VHF gehabt haben oder? Also immer TEE?

Würde man bei einem herzgesunden jungen Pat mit anamnestisch paroxysmalen VHF überhaupt eine elekrische Kardioversion anstreben? Frage nach der genauen Indikation (medikamentöse- vs elektrische Kardioversion)

Vielen Dank

[Christoph_A]

Hängt immer vom Patienten ab: Manche stehen senkrecht im Bett und können einem genau den Zeitpunkt des Beginns des Vorhofflimmerns schildern (kardiologischer Notaufnahmenklassiker: Lehrerin mit Doppelnamen und dem ersten Satz "es ist sooooo schlimm"), andere merken selbst bei 130er Frequenzen nüx. Je nach Klinik Entscheidung TEE oder nicht.
Wenn er nach 7h immer noch VHF hat und am Monitor nicht hin und herspringt, isses jetzt prinzipiell nicht paroxysmal sondern früh persistierend.
Mach ein Echo, schau wie groß der Vorhof ist und geh ihn kardiovertieren. Bei einem CHA2DS2Vasc score kleiner 2 würd ich dem jungen Patienten keine Antikoagulation geben. In 4 Wochen dann ein Langzeit EKG.
Und, gaaaaanz wichtig, alle 6 Monate kardiologische Nachkontrolle, sagt mein Geldbeutel grade ;-)
Und, wie bereits oben gesagt, natürlich ein netter Betablocker.

[LasseReinböng]

Nehmt ihr bei erstmalig diagnostiziertem VHF eigentlich auch immer Herzenzyme ab ? Habe ich mal so gehört daß eine neu aufgetretene Rhythmusstörung prinzipiell ja auch ein Indiz für ein Myokardinfarkt sein kann.

In der Uniklinik, an der ich PJ gemacht habe, hatte übrigens jeder Patient mit VHF gleich seine Coro gebucht zwecks Ausschluß KHK, was ich schon sehr krass fand !

[Christoph_A]

Das ist, kurz gesagt, universitärer Humbug. Aber, wenn man sonst seine Korolabore nicht vollbekommt, natürlich betriebswirtschaftlich sinnvoll.

[Relaxometrie]

Das ist, kurz gesagt, universitärer Humbug. Aber, wenn man sonst seine Korolabore nicht vollbekommt, natürlich betriebswirtschaftlich sinnvoll.
Ich habe mich zwar auch gefragt, ob es nicht ein bißchen übertrieben ist, jedem Patienten mit VHF eine Koro angedeihen zu lassen. Aber warum ist es völliger Humbug? Eine KHK ist doch ein relevanter Risikofaktor für VHF. Oder andersherum: Wenn jemand VHF hat, ist eine KHK doch gar nicht so unwahrscheinlich.
Wahrscheinlich würde man aber sinnvollerweise erstmal ein Belastungs-EKG machen, und -sofern das blande ist- auf die Koro verzichten?

[Evil]

Eine Koronarangiographie wird nach aktuellen Guidelines meines Wissens dann durchgeführt, wenn eine hohe Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine interventionspflichtige KHK besteht. VHF allein reicht dazu nicht aus, dazu müssen andere Dinge (Risikofaktoren, Belastungsuntersuchungen mit pathologischem Ergebnis, klinische Symptomatik) dazukommen.

[Coxy-Baby]

Naja hohe ptp (über 85 darf man eine khk unterstellen) und hohes risiko für ereignis (über 3% je Jahr) kann man einen Katheter empfehlen alles unter ptp 15 darf man in Ruhe lassen, alles dazwischen evaluieren (echo, mrt,szinti,ergo...), und je nach risiko dann medis und katheter so ähnlich wars glaub ich...

[Brutus]

Das ist, kurz gesagt, universitärer Humbug. Aber, wenn man sonst seine Korolabore nicht vollbekommt, natürlich betriebswirtschaftlich sinnvoll.
So ungefähr wie jedem Patienten nach Coro und Stent nach einem halben Jahr zur Re-Coro einzubestellen, um nachzusehen, ob alles gut ist? :-))

BTW: Irgendwie brauche ich neue Gläser in die Brille: "Erstmaliges Vorhautflimmern" -> zuerst wollte ich auf die Ente verweisen, vll. ist das ja doch was Schlimmes?
Dann fiel mir ein, dass es da doch einen Comic von Daniel gibt... :-))

[Relaxometrie]

"Erstmaliges Vorhautflimmern"
Da war wohl der Wunsch Vater des Gedanken :-))

[Meuli]

bei uns im Haus gibts IMMER ne Coro!!! und die Kontrollen erst ... :-oopss so schnell schaut man da gar net, wie die Leiste rasiert ist ... :-?

[Rico]

bei uns im Haus gibts IMMER ne Coro!!! und die Kontrollen erst ... :-oopss so schnell schaut man da gar net, wie die Leiste rasiert ist ... :-?Ja, da fasst man sich einmal an die Brust, weil man nen Kuli in der Kitteltasche sucht und schon pfriemelt da einer mit ner Schleuse in der Leiste rum... :-D

[Meuli]

ja so in etwa^^

[Christoph_A]

1. Der Verdacht auf eine KHK ist immer eine klinische Diagnose, VHF allein reicht definitiv nicht, da braucht man als erfahrener Arzt eigentlich keine Scores oder Risikowahrscheinlichkeiten zu Rate ziehen. Entweder hat man den Verdacht oder nicht.
2. Es gibt bekanntermaßen bei uns Kardiologen nur drei Kontraindikationen gegen eine Koronarangiographie: Leichenstarre, Totenflecke und Tierverbiß.
Die Indikationsstellung wird also deutschlandweit traditionellerweise seeeehr streng gehandhabt.
Gilt übrigens genauso für die Implantation von Defis/Schrittmachern bei Nichterreichen der geforderten Zahlen ab Mitte November einen Jahres.......:-blush
Aber dafür gibts sicher auch Protokolle und Algorithmen, die das dann stützen.

[Relaxometrie]

Es gibt bekanntermaßen bei uns Kardiologen nur drei Kontraindikationen gegen eine Koronarangiographie: Leichenstarre, Totenflecke und Tierverbiß.
Das finde ich jetzt unfair dem Patienten gegenüber. Das sind doch alles keine echten Kontraindikationen.


:-))