ZNA: Bewusstlose Patientin

[Nessiemoo]

Naja, ich meinte auch eher bei Ausschluss von etwas akutem natürlich. Zumindest gedacht, wenn nicht hingeschrieben. ^^

[FirebirdUSA]

Also, zwischenzeitlich hatte auch der Radiologe mal Zeit sich die Bilder anzusehen und gibt euch folgenden Befund durch:
"Auf den ersten Blick atypische frontale ICB und begleitend am ehsten minimale subarachnoidale Blutanteile im Bereich der Falx, keine relevante raumfordernde Wirkung, kein Nachweis einer Fraktur". Der Radiologe gibt auch eine Empfehlung zur weiteren Bildgebung... die verrate ich aber erstmal nicht, bleibt ihr bei CT-Angiographie + post KM oder wollt ihr nach dem Befund eine andere Bildgebung?

Zur Befunderklärung: Wir haben ein natives CCT, eine Kontrastmittelaufnahme können wir deshalb nicht sehen. Wie Carina schon richtig erkannt hat gehört das helle links frontal da nicht hin. Das kann entweder Kalk oder Blut sein, eine Verkalkung wäre aber so sehr atypisch, deswegen ist es am ehsten eine Blutung (passt auch zu den HU-Werten um 80, kann man abe natürlich auf dem Screenshot nicht sehen). Sie liegt nicht in den Stammganglien und die Patientin hat keinen bekannten Hypertonus deswegen ist es keine typische Stammganglienblutung. Hellequin hat die diskrete SAB ja schon gesehen... was fällt euch denn an Differenzialdiagnosen ein und was ist die gezielte Fragestellung an die weitere Diagnostik, falls ihr noch etwas anderes außer einer CT-A wollt?

Konsil NCH durch den Radiologen (NCH im selben Haus): Aktuell kein Interventionsbedarf bei fehlender raumfordernden Wirkung, engmaschige klinische Kontrolle und CT Verlaufskontrolle in 4-6h, bei klinischer Verschlechterung ggf. früher. Dringend Ursachensuche der Blutung empfohlen. Ggf. erneute telefonische Rücksprache.

[FirebirdUSA]

Die antiepileptische Therapie die Hellequin vorgeschlagen hat, fangt ihr natürlich ebenfalls schon an... :)

[Hellequin]

Hab gerade gesehen das wir vergessen haben, die Gerinnung zu machen. *hüstel*:-blush Die hätte ich gerne noch. Naja eine DSA wäre natürlich deutlich schöner als eine CT-A.:-)) Aber wenn der Radiologe nur teleradiologisch anwesend ist wird das schwierig.

[FirebirdUSA]

Dann mal nachbestellt: Quick: 120%, PTT 25sec... hätte sie gerne noch andere Werte?

DSA gibts nicht:-D

Anruf beim zuständigen Hintergrund-OA aus der Radiologie, der für die KM-Gabe benötigt wird und der gar keine Lust hat jetzt reinzukommen mit der Bitte um CT-A, Rückfrage: Sind sie sich sicher das es eine SAB bei Aneurysma ist? Wo kommt den dann die ICB her, oder ist die Patientin auf den Kopf gefallen?
Nachdem er weiß, dass dem Zuweiser immer etwas einfällt macht er sich aber schonmal auf den Weg in die Klinik... ihr habt also noch ein bißchen Zeit über DDs nachzugrübeln.

[par]

Sind sie sich sicher das es eine SAB bei Aneurysma ist? Wo kommt den dann die ICB her, oder ist die Patientin auf den Kopf gefallen?Ohhh ... ein Neuro-Fall und ich hab' ihn erst gerade gesehen!
Die Patientin hat ja seit einigen Tagen Kopfschmerzen => kann die ICB, die nun den Krampfanfall verursacht hat, nicht eine sekundäre Einblutung bei SAB sein (etwas simpel)? Das alter der SAB auf dem CT von der ICB abzugrenzen fällt mir gerade etwas schwer ...

[Nessiemoo]

Das hatten wir doch grad in Neuropatho (also kA wie praktisch relevant):
Amyloid- Angiopathie, AVM, Cavernom?
Tumore waren ja jetzt durch Radiologen ausgeschlossen, erhöhte Blutungsneigung wegen Leukämien oder Gerinnungshemmer auch, kleines Blutbild war ja auch in Ordnung, Hypertension hat sie ja auch nicht.

Lebererkrankung? (Leberwerte?) Vaskulitiden?

Wieso würde man in einer Situation wie diese kein MRT machen? Weil es zu lange dauert?

[FirebirdUSA]

@Healer:
Deine DDs sind sicher alle relevant in dieser Konstellation (eine wichtige DD fehlt im übrigen noch). Wie kommst du darauf das jemand den Tumor schon ausgeschlossen hat? Bisher hat der Radiologe nur etwas von atypischer ICB + SAB erzählt.
Du hättest also gerne ein MRT... ist meist seltener verfügbar (insbesondere in der Notfallsituation), aber grundsätzlich doch eine berechtigte Überlegung. Wenn ihr es euch Aussuchen könntet, was hättet ihr den lieber wenn der Radiologie-OA endlich da ist, CT-A + post-KM CT oder gleich ein MRT?

@par:
Die SAB könnte in den Originalbilder tatsächlich etwas älter sein, ist aber wegen der geringen Blutmenge schwer zu sagen. Was führt den zu einer sekundären ICB bei SAB?

[par]

hmm ... einmal was du auch angedeutet hast "ist die Patientin auf den Kopf gefallen?" also traumatisch, tumorassoziiert kann eine sekundäre ICB natürlich auch sein; ich hätte das dann aber nicht "bei SAB" vermutet - oder ist eine tumorassoziierte SAB etwas, woran man denken sollte? Die Gerinnung ist ja in Ordnung ...

[FirebirdUSA]

Einen Sturz hatten wir zumindestens im Rahmen des Krampfanfalls am Anfang schon ausgeschlossen. Auf erneute Nachfrage kann sich der Ehemann und die Patientin auch an keinen Sturz in den letzten Tagen erinnern.

[abcd]

Ich hab leider keine Bilder dazu im Kopf, aber könnte als DD nicht auch eine Hämorrhagie bei Sinusthrombose in Frage kommen?

Klinik mit Anfall und Kopfschmerz würde zumindest passen.

Dann wäre als Bildgebung eine MRA wünschenswert.

[FirebirdUSA]

Jetzt haben wir alle wichtigen DDs, die Sinusthrombose mit Stauungsblutung hat noch gefehlt. Warum MRA und nicht Phlebo-CT? Was hättet ihr den jetzt lieber, MRT mit MR-Phlebographie/Phlebo-TOF oder Phlebo-CT?

Verdachtsdiagnose Radiologe: Atypische ICB und SAB bei V.a. Sinusthrombose, da der Sinus sagitalis frontal sehr dicht ist (dicke blaue Kreise - vergleich mit nicht umkringelten Sinus sagitalis dorsal!) und zusätzlich auch im Bereich der SAB (rote Kreise) eine tubuläre dichte Struktur (dünner blauer Kreis) zu sehen ist (auf einzelner Schicht natürlich schwer zu sehen). Falls diese ausgeschlossen ist Verlegung zur DSA zum Ausschluß Aneurysma/AVM.

25806

[Muriel]

Ich erkenne nicht mal mit Deinen netten Kringeln plus Erklärung irgendetwas außer dem weißen Flatschen :-blush

[abcd]

Bei uns im Haus würden wir ein MRT machen. Warum?
Ich musste jetzt mal nachlesen, da ich kein Radiologie-Experte bin.
Die Symptomatik der Kopfschmerzen ist bei der Patientin schon einige Tage bestehend, so dass es auch eine subakute SAB sein könnte. Damit ist die Darstellung im MR günstiger (FLAIR).
Alter des Blutes bzw. Thrombus lässt sich wohl genauer differenzieren. Vielleicht kann es ein Radiologe nochmal erklären?

[FirebirdUSA]

Ich erkenne nicht mal mit Deinen netten Kringeln plus Erklärung irgendetwas außer dem weißen Flatschen :-blush

Das ist doch schonmal was... ich brauch ja auch eine Daseinsberechtigung:-))

Also, dann bekommt ihr ein MRT und seht eine fehlende Kontrastmittelfüllung des Sinus sagitalis superior in der vorderen Hälfte, zusätzlich sind die Brückenvenen frontal in der T2* ebenfalls stark betont und somit thrombosiert.

Letzte Frage zu diesem Fallbeispiel: und nun, was machen wir mit der Patientin?

Bzgl. MR-Phlebo vs. Phlebo-CT und FLAIR und SAB:
Eine subakute SAB kann tatsächlich in der FLAIR besser sichtbar sein, kann hier aber nicht richtig von einer Meningitis unterschieden werden (sieht genauso aus, hyperintenses Signal in den Gyri), deswegen muss beim V.a. SAB der Patient bei negativem CT sowieso punktiert werden.
Phlebo-CT: geht am schnellsten und ist sehr sicher zum Nachweis einer Sinusthrombose.
MR Phlebo-TOF: manchmal schwierig langsamen Fluss, hypoplastischen Sinus und Sinusthrombose zu unterscheiden.
MR CE-Phlebo: Genauso gut wie Phlebo-CT finde ich (Studienlage kenne ich ad hoc nicht auswendig), dauert aber eben länger.

Was man im MR tatsächlich deutlich besser sieht sind die Brückenvenenthrombosen, insbesondere in der T2* und SWI.

[Hellequin]

Nochmals Risikofaktoren abfragen: Rauchen? Thrombosen in der Vorgeschichte? Kontrazeptiva können wir wahrscheinlich ausschließen.:-)) Sonstige Hormonsubstitution. Labordiagnostik: Thrombophiliediagnostik, Vaskulitislabor, Faktor-V-Leiden, Kollagenosen. Falls das unauffällig ist an hämatologisch-onkologische Auslöser denken.
Ansonsten wird die Patientin initial Vollheparinisiert und im Verlauf oral antikoaguliert. Antikonvulsive Therapie weiter.

Da wir uns immernoch in einem kleinen Haus befinden, würde ich schon die Verlegung in eine Neurologie anstreben. Pat. gehört mit dem imho zumindestens auf eine intermediate care Station.

[par]

Bzgl. MR-Phlebo vs. Phlebo-CT und FLAIR und SAB:
Eine subakute SAB kann tatsächlich in der FLAIR besser sichtbar sein, kann hier aber nicht richtig von einer Meningitis unterschieden werden (sieht genauso aus, hyperintenses Signal in den Gyri), deswegen muss beim V.a. SAB der Patient bei negativem CT sowieso punktiert werden.
Phlebo-CT: geht am schnellsten und ist sehr sicher zum Nachweis einer Sinusthrombose.
MR Phlebo-TOF: manchmal schwierig langsamen Fluss, hypoplastischen Sinus und Sinusthrombose zu unterscheiden.
MR CE-Phlebo: Genauso gut wie Phlebo-CT finde ich (Studienlage kenne ich ad hoc nicht auswendig), dauert aber eben länger. Was man im MR tatsächlich deutlich besser sieht sind die Brückenvenenthrombosen, insbesondere in der T2* und SWI. Vielen Dank für deine Erläuterung, Firebird! Ich wollte etwas zur Reihenfolge klarstellen - es tut mir leid, wenns zu trivial ist :-blush - du hast uns vor dem Befund des Radiologen gefragt

was hättet ihr den lieber wenn der Radiologie-OA endlich da ist, CT-A + post-KM CT oder gleich ein MRT?
hätte ich einen V.a. SVT gehabt bei frontal hyperdensem sinus sagitalis, würde ich primär die Abklärung eines Aneurysma in den Hintergrund stellen, richtig (wäre dann ja CT-A aus dieser Auswahl)?

[FirebirdUSA]

Hellequin ist nichts mehr hinzuzufügen, ob am Ende eine Ursache für die Thrombose gefunden wurde weiß ich ehrlich gesagt nicht. Patientin ist auf internistischer Intensiv gelandet und nicht verlegt worden.
Wichtig ist aber, dass diese Patienten trotz Blutung eine Vollheparinisierung brauchen.

@par: In dem Fall wurde sich ja auch für ein MRT entschieden, mir persönlich hätte ein schönes Phlebo-CT ggf. mit etwas längerem Bolus (dann hat man die Arterien auch noch kontrastiert und sieht die Aneurysma ebenfalls) gerreicht :) An vielen Häuser wird aber bei V.a. Sinusthrombose gleich ein MR gemacht, warum konnte mir noch keiner erklären, ggf. hat ja noch jemand eine Meinung dazu.

[abcd]

Ich werd das mal unsere Radiologen fragen. Es gibt auch eine Praxis, die ebenfalls bei frage SVT MRs machen. Allerdings können sie sie nicht befunden. Schicken usn immer "Sinusthrombosen", die dann keine sind.

[Hellequin]

Wir machen eigentlich im Normalfall dabei initial immer das Phlebo-CT, schon allein aus Kapazitätsgründen. Ausnahme sind dabei eigentlich wirklich nur jüngere Patienten denen man die Strahlung nicht zumuten will. Und die Ergebnisse waren bisher eigentlich immer aussagekräftig genug. MRT bietet allerhöchstens noch den Vorteil das man evtl. Stauungsinfarkte sofern sie sich nicht bereits im CT deutlich demarkieren besser verifizieren kann.
@FirebirdUSA: Hat sich da im Bereich der Einblutung was derartiges im MRT gezeigt?