Koronarangiografie und Demenz

[Leelaacoo]

Meiner Ansicht nach muss man sich VOR Bestimmung von Werten die dazugehörigen Konsequenzen überlegen...und da ist es leider in den "heutigen" Zeiten etwas blöd, dass die Pat. meist von jemand anderem aufgenommen werden, als vom späteren Behandler (also ZNA, INA oder Aufnahmearzt, so praktisch ich es auch finde ;-) Aber da ist man halt auch bei 99jährigen dementen Pat. ohne jeglich Prognose mal schnell dabei, alles anzukreuzen, was einem so einfällt...die Konsequenzen muss man ja nicht tragen..

Ich hasse z.B. diese D-Dimer-Bestimmungen in der Ambulanz (ich habe mit dem Wert tatsächlich noch nie klinisch was anfangen können...ehrlich...Werte um 1000-5000 sind eh Müll, wenn ich > 30 000 habe, habe ich auch klinische Thrombose/LAE/DIC-Zeichen und muss eh weitere Diagnostik machen - oder ich habe klinisch den Verdacht, da mach ich natürlich trotzdem Diagnostik.- und ich hatte auch schon mal einen riesigen intrakavitären Thrombus bei normalen D-Dimeren)...da schlagen dann die Pat. bei mir auf und ich frag mich: und jetzt? CT mit KM? bei NI? Voll-AK bei Sturzrisisko nur anhand D-Dimeren? Klinisch weder Thrombose noch LAE, aber vielleicht ein Tumor? Wie im Gemischtwarenladen...

Das selbe mit Trop: unsere Neuros haben IMMER bei Pat. mit Aphasie ein Trop gemacht ("weil die sich ja nicht äußern können"). Jetzt kann ich (ohne Studien zu kennen) aus klinischer Erfahrung behaupten, dass Pat. mit größeren cerebralen Ischämien so gut wie IMMER ein erhöhtes Trop. haben (ich denke, es muss eine cerbro-kardiale Achse, a.e. mediatorenvermittelt, vielleicht auch stressbedingt geben, weiß jemand mehr?)...die alle auf ITS legen? Klar, wenn man die alle kathetert, die werden schon teilweise ihre KHK haben (haben ja auch eine cAVK)...aber JEDEN? Jetzt haben wir zumindest den Konsens, dass man ZUVOR wenigstens mal ein EKG macht und Trop nur, wenn dieses auch auffällig ist...(nach RS mit der Inneren).

Und ja, ich denke man muss sich in Zukunft tatsächlich in der Ärzteschaft (und der Gesellschaft) damit auseinandersetzen, dass eine schwere Demenzerkrankung tatsächlich eine KI für gewisse Eingriffe werden muss. Nicht, wenn diese Eingriffe Symptomlinderung verschaffen (wie Koro bei thorakalen Schmerzen oder OP bei mech. Ileus)...aber solche 0,5 ng/ml-Trop-Katheter sind m.E. fast schon unethisch bei schwer dementen Pat., die nicht wissen, was mit ihnen passiert und sich nicht adäquat wehren können (und dann sediert oder fixiert werden, damit sie auf dem Tisch bleiben oder sich nicht alle Zugänge ziehen!). Und gesetzl. Betreuer/ Angehörige sind dabei nicht die richtigen Adressaten, da diese sowieso schon enorme Verantwortung und Belastungen tragen und vielleicht auch mal Entlastung dahingehend von ärztlicher Seite brauchen! Einfach zu sagen:"Aber der betreuer wollte das doch" ist zu kurz gedacht und...ich sage es mal ganz frech (und ganz und gar nicht auf die TE gemünzt!) ...feige von uns allen. Stellt euch doch die Medizin in 20-40 Jahren vor...Graus oh Graus.

LG Lee (die gerade in der letzten Zeit schlimme Dinge hinsichtlich Chemo-/Tumortherapie (bei quasi palliativen Verläufen) und intracerebralen Angios, jeweils bei dementen Pat. gesehen hat...das ist Leiden/Sterben de luxe:-kotz). Ein bisschen mehr Mut würde allen Ärzten (und v.a. OÄs und CÄs...die ja entscheiden "dürfen") nicht schaden:-meinung

[Evil]

Und ja, ich denke man muss sich in Zukunft tatsächlich in der Ärzteschaft (und der Gesellschaft) damit auseinandersetzen, dass eine schwere Demenzerkrankung tatsächlich eine KI für gewisse Eingriffe werden muss. Nicht, wenn diese Eingriffe Symptomlinderung verschaffen (wie Koro bei thorakalen Schmerzen oder OP bei mech. Ileus)...aber solche 0,5 ng/ml-Trop-Katheter sind m.E. fast schon unethisch bei schwer dementen Pat., die nicht wissen, was mit ihnen passiert und sich nicht adäquat wehren können (und dann sediert oder fixiert werden, damit sie auf dem Tisch bleiben oder sich nicht alle Zugänge ziehen!). Und gesetzl. Betreuer/ Angehörige sind dabei nicht die richtigen Adressaten, da diese sowieso schon enorme Verantwortung und Belastungen tragen und vielleicht auch mal Entlastung dahingehend von ärztlicher Seite brauchen! Einfach zu sagen:"Aber der betreuer wollte das doch" ist zu kurz gedacht und...ich sage es mal ganz frech (und ganz und gar nicht auf die TE gemünzt!) ...feige von uns allen. Stellt euch doch die Medizin in 20-40 Jahren vor...Graus oh Graus.
Naja, dazu müssen sie ja erstmal in die Klinik kommen, was außer in akuten Notfällen meist eine Einweisung voraussetzt. Da sind die allermeisten Hausärzte, mich eingeschlossen, bei schwer dementen Patienten extrem zurückhaltend und besprechen das idR auch vorher mit den Angehörigen.

[Leelaacoo]

War ja keine Kritik an den Hausärzten (ging rein um den grassierenden klinischen Absicherungswahn)...aber wenn du jemad wegen Exsikkose einweist heißt das ja noch lange nicht, dass keine Koro läuft ;-) Und der Info-Fluss HA-Klinik-HA ist ja leider aus diversen Gründen recht begrenzt...da haben sich schon HA zu recht schon sehr beschwert (wenn z.B. demente Pat. marcumarisiert entlassen werden, obwohl schon längst ambulant beschlossen wurde, dies nicht mehr zu tun...).


LG Lee

[Logo]

Interessanter Turn, den die Diskussion nimmt *gefaelltmir*

Am Rande notiert:
Ich wünsche mir genau bei solchen "Ambulant bereits beschlossen, dass"-Patienten 2-3 Sätze mehr auf der Einweisung/Pflegebogen/eGesundheitskarte... Dann wäre es schon initial leichter hier und da einzubremsen.
Ich hatte hier im Forum mal von so einer leidigen mehrfach Reanimationsgeschichte aus'm Dienst berichtet, der ein oder andere mag sich evtl. erinnern. Danach habe ich noch mit dem Hausarzt gesprochen, welcher mich anmaulte warum wir reanimiert hätten. Wäre er doch mal selbst hin gefahren und hätte nicht gesagt sie sollen den NA verständigen (der den Pat. dann zu mir karrte...), dann wäre alles viel geschmeidiger gelaufen blablub... Warum hat er es nicht getan?!

Gruß LOGO

PS: Sollte jetzt gar kein HA-Bashing sein/werden! Viele freuen sich sehr über Rückmeldung/Rücksprache, die ich auch gerne gebe/halte...

[Kackbratze]

"Aber der betreuer wollte das doch"

Der Betreuer ist kein Arzt und checkt manche Sachen auch nicht mehr oder hat einfach keine Ahnung, was da kommen wird und welche Konsequenz die medizinische Maßnahme hat.
Kleines Beispiel: Demente bettlägerige (immobile) Oma, internistisches Polytrauma, aber doch bitte die schweren Ulcerationen an den Beinen plastisch decken lassen. Eingehende und lange Aufklärung über den Verlauf, die Konsequenzen und die gewisse Sinnlosigkeit (warum die Beine "retten", wenn die Dame sie nicht mehr nutzt? Kurzer Eingriff und schnelle Linderung der Beschwerden vs. grosse rekonstruktive Eingriffe bei nicht-rekonstruktionsbedürftigen Teilen?).
Moral der Geschichte: Oma soll mit 2 Beinen sterben. Wird sie jetzt auch, wenn sie nicht gerade dabei ist. Aber wenigstens nicht zu Hause... :-kotz

[Healix]

Gerade Troponin- und D-Dimer-Bestimmungen sind zwei Dinge, die bei uns in der ZNA auch immer wieder für Diskussionen sorgen. Beide Werte sind in im CPU-Standardlabor mit drin. Da es häufig so läuft, dass die Pflege den Erstkontakt mit den Patienten hat und das Blut abnimmt und wegschickt, wird bei manchen Kardio-Patienten einfach immer die CPU gemacht. Andererseits habe ich mich teilweise auch schon bewusst FÜR ein Troponin entschieden und oberärztlich eins auf den Deckel bekommen - ca. 50-jähriger Patient mit Synkope, heftigen ST-Senkungen in II, III, AVF, aber nie pektanginöse Beschwerden. Wir hatten auch schon einen ganz jungen Kerl da, der beim Fußballspielen synkopiert war und ein D-Dimer von 33 hatte - Einheit weiß ich grade nicht, Normbereich ist bei uns bis 0,55. Das hat dann eine ganze Latte an Diagnostik nach sich gezogen, inklusive MRT, Echo, Duplex, Sono...
Nachtrag: Wo ich D-Dimer aber wirklich hilfreich finde: Pro Frühdienst gibts meistens mindestens zwei Patienten als Hausarzt-Einweisungen zum Ausschluss Thrombose. Da Unterschenkel aber häufig bei Adipositas, Ödemen anderweitiger Genese etc. kaum schallbar sind und man nicht jeden phlebographieren will, ist ein negativer Schall bis poplitea und normales D-Dimer meist eine Grundlage, auf der man die Leute trotzdem guten Gewissens heim lassen kann.

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Ist Demenz eine Kontraindikation für einen Herzkatheter?


Der Patient sollte halt ruhig liegen bleiben...
Hätte ich halt mal spekuliert...
Vielleicht war das der Grund. :-nix

[Peter_1]

An sich ist das ganze doch nicht so schwer: Demenz ist nicht gleich Demenz, Herzinfarkt ist nicht gleich Herzinfarkt, Begleiterkrankungen/umstände sind nicht immer die selben. Wie hoffentlich immer steht und fällt eine Entscheidung in dem man sich die Diagnosen und den "Allgemeinzustand" eines Menschen ansieht und mit ihm selber spricht (so das noch geht), oder mit seinen Angehörigen. Wenn prima Vista schon klar ist dass eine MAssnahme dem Menschen nichts nützt (schwer dementer Mensch mit Kontrakturen, keine Teilnahme mehr am Leben), dann gibt es auch medizinisch keine Indikation für irgendeinen Eingriff, es sei denn dieser würde palliativ Sinn machen. Da muss man den A.... in der Hose haben das auch vor Angehörigen zu erklären und zu vertreten. Wenn aber eine tüdelig demente 75 j. DAme, die noch läuft, am Alltag noch teilnehmen kann einen NSTEMI hat (und sonst nix was dagegen spricht), dann würde man ja wohl auch koronarangiographieren (hoffe ich doch). Natürlich gibt es dann ganz viele "Zwischenstadien", tja da muss man sich halt fragen was hat der Mensch jetzt "medizinisch-objetiv" wirklich davon und was ist sein mutmasslicher persönlicher Wille. Bei Beurteilung der "medizinisch obj." Seite ist natürlich alles zu sehen und nicht nur ein Organ, oder die Sicht einer Fachrichtung. Wenn medizinisch obj. schon vollkommen klar ist, dass etwas keinen Sinn macht (z.B.weil die Niere aussteigt bei der 90j. in der Sepsis), dann ist das auch so zu vertreten, auch wenn das Betreuer anders sehen!
Medizin sollte hoffentlich nicht so einfach sein, dass ausschliesslich die Diagnose entscheidet was nun zu machen ist, ohne sich den Mensch anzusehen (und das gilt für beide Richtungen, also sowohl für ein eskalieren der Therapie, als auch für den Verzicht).

[Hoppla-Daisy]

Bratze und Muri, genau das gleiche dachte ich auch.... die Dame wird bestimmt bald seeeeeeeeehr schläfrig.

[Fr.Pelz]

Sorry ich hatteden Thread grad ausden Augen verloren- betreffende Dame auch. Sie durfte dann doch auf die IMC. Von den ImC Patienten wird aber jeden Morgen in der Besprechung berichtet. Heute hieß es, dass es immer besser ginge, noch liefe kontinuierlich Lasix, aber bald könne sie wieder zurück auf die Normalstation.

Natürlich muss man sich den Einzelfall ansehen, und natürlich muss man gerade bei den beschriebenen "Zwischenstufen" Ober- und Chefärzte befragen. Meine sind denk ich, ganz vernünftig eingestellt, was das "auch mal in Ruhe lassen" betrifft- wobei der Chef schon etwas ängstlicher ist. Klar, der hat dauernd Gutachten auf dem Tisch und sichert sich deswegen lieber mehr ab.
Ist schon schwierig, die beschriebenen Entwicklungen- einerseits geht der Trend immer mehr in Richting "Ausschluss-zur-Absicherung-Medizin", andererseits ist bei den immer älter werdenden Patienten einmal begonnene Diagnostik ein Fass ohne Boden.
Da dann irgendwo einen Schlussstrich zu ziehen, erfordert sicher viel Mut, da geb ich leelacoo recht. (Und bin froh, dass ich noch ein paar Jahre lang so etwas nicht allein entscheiden muss)

[Peter_1]

Und bin froh, dass ich noch ein paar Jahre lang so etwas nicht allein entscheiden muss

Wenn zeitlich und strukturell möglich, dann sollte man so etwas eben nicht "alleine" entscheiden, sondern gemeinsam im Team und im Gespräch mit den Angehörigen, bzw. dem Patienten.

[Leelaacoo]

Das hört sich natürlich sehr vernünftig an, Peter...ABER: gelegentlich ist es eben die Entscheidung EINES Arztes (alle, die Notarzt fahren, kennen das auch...oder als Hausarzt arbeiten). Ein Team klingt gut, aber welches Team? Frag z.B. die ITS-Pflege, wie sie entscheiden würden, ob man einen fiktiven 100jährigen dementen Patienten angiographieren oder wiederbeleben soll...alle sagen: ach, so ein Blödsinn, natürlich nicht...und dann verlange wirkliche Entscheidungen bei einem echten Patienten, dann wirst du hören: Das ist nicht meine Aufgabe, das liegt nicht im meinem Entscheidungbereich, das ist mir zu heiß, das muss ein Arzt/ der Betreuer entscheiden etc.
Oder der Chefarzt im Team? Die meisten werden lieber die Absicherungsschiene fahren...ein Team ist sehr sehr wichtig und optimalerweise einer Meinung...aber bei solchen Entscheidungen kann man sich als FA/OA/Notarzt nicht nur hinter dem Team verstecken...da kommt nie was raus, außer Disskussionen (ich kenne das zur Genüge, die Pflege verlangt eine Teamsitzung, weil eine Therapie ihrer Meinung nach - oft zu recht- unnötig/belastend/unethisch ist)--> es wird geredet, geredet, geredet...und irgendwann kommt man immer zu dem Punkt "Aber ICH will nicht verantwortlich sein, das müsst ja ihr entscheiden"..und es läuft weiter wie bisher...

Auch Angehörige/ Betreuer können gar nicht alle Entscheidungen treffen, da ihnen die notwendige fachliche Qualifikation fehlt (wie oft sollten wir "Wiederbeleben um jeden Preis"...und dann war die gesamte Angehörigenschaft geschockt, WIE das dann aussieht und WAS dabei rauskommt...auch wenn vorher darüber aufgeklärt wurde-das ist der "Unspassiertsowasabernicht" - Effekt, den Raucher ja z.B. zur Genüge kennen). Ich finde, als (Fach/Ober-)Arzt MUSS man auch mal die Verantwortung übernehmen und auch alleine entscheiden. das hat nichts mit Allmacht/ Gott in Weiß zu tun...das ist auch ein Teil der ärztliche Verantwortung. Zerreden und diskutieren können die Politiker...

Optimalerweise sind sich Arzt/ Patient und Angehörige einig (und meist klappt das ja auch, sofern man vernünftig aufklärt und nicht nur fragt :"Sollen wir alles für ihren vater machen oder nicht?" <----wer das fragt, gehört gehörig verhauen---wie soll man denn darauf antworten?)...aber trotzdem denke ich, dass man als Facharzt durchaus in seinem Fach eine Qualifikation erworben hat, Verläufe vorauszusehen und dementsprechend zu handeln, sofern es dem Pat. nützt.

LG Lee (Sorry, vielleicht bin ich nach mehreren Jahren ITS einfach nicht mehr so idealistisch ;-) )

[Brutus]

:-meinung :-top


LG Lee (Sorry, vielleicht bin ich nach mehreren Jahren ITS einfach nicht mehr so idealistisch ;-) )
Einfach nur realistisch!

[Peter_1]

...und genau deshalb schrieb ich...wenn möglich. ..:)
Es ist manchmal nicht möglich, keine Frage. Die Indikation zur koro, oder zB Dialyse ist aber eben meist nicht so zeitkritisch, dass sie alleine fallen muss.

P.S.: Hausarzt und Notarzt a.D. :)
ebenso its zeit hinter mir und nicht idealistisch, oder realitatsfern, sondern anderer Meinung.

[Peter_1]

@ Lee:

Noch etwas sei gesagt, da mir bei Deinem Beitrag mal wieder die Vermischung auffiel: die medizinische Indikation für irgendetwas trifft der Arzt (evtl. gemeinsam mit anderen ärztl. Kollegen), die medizinische Indikation kann nicht von Angehörigen, oder sonst. Laien gestellt werden, dass muss die natürlich überfordern! Der Arzt muss den A... in der Hose haben die medizinische Indikation zu stellen (oder eben nicht) und diese dem Patienten/Angehörigen vermitteln, wenn er es nicht alleine kann, dann eben mit Hilfe von weiteren ärztlichen Kollegen. Der Arzt kann sich nicht hinstellen wie im Supermarkt und sagen, och also theoretisch könnten wir A B C, oder D machen, wählen sie doch mal frei aus, sondern da ist erstmal sein klarer ärztlich-medizinischer Rat gefragt (unser Job als FÄ!), erst dann kommt die Diskussion und das Eingehen auf den Patienten/die Angehörige. Alles andere kann nur überfordern!
Ich habe manchmal den Eindruck, dass genau das, nämlich die klare ärztliche Position häufig nicht mehr gemacht wird, da kann nur Mist bei rauskommen. Erst wenn die medizinische Indikation geklärt ist, kann man sich in die Diskussion mit den Patienten, den Angehörigen, oder zB der Pflege begeben. Alles andere ist feige, bzw. irgendwie ist dann der Arzt auch komplett überflüssig.
Idelaerweise sieht das ganze also so aus -> med. Indikation ist klar -> Gespräch mit Patienten/Angehörigen einbeziehen/erfragen der Ansicht der Pat/Angeh. (ungleich! Übernahme von deren Ansichten) -> gemeinsame Entscheidung.

Das dies nicht immer geht, geschenkt, oft wird es aber auch nicht beachtet wenn es geht.

[Leelaacoo]

@ Lee:

Ich habe manchmal den Eindruck, dass genau das, nämlich die klare ärztliche Position häufig nicht mehr gemacht wird, da kann nur Mist bei rauskommen. Erst wenn die medizinische Indikation geklärt ist, kann man sich in die Diskussion mit den Patienten, den Angehörigen, oder zB der Pflege begeben. Alles andere ist feige, bzw. irgendwie ist dann der Arzt auch komplett überflüssig.


Das dies nicht immer geht, geschenkt, oft wird es aber auch nicht beachtet wenn es geht.

Na, dann scheinen wir doch eben doch die gleiche Meinung zu haben ;-)

LG Lee