Vaginale Hysterektomie - wie bekomme ich die Patienten postoperativ schmerzfrei?

[Rob J Cole]

Hallo an die Anästhesisten im Forum hier.

Wie sind ein Haus der Grund- und Regelversorgung mit relativ großem Anteil an gynäkologischen Operationen. Etwas das mir seit längerem schon auffällt, ist die relativ problematische postoperative Phase nach vaginalen Hysterektomien.
Insbesondere nach einer TIVA mit Remifentanyl und Propofol - bei uns bekommen die Frauen mit PONV Anamnese als dritte Komponente zur PONV Prophylaxe neben Dexa 8 und Ondansetron 8 dann besagte TIVA. Trotz Prämedikation mit Arcoxia 90 oder Targin 20/10 und intraoperativer Gabe von Novalgin oder Voltaren supp (falls kein Arcoxia präoperativ) und einer Ampulle Dipi vor Ausleitung benötigen viele der Frauen mit Remifentanyl-TIVA im Aufwachraum noch eine Ampulle Dipidolor um mit erträglichem Schmerzniveau auf Normalstation verlegt zu werden. Bei diesen Opiatdosen ist naturgemäß dann wieder die Übelkeitsrate erhöht.

Bei Gasnarkosen mit Sufentanil und Sevofluran ist die Situation etwas besser, aber eine Ampulle Dipidolor wird dann doch im Aufwachraum noch angefangen und mindestens 7,5 mg werden dann noch gegeben. Und der unangenehme "Druck" im Unterbauch (tamponadenbedingt) bleibt bestehen.

Heute habe ich dann mal eine TIVA mit Propofolperfusor und Sufenta versucht (50 µg Gesamtdosis) bei einer Stunde Einleitungs-Ausleitungsdauer, und trotz aller Prophylaxen hat die Dame natürlich erbrochen :-/ und nach Dipi verlangt.

Hat hier jemand ein Erfahrungen gemacht mit einer besonderen Art der Narkoseführung für besagte OPs?
Ist es eine Alternative bei einer vag. HE routinemäßig einen PDK zwecks postoperativer Schmerztherapie vor der OP zu legen?

Ich bin im Moment etwas ratlos wie ich diese Situation verbessern könnte und bin dankbar um Erfahrungsberichte.


Gruß Rob J Cole

[Rob J Cole]

PS eine SPA wird bei uns im Krankenhaus zu dieser OP nicht angeboten.

[Brutus]

Eine SPA löst ja auch das Problem nur anfangs. Denn die Wirkung ist ja nach ein paar Stunden dann auch weg. Und dann fang mal an, auf der Station das Dipi aufzusättigen... Nee, macht keinen Sinn.
Entweder ihr macht intraoperativ eine Aufsättigungsdosis Dipi und gebt den Patienten postop eine PCA-Pumpe, oder ihr müsst mit den Anästheten mal zusammen überlegen, ob der PDK nicht doch evtl. Sinn macht. Kann man ja im Rahmen eines Versuchs eruieren. Und wenn schon PDK, dann noch überlegen, ob nicht die Regionalanästhesie reicht, oder ob es trotzdem noch eine AA sein muss?! Zur Ausleitung den PDK beschicken und dann 3*tgl. für 2-3 Tage auf der Station beschicken. Dazu noch eine Bedarfsmedikation und gut ist.
Was sagt denn die Anästhesie dazu? Und wie ist das mit dem schmerzfreien KH geregelt? :-))

[Lizz]

Ich bin derzeit PJ in der Anästhesie und bei uns bekommen Patientinnen mit vaginaler Hysterektomie seit einiger Zeit Lidocain über Perfusor iv(!) schon während der OP.

Die Abteilung stand nämlich vor den gleichen Problemen wie du und einer der Oberärzte hatte das mit dem Lidocain auf einem Kongress aufgeschnappt. Ist natürlich off label, entsprechend werden die Frauen vorher gesondert darüber aufgeklärt. Aber laut Aussagen der Anästhesisten lässt sich ein positiver Effekt vorweisen!

Ich weiß jetzt nichts zu Dosierungen etc, habe auch noch nicht in der Literatur gesucht, aber vielleicht ein Gedankenanstoß für dich und deine Abteilung.

[gnuff]

Optimal ist die von Brutus schon angesprochene PDA, je nach Zusammensetzung des LA-Gemischs ggf. in Kombination mit z.B. OxyContin 10-20mg x2 (je nach Alter).
Kann die periphere Station eine PDA nicht handhaben würde ich zusätzlich zur AA eine SPA mit Catapressan und Morphin legen. Das hält bis zu 16h an und dann reicht vermutlich OxyContin + NSAID + PC aus, aber auch dafür müssen natürlich die logistischen Vorraussetzungen stimmen.
Der Fehler im Ausgangspost ist IMHO die TIVA. Eine HE ist ein postoperativ schmerzhafter Eingriff und dafür ist Remifentanil nicht geeignet. Die opiatgenerierte Hyperalgesie ist bei Remifentanil ausgeprägter (subjektives Empfinden meinerseits) als z.B. bei Fentanyl. Ich würde diese Narkose keinesfalls mit Remifentanil fahren und nur im begründeten Ausnahmefall ohne RA.

[mec59]

Hallo,

bei uns werden auch ziemlich viele vag oder auch abd HE`s gemacht. Den abd wird in der Prämed ein PDK angeboten. Wenn kein PDK gemacht wurde dann nehmen wir intraOP Lidocain i.v.: 1,5mg/kgKG als KI intraOP, danach 2mg/kgKG/h weiter intraOP via Perfusor, postOP dann 1,5mg/kgKG/h aber nur unter Überwachung (bis Ende AWR). Eine TIVA beo PONV-Anamnese würde ich allerdings auch nicht machen. Propofol-Perfusor + Sufenta (deutlich weniger Hyperalgesie als Remifentanil) mit Prophylaxe (Dexa + Ondasetron). Die meisten Patientinnen sind damit gut führbar im AWR, dann noch Targin für Station und alles ist gut.

[GOMER]

Eine TIVA beo PONV-Anamnese würde ich allerdings auch nicht machen. Propofol-Perfusor + Sufenta (deutlich weniger Hyperalgesie als Remifentanil) mit Prophylaxe (Dexa + Ondasetron).

Was machst Du jetzt? Keine TIVA oder Propofol und Sufenta?

[mec59]

Eine TIVA mit Sufenta statt Ultiva.

[mainzer]

ich muss sagen, ich mach ja schon eine weile narkosen..auch gern als tiva, wenn indiziert...auch bei gyn-patientinnen...
und die angesprochene hyeralgesie habe ich noch nicht beobachtet...
gebe gegen ende der op eigentlich regelhaft piritramid dazu (und nein, die aufwachzeit ist nicht verlängert...darf man halt nicht direkt geben, wenn man den tubus ziehen möchte) und metamizol als basisanalgetikum.
post-op. gibt's novalgin 4x1g tägl fest., perfalgan 3-5x1g bei bedarf; zusätzlich piritramid 3,75-7,5mg als ki auf station oder ne piritramid-pcia (wenn denn wirklich notwendig). pdk für ne vag he hab ich noch nicht erlebt...
was man sich bei he's noch überlegen könnte wäre ne kombi aus spa und pdk also ne cse sozusagen...hab ich praktisch bei diesem eingriff aber auch noch nicht erlebt...bei abdominellen geht's ja leider nicht (capnoperitoneum...).

grüße

[gnuff]

...bei abdominellen geht's ja leider nicht (capnoperitoneum...)...

eine SPA/EDA geht absolut als Ergänzung zur Allgemeinanästhesie, erstere ist bei uns Standard zur HE mit Bupivacain hypobar, Catapressan und Morphin... Mehraufwand ca. 5min, deutlich niedrigere PONV-Rate im AWR, deutlich kürzere Verweildauer im AWR...
BTW, gleiches Verfahren bei uns zur Nephrektomie

[mainzer]

jep...hast natürlich recht gnuff..als ergänzung ja, als einzelnes verfahren nein...so war's eigentlich auch gemeint ;-)

[Schädelspalter]

Ich bin derzeit PJ in der Anästhesie und bei uns bekommen Patientinnen mit vaginaler Hysterektomie seit einiger Zeit Lidocain über Perfusor iv(!) schon während der OP.

Die Abteilung stand nämlich vor den gleichen Problemen wie du und einer der Oberärzte hatte das mit dem Lidocain auf einem Kongress aufgeschnappt. Ist natürlich off label, entsprechend werden die Frauen vorher gesondert darüber aufgeklärt. Aber laut Aussagen der Anästhesisten lässt sich ein positiver Effekt vorweisen!

Ist eigentlich eine uralte Geschichte, die aktuell wieder eine Renissance erlebt.

Wir verwenden dieses (sogenannte Poors men epidural) bei uns im Haus öfters bei Patienten, bei denen unvorhergesehen eine Lap´tomie durchgeführt werden musste (werden sonst üblicherweise mit PDK versorgt).
Erfahrungen: analgetischer Effekt sehr gut, schon beeindrucktend, wie intraoperativ der Opiatverbrauch sinkt, nachdem das Lidocain läuft. auch postoperativ gute Analgesie, auch andere beschriebene Effekte des intravenösen Lidocains (siehe http://www.anesthesiologyrounds.ca/crus/anestheng_7_4_08.pdf) sprechen dafür.
Allerdings verwenden wir dieses Regime ausschließlich bei Patienten im Observations-/Intensivbereich, um bei LA-Intoxikationen sofort reagieren zu können. Langzeiterfahrungen habe ich noch nicht, machen das erst bislang etwa 3 Monate, aber vielleicht können hier andere noch was dazu sagen.

[Salatsultan]

Evtl. Piritramidgabe vor Extubation um den emetischen Peak bei noch gesichtertem Atemweg hinter sich zu bringen? Verlängert zwar geringfügig die Aufwachphase aber die Patienten werden schmerzfrei wach und das emetische Potential fällt in eine eher unkritische Phase.

[kut66]

Bei uns werden die Patientinnen mit Targin prämediziert (direkt präop in der Einleitung),
erhalten eine TIVA mit Propofol und Sufenta, plus 1-2 g Novamin in der Infusion,
postop im AWR Dipi nach Bedarf und für Station 4g Novamin fest, 7,5 mg Dipi als Kurzinfusion b.Bedarf oder Dipi-PCA b.Bedarf.
Letzteres ist aber selten. Wir hatten früher die Dipi-PCA als Standard für diesen Eingriff, haben das aber abgeschafft, weil sie von den meisten Patientinnen sehr wenig genutzt wurde.
Jetzt gibts das nur noch bei abdom.HE routinemäßig.
Damit erreichen wir im AWR und auf Station bei den meisten eine zufriedenstellende Analgesiequalität.

PDK ist weder bei abdom. noch bei vag. HE´s Thema bei uns.
Die legen wir in der Gyn maximal bei nem Wertheim oä ;)