Schädelprellung bei Kleinkind

[roxolana]

24 Monate altes Kind mit Schädelprellung erbricht ca. 20 Stunden nach dem Trauma einmalig eine geringe Menge. Das Kind erbrach auch vorher ab und zu geringe Mengen spontan... Die Leitlinie sagt "Intrakranielle Blutungen als Folge des SHT führen fast immer in den ersten 6-12 Stunden nach dem Ereignis zu klinischen Symptomen", "Ohne vorübergehenden Bewusstseinsverlust, wiederholtes Erbrechen, starke Kopfschmerzen, schweren Unfallmechanismus oder Hinweise auf Schädelfraktur ist die Wahrscheinlichkeit einer klinisch relevanten Hirnverletzung bei Kindern > 24 Monate geringer als 1%"; eine stationäre Einweisung sollte erfolgen bei "Erbrechen, insbesondere wenn es mehrfach auftritt und ein enger zeitlicher Zusammenhang zur Gewalteinwirkung besteht". Bei 20 Stunden handelt es sich ja nun nicht mehr um einen engen zeitlichen Zusammenhang, oder? Ansonsten scheint das Kind sich normal zu verhalten. Sehe ich das richtig, dass es keine Notwendigkeit für einen Krankenhausaufenthalt und/oder weitere Diagnostik gibt?

[Evil]

Kann man pauschal so nicht sagen. Da der knöcherne Schädel bei Kleinkindern noch nicht komplett verschlossen ist, können die oft erstaunlich viel Hirndruck kompensieren, eine Blutung ist daher nicht ausgeschlossen. Andererseits kommt es auch im Rahmen einer Commotio oft zu Übelkeit.
Interessant wäre in diesem Zusammenhang auch der genaue Hergang: Sturz auf den Kopf oder Kopf am Tisch gestoßen?

Im Zweifel würde ich eine Überwachung empfehlen, vor allem wenn das Kind ungewohnt ruhig oder sonstwie verändert scheint.

[suz]

mhm, genaue sturzanamnese? fallhöhe? äußerlich sichtbare prellmarken?
falls ich zu besorgt bin oder eben die eltern arg besorgt sind, bzw. mit sowas vl 22uhr in meiner notfallambulanz stehen, würd ich das kind aufnehmen und sht überwachen ... min 24h ... ist ja vielleicht auch nicht verkehrt das etwas ungewöhnliche gelegentliche spontane erbrechen mal abzuklären, oder?

[MissGarfield83]

Habt ihr nen Pädiater im Haus der mal nen Schallkopf draufhalten kann ?

[THawk]

Welche Konsequenzen ziehst du aus der Sonographie?


Hintergrund der (provokanten) Frage:
"Sonographie: Die Indikation zur transfontanellaren (bis etwa 18 Monate) und transkraniellen (bis 16 Jahre) Sonographie kann grundsätzlich bei jedem Schädel-Hirn- Trauma gestellt werden (80, 81, 82). In den Fällen, in denen eine Indikation zur stationären Aufnahme und sofortigen CT-Untersuchung nicht gegeben ist, kann sie zusätzliche Sicherheit beim Ausschluss behandlungsbedürftiger intrakranieller Blutungen geben. Eine unauffällige Sonographie schließt eine raumfordernde kalottennahe Blutung nicht aus, Veränderungen in der hinteren Schädelgrube können nicht hinreichend erfasst werden. Eine sonographische Untersuchung darf demnach ein nach anamnestischen oder klinischen Befunden indiziertes Schädel-CT nicht verzögern." (AWMF-Leitlinie Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter).

V.a. hochparietal lokalisierte Blutungen lassen sich nicht sicher ausschließen. Wenn du was siehst, ist gut, wenn du nichts siehst bist du auch nicht schlauer. Insofern ist gerade die Sono-Indikation bei dem o.g. Fall, wo du sogar noch abwägst ob du das Kind überhaupt stationär aufnimmst (damit niedrige Pretest-Wahrscheinlichkeit und damit schlechte Sensitivität / Spezifität der Untersuchung) kritisch zu hinterfragen. Du bräuchtest definitiv einen sehr guten Ultraschaller, der auch neben den normalen transfontanellären Schnitten weitere atypische Schnitte über die Koronarnaht / kleine Fontanelle / Temporalknochen macht und interpretieren kann. Ich bin wirklich nicht schlecht im Schädel-Schall, aber bei der Anamnese und Fragestellung würde ich mich nicht endgültig festlegen.

[MissGarfield83]

@thawk : Effektiv wäre der Informationswert wohl sehr gering, da hast du Recht - ich glaube auf die Eltern hätte es eine beruhigende Wirkung. Ich habe keine Erfahrung was intrakranielle Blutungen bei Kids angeht - aber meine Mal gelesen zu haben dass die das aufgrund der noch nicht verknöcherten Schädelnähte recht lang kompensieren können bevor da irgendwelche Ausfälle da sind und bevor man den Kleinen durchs CT jagt und ihm damit das Gymnasium versaut wäre doch das transkranielle Sono ne möglichkeit - besonders wenn man sich einfach nicht so sicher ist und das Kind lieber aufnehmen würde. Als nicht Pädiatrie geprimte finde ich es echt schwierig bei nem Kind zu sagen das hat nix ...

[THawk]

Auch als Pädiater oder Kinderchirurg (oder suz? ;-) ) ist das nicht immer leicht :-)

Ich glaube, dass gerade die beruhigende Wirkung auf die Eltern ungünstig ist. Wenn das Kind zu Hause dann seltsam wird werden sie sich ans Schädel-Sono erinnern und sich sagen: "Ja, aber da war ja nichts, das hat schon nichts." Und dann kommen sie zu spät wieder. Du hast schon recht, die Kinder können einiges kompensieren über die Schädelnähte, aber umso mehr Blutung und lokale Kompression ist dann da wenn die Kinder dekompensieren.
Und gerade im transkraniellen (im Ggs. zum transfontanellären) Sono ist deine Sensitivität viel zu gering. Das transkranielle ist schön für Shunt-Träger bei denen man z.B. durch den A.cerebri media-Doppler und Darstellung der Seitenventrikel eine SHuntinsuff. ausschließen will.
Dann lieber innerhalb der Klinik eine vernünftige low-dose-CT-Einstellung für Kinder finden und im Zweifelsfall eine vernünftige Bildgebung machen. Damit versaust du auch keinem Kind das Abitur ;-) Und halt aufnehmen zur Verlaufsbeurteilung.

Sorry, aber ich habe nicht wenige Sonographien in den letzten Monaten gemacht und bin da ein bissl sensibel wenn man Untersuchungen macht um a) die Eltern und b) den zuweisenden Arzt zu beruhigen. Denn auch der zuweisende Arzt muss sich sehr bewusst sein was man als Ultraschaller ausschließen kann und was nicht (und dem ist leider längst nicht immer so).

[Evil]

Wenn man sich als diensthabender Arzt nicht sicher ist, sollte man Patienten immer aufnehmen. Oder den Hintergrund rufen.
Alles andere kann ganz böse enden...
:-meinung

[MissGarfield83]

@evil : Das ist klar - vermutlich werde ich in meinen ersten Diensten noch recht oft den Hintergrund hinzuziehen müssen ... gibt so viel wo ich noch merke, dass mir da eindeutig die Erfahrung fehlt *seufz*

@thawk : Ich bevorzuge eindeutig Patienten die sich über ihre Beschwerden adäquat artikulieren können ;) Aber zwischendrin landet dann doch mal so ein Knirps in der NA - Sturz im KiGa oder Bekanntschaft mit der Legoburg ... alles schon gesehen, aber trotzdem hat man manchmal so ein ungutes Gefühl auch wenn das Kind munter spielend oder protestierend schreiend vor einem sitzt ... Was in Büchern steht und die Realität sind leider oft doch zwei Paar Schuhe. Also Option des transkraniellen Ultraschalls streichen ?

[THawk]

Aber zwischendrin landet dann doch mal so ein Knirps in der NA - Sturz im KiGa oder Bekanntschaft mit der Legoburg ... alles schon gesehen, aber trotzdem hat man manchmal so ein ungutes Gefühl auch wenn das Kind munter spielend oder protestierend schreiend vor einem sitzt ... Was in Büchern steht und die Realität sind leider oft doch zwei Paar Schuhe. Also Option des transkraniellen Ultraschalls streichen ?

Meines Erachtens: Ja, streichen. Wenn ungutes Gefühl, dann aufnehmen; wenn mehr als nur ungutes Gefühl, dann CT. Wobei ich hierzu sagen muss, dass wir (dank vorhandener KCH) mit den Schädelprellungs-Kindern im Dienst nichts zu tun haben. Nur in Ausnahme-Situationen.
Aber wenn du arbeitest und einen transkraniellen Schallkopf am Gerät hast, versuch es doch einfach mal wenn Zeit ist. Du musst deine Entscheidung anfangs ja nicht an der Untersuchung festmachen. Aber mach den Schall, schätze kritisch ein was du siehst und wie weit du dich traust dich damit festzulegen.

[MissGarfield83]

@thawk : Ehrlichgesagt ohne suffiziente Anleitung traue ich mir nicht wirklich zu etwas im transkraniellen Sono zu erkennen - FAST und Gelenke sind da doch eher mein Ding ;)

[McBeal]

Bei mir wäre das Kind wahrscheinlich aufgenommen worden. Der zeitliche Zusammenhang besteht da für mich noch.

Sonos machen wir nicht zur Aufnahmeentscheidung, sondern, wenn noch (je nach Fontanellengröße) sinnvoll, nach Aufnahme und im Verlauf.

LG
Ally

[suz]

also sono mach ich persönlcih nur bei offener fontanelle. und selbst da leg ich meine hand gewiss nicht ins feuer. sturz vom wickeltisch (bzw andere adäquate höhe) unter 8 monaten nehm ich prinzipiell auf. trau mir einfach noch nicht sicher zu abschließend zu beurteilen, dass da ne stunde später noch alles i.o. ist.

wie macht ihr das eigentlich bei frakturverdacht? also schwappendes hämatom? macht ihr da noch röntgen?
wenns bei uns schwappt, machen wir noch eins. kind bleibt dann etwa ne woche zur überwachung. war im letzten monat mal wieder häufig der fall.
falls das kind neurologisch auffällig ist im notfall ct, sonst mrt.

aber liebe pädiater: stört euch dieses gelegentliche erbechen nicht? ich find den zeitlichen zusammenhang hier nicht ganz so deutlich.

[roxolana]

Danke für die Rückmeldungen. Also bei dem Kind handelt es sich um mein eigenes... Die Schädelprellung erfolgte bei einem verunglückten Spielversuch durch Verwandte, bei dem das Kind mit dem Kopf oben gegen den Türpfosten geworfen wurde. Wir haben dann entschieden, nicht ins KH zu fahren.

Die Sache mit dem Erbrechen ist folgendermaßen: wahrscheinlich handelt es sich bei dem Erbrechen gar nicht um Erbrechen, sondern eher um Reflux/Regurgitation, wir mir im Nachhinein aufgefallen ist. Es fand eine geringe Menge Speisebrei ihren Weg nach oben und auf das Bettlaken. Im Zusammenhang mit der Schädelprellung am Vortag klingelten dann bei mir die Alarmglocken... naja, überbesorgte Eltern halt. ;)

Diese Art Reflux hat sie in letzter Zeit ein bis zweimal die Woche, ich hab mir aber noch nie wirklich Gedanken darüber gemacht. Sollte man das abklären lassen?

[FirebirdUSA]

Dann lieber innerhalb der Klinik eine vernünftige low-dose-CT-Einstellung für Kinder finden und im Zweifelsfall eine vernünftige Bildgebung machen. Damit versaust du auch keinem Kind das Abitur ;-) Und halt aufnehmen zur Verlaufsbeurteilung.

Das Gymnasium versaust du mit einem CCT sowieso keinem, wenn dann kannst du bei Kindern das Leukämierisiko erhöhen :), aber ich denke bei einem einmaligen Schädel-CT mit auf das Alter angepasster Dosis ist auch das zu vernachlässigen, bei passender Indikation.
Wenn man es dann aber wieder mit der Dosiseinsparung übertreibt und das CT zum Ausschluß einer Blutung nicht diagnostisch ist hat man auch nichts gewonnen. Deswegen halte ich in diesem Zusammenhang den Begriff low-dose CT für sehr gefährlich, da low-dose CT i.d.R. ein CT zur Beurteilung des Knochens beschreibt und zum Ausschluß einer Blutung definitiv nicht geeignet ist.

[Lava]

aber ich denke bei einem einmaligen Schädel-CT mit auf das Alter angepasster Dosis ist auch das zu vernachlässigen, bei passender Indikation

Hm, ich hatte mal was von einem Krebsrisiko von 1:1000 bei Säuglingen und 1:5000 bei Kleinkindern gehört.... da muss die Indikation wirklich stimmen!

[WalterSobchak]

Auch wenns im Grunde abgefrühstückt ist:
In diesem speziellen Fall gäbe es für mich weder ne Indikation zur stationären Aufnahme, noch (und schon gar nicht) zur cCt. Einmaliges Erbrechen halt ich für absolut harmlos und "erlaubt". Kinder erbrechen ja in der Akutsituation häufig mal, ohne dass ein "morphologisches Korrelat" vorliegt... Und selbst WENN es mit dem Ereignis im Zusammenhang stehen sollte - Erbrechen ist ja durchaus Symptom einer Commotio (und längst nicht nur der ICB) und wenns dem Kind sonst gut geht, darf es nach entsprechender Aufklärung der Eltern nach Hause. Wenn jmd. aufgrund einer ICB und dem resultierenden Druck erbricht, dann mehrfach und vor allem erwarte ich dann nen deutlich eingeschränkteren AZ als im hier beschriebenen Fall.
Und zur Frage Röntgen bei fluktuierendem Hämatom: Bevor ich da röntgen lasse, würd ich erstmal versuchen, mittels Linearschallkopf ne eventuelle Fraktur/Kontinuitätsunterbrechung der Compacta zu sehen ;-)

[Sebastian1]

Aber wie schwierig die DD sein kann, habe ich auf tragische Art und Weise vor 2 Jahren im ITS-Nachtdienst erfahren: Schulkind ist aus seinem Rollstuhl gefallen, konnte sich wegen Spastiken nicht richtig abfangen und stürzt auf den Kopf. Wird zur Verlaufsbeobachtung bei initial unauffälligem Befund (aufgrund des Unfallmechanismus) stationär aufgenommen. Mitten in der Nacht Anruf aus der Pädiatrie, ob ich das Kind bis zur Verlegung in die NCH auf ITS überwachen könnte - habe ich bejaht. Das Kind kam dann in Begleitung von Päd und Uch mit einem GCS von 3 und weiten Pupillen sowie schwer pathologischem Atemmuster - ich habe damals meine Kollegen, die NEF- und Anästhesiedienst hatten aktiviert, die NCH angerufen, dass das Kind jetzt zu denen kommt (die vorherige Vorstellung war, dass man denen die Bilder schicken wollte). ITN, intraossärer Zugang (katastrophaler Venenstatus) und NA-begleitete Verlegung in einem wirklich shr zügigen Versorgungszeitraum (der OA, den wir dazuriefen, kam gerade an als das Kind in den RTW gebracht wurde) - die Bilder habe ich mir erst danach angesehe: Massive Subduralblutung mit entsprechendem Bild. Wurde dann leider auch nicht überlebt.

Aber diesen einen Fall unter tausenden Bagatelltraumen rauszufiltern, ohne jedes Kind direkt durch das CT zu schieben, finde ich auch alles andere als einfach...

[FirebirdUSA]

Hm, ich hatte mal was von einem Krebsrisiko von 1:1000 bei Säuglingen und 1:5000 bei Kleinkindern gehört.... da muss die Indikation wirklich stimmen!

Wo sind den diese Daten her, das ist so Blödsinn! Es gibt eigentlich nur eine gute Studie die ca. 180000 Kinder untersucht hat (Lancet 2012;380:499–505). Daraus folgt, dass das Risiko für Hirntumore und Leukämie tatsächlich erhöht ist.
In dem folgenden guten Beitrag http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23550188 wird aus diesen Daten berechnet, dass das Risiko etwa bei 1:10000 liegt. Aber die Daten sind auch noch über einen Zeitraum von 25 Jahren gesammelt und damals wurden deutlich höhere Strahlendosen verwendet... einfach mal diese Literatur durchlesen.
Natürlich besteht ein kleines aber sicherlich vorhandenes Risiko, bei einem adäquatem Trauma + Neurologie ist ein CT aber immer gerechtfertigt und sollte kein schleches Gewissen machen.

In dem beschriebenen Fall hätte ich ein CT für nicht indiziert erachtet, eine Überwachung mag sinnvoll sein. Ein Röntgen-Schädel ist obsolet (siehe auch Orientierungshilfe Strahlenschutzkommission: http://www.ssk.de/SharedDocs/Beratungsergebnisse_PDF/2008/Orientierungshilfe.html?nn=2241514) und ich ärgere mich jedesmal wenn ich so etwas noch sehe, wenn ich eine Fraktur vermute muss ich ein CT machen, da dann immer auch ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Blutung vorliegt.

Zu dem von Sebastian1 beschriebenen Fall: Es wird glaube ich häufig von den Stationen unterschätzt wie schnell so eine Verschlechterung gehen kann, da es eben selten ist. Dem entsprechend wird bei der Überwachung wahrscheinlich auch durch den Mangel an Pflegekräften eben doch nicht häufig genug nachgesehen. Oder seht ihr das anders?

[MissGarfield83]

Das Gymnasium versaust du mit einem CCT sowieso keinem, wenn dann kannst du bei Kindern das Leukämierisiko erhöhen :), aber ich denke bei einem einmaligen Schädel-CT mit auf das Alter angepasster Dosis ist auch das zu vernachlässigen, bei passender Indikation.

Ich meinte das irgendwo mal gelesen zu haben, aber da ich die Mitteilung in den News des Ärzteblattes nicht mehr finde, glaube ich hab ich was durcheinandergeschmissen ;)