Unklarer Abdominalschmerz

[Nic129]

Moin,

na, dann fange ich doch einfach mal an. War ja dieses Jahr noch nicht besonders viel los.

Fallbeispiel


Der Patient:


männlich
24 Jahre alt
Unternehmer


Der Fall:

Der Patient klagt über eine seit zwei Tagen andauernde schwallartige, pulsierende Schmerzsymptomatik im Hypogastrium mit geringfügiger Ausstrahlung ins Epigastrium mit Schmerzpersistenz.

Eine Woche zuvor klagte der Patient über ähnliche Beschwerden und stellte sich bei seinem Hausarzt vor. Die dortigen Untersuchungen blieben ohne Auffälligkeit. Die Schmerzen verschwanden auch wieder rasch.

Vorerkrankungen/Operationen:

Z.n. Leistenherniotomie n. Shouldice rechts, offen
Z.n. Leistenherniotomie n. Lichtenstein links, lap.

Medikationen:

keine



Dann lasst das große Rätseln mal beginnen :)

[Brutus]

Was sagt denn die restliche Anamnese? Körperliche Untersuchung? Medikamenteneinnahme?
Ansonsten Standardaufnahme: EKG, Blutentnahme, Vitalwerte...

[Nessiemoo]

Stuhlveränderungen: stearrhoe, durchfall, obstipation?
Übeltkeit, Erbrechen, Reflux?
Strahlen Schmerzen sonst irgendwo hin, werden die schlimmer durch Bewegung, Essen, nicht Essen? Hat er schon was genommen/ gemacht gegen Schmerzen?
Medikamente, die er schon mal eingenommen hat (dieses Jahr vielleicht)?
Wasserlassen?

Dann auf jedem Fall KU Bauch, Lunge, Herz, EKG

[Nic129]

Was sagt denn die restliche Anamnese? Körperliche Untersuchung? Medikamenteneinnahme?

Anamnese:

Keine Nausea, Kein Erbrechen, Keine Diarrhoe. Keine besonderen Vorerkrankungen und Operationen - außer die o.g.
Temperatur: 37,4°C (Ax.); 37,9°C (Rek.); Letzter Stuhlgang: Vor 5 Tagen, unauffällig. Keine Beschwerden beim Wasser lassen.
Schmerzen in diesem Ausmaß traten erstmalig auf, davor - wie schon geschildert - nur ähnlich.

körperliche Untersuchung:

Palpation:
McBurney: negativ; Lanz: negativ; Rovsing: negativ; LLS: positiv; Psoas: negativ
Abdomen weich, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung, mäßiger Druckschmerz im Epigastrium, ausstrahlend nach Periumbilikal und Hypogastrium. Klopfschmerz: periumbilikal Schmerzhaft.

Darmgeräusche:
In allen vier Quadranten vorhanden. Die unteren Quadranten sehr reghaft; in den oberen Quadranten nicht deutlich vernehmbar - wenn: vereinzelt reghaft, aber auch in wechselnden Intervallen leicht spritzend.

Medikamenteneinnahme:

Keine bekannt.

EKG:

unauffällig

Labor:

Hämatologie


Ery: 4,89 (4,0 - 5,7 Mill/µL)
Leuko: 8,7 (4,0 - 9,0 Tsd/µL)
Thrombo: 194 (150 - 350 Tsd/µL)
HB: 14,9 (14,0 - 17,5 g/dl)
HCT: 43,0 (35,0 - 50,0 %)


Klinische Chemie


CRP: 4,7 (0,0 - 8,0 mg/l)
Kreatinin: 0,97 (0,7 - 1,2 mg/dl)
BZ i.S.: 122 (60 - 140 mg/dl)
Natrium: 144 (131 - 145 mmol/l)
Kalium: 4,05 (3,50 - 5,10 mmol/l)
Calcium: 4,76 (4,04 - 5,20 mval/l)
Lipase: 23 (13 - 60 U/l)


Vitalwerte:

RR: 132 / 68
P: 57
SpO2: 98%
BZ: 117 mg/dl

[Evil]

Hat der Hausarzt den Bauch geschallt? Wenn ja, mit welchem Ergebnis?

[Absolute Arrhythmie]

Letzter Stuhlgang: Vor 5 Tagen

Ich würd erstmal nen Zäpfchen schieben! :)

[Nic129]

Hat der Hausarzt den Bauch geschallt? Wenn ja, mit welchem Ergebnis?

Nein. Wurde keine Sonographie vorgenommen.

[Nic129]

Ich würd erstmal nen Zäpfchen schieben!

Bedenke: Der Patient befindet sich aktuell in der Ambulanz/Notfallaufnahme (wie auch immer man es nennen mag). Möchtest Du dort wirklich ein Zäpfchen nehmen, oder es doch einfach mit einem Clysma versuchen?

[Absolute Arrhythmie]

Äh ja stimmt, Ich bin für Klysma!

[Nic129]

Äh ja stimmt, Ich bin für Klysma!

Gut, dann versuch mal Dein Glück..

Du bemerkst aber, das Du die Kanülenspitze gar nicht erst einführen kannst.
Egal was Du versuchst, jede Möglichkeit bleibt erfolglos.


Wäre es aber nicht sinnvoller, sich erst mal auf weitere diagnostische Maßnahmen zu spezialisieren?
Wenn ja, welche? Wenn nein, was sollte dann versucht werden?

[Absolute Arrhythmie]

Hmm, dann schallen wir doch mal, das ist nicht so teuer und geht schnell :)

(Ich hoffe es ist okay, wenn ich hier mitrate :) )

[tortet]

Also mit der Kanüle geht es nicht hinein... was ist mit der guten alten digirekt. Untersuchung - läßt sich im Rektum etwas ertasten, was da üblicherweise nicht hingehört? :-) Ist der Patient vielleicht zufällig auf einen Fremdkörper "gefallen" (Flasche, Banane, wahlweise auch anderes Spielzeug)? Soll ja auch in der Uro schonmal passieren... ;-)

[Nic129]

Also mit der Kanüle geht es nicht hinein... was ist mit der guten alten digirekt. Untersuchung

DRU wird vom Pat. abgelehnt.


Hmm, dann schallen wir doch mal, das ist nicht so teuer und geht schnell

Sonographie des Abdomen:

Deutlicher Meteorismus. Leber, Milz, Pankreas und Gallenblase - soweit beurteilbar - o.B.
Blase leer; G-Wege nicht erweitert. Douglas nicht beurteilbar. Keine freie Flüssigkeit in der Morison-Grube.
Keine Appendizitis - soweit beurteilbar. Dünndarmschlingen. Vereinzelte Kotsteine im Colon descendens. Hyper-, sowie Pendelperistaltik zu erkennen.

[Absolute Arrhythmie]

Meine Verdachtsdiagnose wäre ja jetzt Koprostase *gg*

[tortet]

DRU wird vom Pat. abgelehnt.

Mit welcher Begründung? Vielleicht können wir ihm die Bedenken ja nehmen - möglicherweise brauchen wir ja im Verlauf auch eine Koloskopie.

[Nic129]

Meine Verdachtsdiagnose wäre ja jetzt Koprostase *gg*

Koprostase passt eigentlich immer bei einer solchen Geschichte. Aber man muss natürlich auch andere mögliche Diagnosen in Betracht ziehen. Denn in der Sonographie waren ja mehrere Auffälligkeiten und bei der körperlichen Untersuchung (sowohl beim Abtasten, als auch beim Abhören). Vielleicht fällt Dir ja noch etwas ein. Evtl. auch noch weitere Diagnostik.


Mit welcher Begründung?

Ganz einfach wie es auch im Alltag oft ist: Er möchte sich nicht hinten drin rumfummeln lassen. Außerdem habe er durch seinen Hausarzt erfahren das die DRU bei jüngeren Patienten eher weniger in Betracht kommt.

;-)

[netfinder]

Röntgen-Abdomen stehend/liegend?

[SkYSkYSkY]

Letzter Stuhl vor 5 Tagen, Pendelperistaltik und klingende Darmgeräusche hypogastrisch. Dann hätte ich jetzt den Verdacht auf einen Ileus/ Subileus. Sind in den letzten 5 Tagen denn "Winde" abgegangen? (Finde diese Formulierung immer sehr lustig :-) ). Dann würde ich jetzt mal ein Röntgen Abdomenübersicht vorschlagen, Lactat nachbestimmen..... klingt wenn dann ja eher nach nem mechanischen Ileus. In der Zwischenzeit mache ich mir Gedanken woher dieser junge Patient sowas haben könnte...Ansonsten bekommt er gegen die Schmerzen erstmal 1g Novalgin als KI, eventuell auch schonmal Buscopan?

[*milkakuh*]

Ich würde die Anamnese nochmal etwas erweitern:

Hatte der Patient in den letzten Wochen/Monaten schon Probleme mit dem Stuhlgang? Wie ist denn sonst die Häufigkeit? Irgendwelche Auffälligkeiten? Diarroehen? Obstipation? Blut im Stuhl?
Tägliche Trinkmenge? Nimmt er Morphine? Abführmittel? Oder sonstige "verbotene" Substanzen?
Gibt es in der Familie Karzinomerkrankungen? Mal gezielt nach Colon-Ca fragen.
Hatte er Geschlechtsverkehr in den letzten Tagen? Ist er homosexuell? (Wenn man nicht diskret fragen kann, kann man dann vielleicht drauf schließen?)
Auslandsaufenthalte in den letzten Wochen/Monaten?

Können wir in der Notaufnahme einen Hämocult machen? Naja gut, wenn er die DRU ablehnt dan vermutlich erstmal nicht...

Ansonsten bin ich auch erstmal für ein Röntgen Abdomen.

[H&M]

Wann waren denn die Operationen ? Evtl. Bridenileus ?