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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : komischer Fall



Fr.Pelz
18.04.2013, 22:14
Huhu, hier steh ich mit meinem Chirurgenhirn mal wieder dumm da.
Alte Dame kommt in die Notaufnahme mit starken schmerzen linker Unterbauch, in die Flanke ziehend, hat sich 2mal übergeben, sonst aber nichts (Fieber, Durchfall etc), keine Nebendiagnosen, nicht mal n Hypertonus. Vielleicht auch aber nie richtig beim Hausarzt gewesen. Deutlicher Druckschmerz li Unterbauch, klopfschmerzhaftes linkes Nierenlager. Labor: 12000 Leukos, sonst aber nichts. Urinbefund unauffällig.

Der Kollege in der Notaufnahme weiß schon, dass die Urologen zum Ausschluss Nierensteine eh immer ein CT fordern, macht das also: mit völlig unauffälligem Befund. Keine Nierensteine, keine Sigmadivertikulitis. Gar nichts.
Stationäre Aufnahme, symptomatische Therapie.
2 d später, die Bauchschmerzen sind völlig weg, dafür ist der Patientin übel, sie spuckt auch und fühlt sich schwach und hat jetzt hypertone RR-Werte (anamnestisch war RR eher immer zu niedrig gewesen). Bei der klinischen Untersuchung keine Schmerzen mehr. Subfebrile Temperaturen.

Tochter kommt, vervollständigt Anamnese. Der Mutter war schon Tage bevor sie in die Klinik kam, schwindelig gewesen, sodass sie sich hatte hinlegen müssen, außerdem starke Schmerzen im Nacken.

In welche Richtung sollte jetzt die Diagnostik gehen? Neuro wegen Schwindel? Kardio wegen der neuen Hypertonie?

Wäre für Denkanstöße dankbar!

Coxy-Baby
18.04.2013, 22:36
12000 Leukos? referenzwert bis 10000 oder was? Ansonsten, wann hatte die Patientin welchen Schwindel? Mal aufs Herz gehört? Wo liegt der Blutdruck jetzt?

Relaxometrie
18.04.2013, 22:44
Stielgedrehte Ovarialzyste? Oder wurde ein solcher Befund im CT ausgeschlossen?

Nic129
18.04.2013, 22:47
Moin,

also wenn, dann wäre eher eine Internistische Abklärung sinnvoll.
Denn der Schwindel kann ja auch mit der Hypertonie einhergehen und muss nicht zwingend einen anderen Grund haben. Aber das sollte sich ja dann dort herausstellen. Ob da die Beschwerden im li. UB irgendeine Rolle spielen, das kann ich mir jetzt eher weniger vorstellen. Zumal ja die Untersuchungen unauffällig waren. Leukozytose kann ja von allem möglichen kommen.

Chirurgisch gibt es jedenfalls lt. Befundlage - wie Du ihn geschildert hast - keinen Anhalt. Dann wird wohl mal die Richtung möglicher Infektionen aufgegriffen werden. Würde ja mit Übelkeit, Erbrechen und der Leukozytose zusammenpassen. Reine Spekulation. Ist jetzt nur mal so ein Gedanke.

Fr.Pelz
19.04.2013, 08:40
Danke für eure Antworten,
stielgedrehte Ovarialzyste würde ich aufgrund des hohen Alters (sicher 20J nach Meopause) und des blanden CT-Befunds (da müsste doch zumindest son bisschen Umgebungsreaktion sein) mal ausschließen.

Ja auskultiert hab ich sie, bin aber nicht der Meister da drin. Es KÖNNTE ein Systolikum vorliegen. Und die Lunge hörte sich unauffällig an.

Ja und an etwas infektiöses hab ich natürlich auch gedacht und auch noch mal ein Urinsediment angeordnet, Durchfall hat sie nicht, ich weiß immer nicht wieviel Sinn Stuhlproben (auf E+R) haben, wenn die Patieten keinen Durchfall haben. Man könnte ja noch ein frisches Röntgen-Thorax machen, aber ohne Husten oder Atemgeräusch ist das ja auch ein bisschen weitgegriffen, vor allem weil in der Notaufnahme der Rö-Th auch unauffällig war (bisschen verbreitertes Herz).

hab jetzt erst mal ein internistisches Konsil gestellt, in der Fragestellung die Symptome aufgezählt und dann "erbitte Übernahme zur weiteren Diagnostik", ist natürlich immer blöd, keine konkrete Fragestellung zu haben und plump wegverlegen zu wollen. Andererseits komm ich echt nicht weiter bei dem Fall, dafür hängt mir die Tochter stundenlang in den Ohren, dass ich doch endlich was machen soll.

Leelaacoo
19.04.2013, 09:00
Na ja, chirurgisch ist die Dame ja nicht, also warum nicht Bitte um Übernahme? (Sag ich jetzt mal von internistischer Seite...und was haben eure Uros mit dem CT? Unseren reicht ein Sono...wenn keine Häamturie vorliegt und Sono opB dann brauchts auch keine Ganzkörperbestrahlung. Und im Sono könnte man den Darm dann auch "live" beuteilen zwecks Peristaltik..na ja, ist ja schon gelaufen)
Insg. klingt es nicht nach dramatischem Krankheitsbild, anamnestische Angaben a la "ich hab sonst immer niedrigen RR" in dem Alter kann man vergessen. Wer nie zum Arzt geht hat halt keine Hypertonie...
Die Symptome passen nicht recht zusammen, die Tochter macht Stress...würde mich nicht wundern, wenn gar nichts rauskommt und "Stress" der Auslöser ist...

Dennoch: Schwindel + Nackenschmerzen + Übelkeit muss meiner Meinung nach eine Diagnostik nach Vertebralisdissektion (oft nach banalen Infekten!) u./o. Hirndruck nach sich ziehen (cave: ein Nativ-CT ist nicht ausreichend, also CCT + Duplex oder MRA und im Zweifel sogar ggf. LP - kleinere SABs (die bei Vertrebralisdissektionen vorkommen können) sind nicht immer zu sehen). Vorher würde ich die nicht springen lassen. Unterbauchschmerzen können ein Epiphänomen oder Verstopfung sein (z.B. Kausalkette Obstipation --> Pressen --> SAB...ok, ;-) DAS wäre jetzt echt mal weit hergeholt...ich hab halt Urlaub ;) )

LG Lee (bin aber auch gebranntes Kind dahingehend, bin ja selbst mal 8 Tage mit bds. Vertebralisdissektion und schlimmen Nackenschmerzen und Schwindel auf Arbeit rumgerannt, übel war mir dann wg. Schmerzen und Leukozytose hatte ich wegen dem Stress...nur an UB-Schmerzen kann ich mich nicht erinnern ;-) )

Fr.Pelz
19.04.2013, 09:45
Uh das klingt interessant, zumindest passt es ganz gut.

Hab ja heute auch frei, (muss mich auf meine Promotionsverteidigung vorbereiten- zufällig passt der Fall aber zu meinem (internistischem) Thema).
Werde den Kollegen heut nachmittag mal bescheid sagen, dass wenn die Internisten sie nicht übernehmen oder, was wahrscheinlicher ist bei Unterbesetzung, das Konsil noch nicht gelaufen ist, dass sie noch ein Neuro-Konsil anmelden mit der Frage nach Vertebralisdissektion.

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20.04.2013, 11:24
Enteritis mit bißchen viraler Begleitsymptomatik (meningeale Reizung)? Beobachtendes Abwarten (von mir aus internistisch...)? Allgemeines Lebensrisiko?
Lee, du denkt ja sehr "breit" - Respekt! Aber bei der unspez. Symptomatik das Fass zervikozerebrale Dissektionen und deren Ausschluss aufzumachen... Unsere Neuros würden mich "lynchen", wenn ich das bei der Story an sie herantragen würde ;-) Körperliche Aktivität/Sport, Kopfrotation, Chiropraktiker etc. fehlt mir dafür irgendwie... Aber vllt. sind "Spontane" auch unterdiagnostiziert?!
Erstmal neurologisch beobachten (kann man ja selbst rglm.), wenn keine Besserung evtl. CCT+LP?

Leelaacoo
20.04.2013, 12:36
Nee, glaub ja nicht wirklich dran, bin nur gebranntes Kind...starke Nackenschmerzen und Schwindel + Übelkeit sind ja nun aber auch nicht komplett zu übersehen (und so ne Dissektion tut echt höllisch weh...da gehen die leutchen halt auch zum Chiropraktiker...ich glaub ja, dass da nicht der/die das Ei sondern eher das Huhn ist und die Dissektion in den meisten Fällen schon vorher bestand).

Hätt mich aber mein Neuro-ITS-Kollege nicht ins MRT geprügelt, ich hätts wahrscheinlich nie gewusst (aber Glück gehabt, kein Schlaganfall, immerhin 70% der Dissektionen machen zumindest kleinere Durchblutungsstörungen!). Obs ohne Antikoagulation gut ausgegangen wäre, weiß ich natürlich nicht...). Meine langstreckigen Dissektionen bds. (!) habe ich übrigens durch eine einfache Kopfwendung hingezaubert (hinter mir rufts "Hallo" , ich dreh mich um...taadaa...). Da brauchts kein Extremsport, unsere Neuro-OÄ erzählte von Dissektionen beim Klogang, Sex, Trompetespielen und natürlich bei Geburten (weshalb ich nun ein rohes Ei für die Gynnies bin ;-) ).

Natürlich ists unwahrscheinlich...bei mir herrscht wahrscheinlich aufgrund des Neuro-schwerpunktes auch eine selection-Bias. Aber wenn einem der Fall so seltsam vorkommt...manchmal ists ja auch Bauchgefühl (Fr. Pelz hat er ja irgendwie beschäftigt...), deshalb hab ich es erwähnt.

Und was habt ihr nur für böse Neuros? Wenn ich ein Konsil mit Frage nach Dissektion hätte, da würd man mir ob der tollen raren Zebra-Fragestellung nur begeistert übers Köpfchen streicheln...ist doch viel besser als "Schwindel, bitte Konsil"...oder?

LG Lee

Hellequin
20.04.2013, 18:28
Wichtig wäre es ja zu wissen ob es sich tatsächlich um einen gerichteten Schwindel (im Sinne eines Dreh-/Schwankschwindels) handelt, oder eher was unspezifisches (wie z.B. ein Schwummrigkeitsgefühl ist). Da ist man leider relativ unspezifisch im deutschen Sprachraum, wo ja oftmals bereits ein allgemeines Unwohlsein als Schwindel angegeben wird.
Im Zweifelsfall würde ich die CCT-Angio (Strahlungsbelastung dürfte in dem Alter vernachlässigbar sein) bei ausreichenden Nieren-/Schilddrüsenwerten oder ggf. eine MR-Angio.

Wobei ich die Beschwerden gesamt eher nicht so passend finde. Habt ihr mal an eine Hantavirusinfektion gedacht?

Fr.Pelz
20.04.2013, 19:38
Ja das mit dem Schwindel ist tatsächlich schwer aus ihr rauszukriegen, das hatte ja nur die Tochter erzählt, sie selber dissimuliert eher. Leider hab ich gestern in der Klinik niemanden erreicht (bin selbst im Frei) , der mir was dazu erzählen konnte, alle im OP. Jetzt weiß ich erst am Dienstag ob Internisten oder Neuros sie übernommen haben oder ob mein großzügiger OA sie heute in seiner Visite nach Hause geschickt hat.
Aber Hanta-virus ist jetzt nicht dein Ernst, oder?

Leelaacoo
20.04.2013, 20:15
Fr. Pelz, das kommt davon, dass Dr. House abgesetzt wurde...jetzt müssen wir uns halt anderweitig austoben ;-)

LG Lee (die Hanta-Fälle, die ich hatte kamen mit mit wirklich dramatischen Kopfschmerzen, welche schlecht auf periphere Analgetika ansprachen und deutlichen Gliederschmerzen, Fieber war teils bis 40°C,. teils auch nur subfebril. Einge hatten schon ein erhöhtes Krea - einer musste kurzfristig dialysiert werden- einer allerdings kam mit normalen Nierenwerten und entwickelte erst in domo nach 3 Tagen ein ANV, weshalb erst niemand an Hanta gedacht hatte. Vom Zeitpunkt her - Ausmisten der Gartenhäuschen/ Kelleraufräumen etc. - könnte es ja passen, aber an Hanta hätte ICH jetzt tatsächlich hier angesichts der Anamnese nicht gedacht. Die Pat. wird wahrscheinlich längst beschwerdefrei zu Hause sein, während wir hier Zebras aus der Koppel lassen ;-) )

Hellequin
20.04.2013, 22:06
Naja, hab in einem Hantaendemiegebiet studiert. Das kann schon eine recht große Anzahl von unterschiedlichen Beschwerden machen. :-)) Von der Symptomatik kann her kann das natürlich alles und nichts sein.

Evil
21.04.2013, 12:54
Hm, ich würd ja einfach mal fragen, was sie so in letzter Zeit gegessen hat und wer in ihrem Bekanntenkreis sich gerade mit Gastroenteritis herumärgert. Desweiteren würde ich nochmal auf das Aufnahme-EKG schauen, ob da nicht vielleicht ein bislang unbekanntes Vorhofflimmern erscheint (Angina abdominalis/kleiner Infarkt). Und der Vollständigkeit halber kann man auch nochmal den Urin etwas stehen lassen und schauen, ob er dunkel wird (ggf in Zusammenschau mit den letzten Mahlzeiten/Medikamenteneinnahme), dann hat man auch die Porphyrie noch ;-)

Am wahrscheinlichsten wir es eine Gastritis oder Gastroenteritis gewesen sein.

Elite RDH
21.04.2013, 17:21
Leukos von 12000 ?
Wie ist/war denn die Körpertemperatur?
CRP? Blutkulturen abgenommen?
Wie war der Hämatokrit? Hb? Kann man die Dame "wässern" ? Muss man transfundieren?

Wann war der letzte Stuhlgang? Korpostase?

Wären jetzt mal ein paar Fragen die mir spontan eingefallen wären...

Nic129
21.04.2013, 21:53
Da bis auf die Leukos das Labor in Ordnung war, ist davon auszugehen, das CRP, HK und Hb unauffällig waren. Sie hatte ja geschrieben, das sich alles bis auf Leukos unauffällig gezeigt hat.

:)

Fr.Pelz
23.04.2013, 21:14
Also seit 2d ist der Schwindel weg, vielleicht dissimuliert sie aber auch. Subfebrile Temperaturen hatte sie bis gestern, die Kollegen hatten schon für heute die Entlassung gebahnt, ohne dass die Internisten in der Zwischenzeit gekommen sind. Das ist blöd gelaufen. (Auf die Konsile warten wir durchschnittlich 4d).
Dooferweise ist ihr Mann heut mit einem ernsten Krankheitsbild erkrankt, sodass ich die Entlassung dann auch nicht so recht verhindern wollte. Hab ihr eingeschärft zum Hausarzt zu gehen, hoffentlich tut sie das zeitnah.

Komischer Fall mit komischem Ende.