Sterbehilfe bei therapieresistenten Depressionen

[EKT]

@Peter: Habe ich irgendwo behauptet, daß es keine therapieresistenten Depressionen gäbe? Aber wie ich schon weiter oben schrieb, es gibt in der Psychiatrie wie in der übrigen Medizin, nicht nur den Auftrag zu "heilen", sondern zu begleiten, zu stützen, dabei zu sein. Und das bedeutet, als Therapeut Leid auszuhalten und eben nicht mit in die "Selbstvernichtungstrance" zu gehen.
Zur Erklärung: Ein altruistischer Suizid wäre z. B., wenn sich jemand vor ein Kanonenrohr wirft, um anderen vor dem Erschießen zu bewahren oder anstelle eines anderen in KZ geht, wo er den sicheren Tod erwartet - sehr selten, wie im Übrigen auch der sogenannte Bilanzsuizid.

@Relaxometrie: Habe ich an irgendeiner Stelle behauptet, daß ein Suizident zuvor mit irgendwem Rücksprache halten müßte?

Das Konstrukt, daß ein Mensch in seiner euthymen Phase einen Suizid plant, ist völliger Unsinn und kommt in der Praxis nicht vor (weil es wie erörtert gar nicht möglich ist).

[JJ*]

Das Konstrukt, daß ein Mensch in seiner euthymen Phase einen Suizid plant, ist völliger Unsinn und kommt in der Praxis nicht vor (weil es wie erörtert gar nicht möglich ist).
Das finde ich das problematische an der Psychiatrie/Psychologie, im Endeffekt ist hier fast alles Definitionssache und von objektivierbaren Befunden gelöst. Ich finde das Beispiel mit dem Mathematiker und den Löwen ganz passend... und kann ein Suizid bei therapieresistenten Depressionen nicht auch Bilanzsuizid sein?

[Coxy-Baby]

Und das bedeutet, als Therapeut Leid auszuhalten und eben nicht mit in die "Selbstvernichtungstrance" zu gehen.

...na das ist doch schön und davon kann sich der Patient auch viel kaufen, wenn der Arzt der ihn zwischen 10-15 min am Tag sieht nach einer 8-9h Stunden Schicht gesund nach Hause geht zu seinen Liebsten und die Seele baumeln läßt.... Alles irgendwie sehr theoretisch (bestenfalls).

[Relaxometrie]

@Relaxometrie: Habe ich an irgendeiner Stelle behauptet, daß ein Suizident zuvor mit irgendwem Rücksprache halten müßte?
Nein, hast Du nicht.
Aber nur, wenn man sich klar macht, daß der Suizidkandidat mit niemandem Rücksprache halten muß, kann man Deine Theorien ertragen.

[Relaxometrie]

Kurze Info:
Ich habe gerade gegoogelt, weil ich mich zu EKTs Sichtweise, die ich weiterhin für falsch und zynisch halte, belesen wollte. Dabei habe ich entdeckt, daß dieser Thread in einem Bipolar-Forum verlinkt wurde und dort diskutiert wird.

http://www.bipolar-forum.de/read.php?5,561868,561868#msg-561868

[Logo]

Ist "Euthymie" oder "Dysthymie" objektiv definierbar?
Gibt es überhaupt "Euthymie"?
Sind das Gummi-Definitionen?
Wo liegen die Grenzen der natürlichen Schwankungsbreite von Stimmung?
Da wo der der Therapeut sie gerade braucht?

Daher meiner Ansicht nach schwierig festzumachen in welcher "Phase" (sofern es die überhaupt gibt) ein Suizid-Gedanke gefasst wird...

Ferner:

"Bilanz-Suizid sei selten" - haben postmortale Befragungen ergeben, oder wie?!

Man muss aufpassen, dass man Menschen mit so einem sehr schematischem Konzept "Psych. Erkrankung-->Suizidwunsch-->'Dysthym'-->therapie-bedürftig/eingeschränkt zurechnungsfähig..." nicht vorschnell entmündigt! Auch der selbstgewählte Tod ist irgendwo ein Menschenrecht...

Gruß LOGO

PS: I like the "Käfig-Mathematiker" ;-) Kannte ich nicht

[EKT]

@Logo: Selbstverständlich ist der selbstgewählte Tod ein Menschenrecht - habe ich dem widersprochen?

Die Erfahrung und das Wissen bezüglich Euthymie und Stimmungsstörungen erfährt man durch jahrelange Beschäftiung mit der Materie, Supervision und fundierter Selbsterfahrung.

Ich weiß nicht, wie es in anderen Fächern ist, aber in der Psychiatrie hat man sich schon lange vom Konzept einer kategorialen Krankheitseinordnung verabschiedet und sieht Menschen allgemein auf einem dimensionalen Spektrum, z. B. im Bereich der Stimmung, angefangen von Temperamentsausprägungen bis hin zu schwersten Störungen, in anderen Bereichen ebenso (z. B. Sucht, sog. Persönlichkeitsstörungen usw.). Soviel zum Thema Schematisierung, Entmündigung, u. allgemein böse Psychiatrie.

Im Übrigen empfehle ich zur Fortbildung diesen Film: http://www.youtube.com/watch?v=v38MkjYLAV4&feature=related

[Leelaacoo]

Also irgendwie läuft dieser Thread grad nach dem Motto "Forum gegen EKT", welcher auf mich zwar auch befremdlich wirkt, aber die Thematik ist ja nun doch auch nicht einfach...
Möge bitte der den ersten Stein werfen, welcher auf seiner Station (somatisch, welches fach auch immer) einen Pat. mit Suizidwunsch hat...sobald dieser geäußert würde, was meint ihr, wie schnell ist da ein Psych.Konsil und eine Übernahme gemacht? Und immer? Ja, immer...alle wollen sich absichern...und ein Suizid aus psychiatrischen Gründen ist meiner meinung nach tatsächlich etwas anderes als ein Suizidwunsch bei terminaler Erkrankung. Die Pat. unserer Palliativstation haben sehr oft einen Suizidwunsch, ausgeführt haben den nur sehr wenige...denn es ist TATSÄCHLICH so, dass adäquate Beschäftigung mit dem terminal Kranken und ausreichende (uns ggf. auch lebensverkürzende, sogar terminal sedierende) Schmerztherapie der eigentliche Wunsch ist und die Pat. von ihren "Verantwortung gegenüber dem eigenen Leben und Leiden" entlastet...das ist etwas, dass Ärzte immer schon tun und möglicherweise noch besser tun sollten. Auch gewisse Bestrebungen, einen assistierten Suizid im Terminalstadium einer Erkrankung (nicht nur Krebs, auch neurologische Erkrankungen sind häufig terminal und noch dazu mit der Problematik, dass ein "eigenständiger" Suizid gar nicht mehr möglich ist wg. Paresen z.B.) zu begleiten...das ist für mich immer noch sehr verständlich.
Ich hatte viele viele Suizidversuche (ernsthafte und appelierende) auf der ITS betreut, ein Fall ist mir besonders im Gedächnis geblieben: Frau um die 75, seit Jahren schwere depressive Episoden, nach dem Tod des Mannes aggraviert, 4ter (!) Suizidversuch mit Antidepressiva (und zwar ordentlich...nicht die 2-3 Tbl. im Beziehungsstreit). Lag beim letzten Versuch 3 Wochen (!) beatmet bei uns, im Weaning (durch Aspiration, Anfälle und CIP verkompliziert) anhaltende Todeswünsche, jedesmal, wenn jemand ins Zimmer ging, weinte sie wie ein Schlosshund und bettelte um den Tod...das war für die meisten Pflegenden und auch für uns eine Horrorzeit, es gab Teamsitzungen, Ethikkonsile, Betreuerbesprechungen, ein Mitarbeiter hat sogar gekündigt, weil er "es nicht mehr aushielt, wie man mit menschen umging und sie "auf Teufel komm raus" am Leben erhielt"...letztlich schaffte sie das Weaning, keiner der Ethikleute, Psychiater, Betreuer etc. konnte sich dazu durchringen, die Beatmung/ Therapie zu beenden...die Pat. stand dann unter ansteigenden Antidepressivadosen, konnte darunter jedoch mobilisiert werden, sogar nach Wochen auf eine periphere Station verlegt werden (Innere, nicht Psych). In den nachfolgenden Konsilen sprach sie über den Todeswunsch, distanzierte sich aber mehr und mehr davon...und zog dann schließlich (unter Hilfe der Sozialarbeit) zu ihrer Nichte nach Berling, wo sie aktuell (ich hatte für einen Vortrag zu genau dem Thema recherchiert!) in eigener Wohnung selbständig lebt und seit fast 1,5 Jahren nicht mehr hospitalisiert war. Natürlich schließt das weitere Versuche nicht aus...allerdings besteht aktuell lt. pat. keine gefahr... so viel zu Euthymie. (ich habe selbst mit ihr gesprochen und gefragt, ob ich ihren Fall bei einer Fortbildung vorstellen darf).

Jetzt hatten wir also eine Frau, die mit 75 Jahren nicht mehr jung, vollkommen alleine (Mann verstorben, keine Kinder, Nichte in Berlin) war...mehrfach schwerste depressive Episoden erlebt hat, anscheinend ohne Besserung, trotz Medikation "augereizt" und den 4ten ERNSTHAFTEN Suizidversuch wagte (natürlich mit "weichen" Mitteln, aber Erhängen/ erschießen hätte sie auch so nicht hinbekommen). ist das nicht ein menschenrecht, sich da das Leben zu nehmen? Ok...das ist vielleicht so. Aber hätten denn die Ärzte ihrem Wunsch (in welcher Stimmung war sie jetzt? war das eine "sinnvolle" Bilanz, die man versteht? Oder darf man sich diese Unterscheidung überhaupt anmaßen?) entsprechen müssen? Es wäre ja nicht mal in dem Sinne eine Tötung, sondern sogar "nur" eine Therapielimitation gewesen....

Ich will damit keinem eine eigene Meinung absprechen, nur auf die Problematik des Suizidwunsches bei vorhandener psychischer Erkrankung eingehen...das ist mitnichten so einfach wie hier teils gewettert wird...das sage ich aus eigener Erfahrung, mein Vater hatte sich "bilanziert" suizidiert, ich halte es immer noch retrospektiv für eine unzureichend behandelte Depression, die "euthym" wirkte...ich billige seine Entscheidung als Mensch und Tochter, niemals hätte jedoch ein Arzt bei dieser mitwirken können und dürfen (allerdings er war selbst einer). Das ist einfach nicht unser Job. das solte nicht aufgeweicht werden im psychiatrischen Setting.

LG Lee (nochmals zur Ausgangsfrage, wer stellt KEIN Psychkonsil bei seinem Pat. mit Suizidwunsch aus? Gell, so ists halt...)

[Evil]

Lee, da muß ich Dir widersprechen: zuletzt ging es in der Diskussion nicht grundsätzlich um Sterbehilfe durch Ärzte (die hier mehrheitlich eher abgelehnt wird), sondern ganz allein um EKTs These, daß Suizidwünsche bei depressiven Patienten immer und grundsätzlich pathologisch zu betrachten sind, ganz egal, wie die aktuelle Krankheitssituation ist.

Abgesehen davon beschreibst Du einen Einzelfall, was von der Argumentation her nur eingeschränkt zur Verallgemeinerung taugt.

@ EKT: die Psychiater sind bei ihrem Konstrukt "das Leid des Patienten auszuhalten und den Patienten zu begleiten" ziemlich inkonsequent. Anders als bei (Psycho-)Onkologen, Internisten, Geriatern und Hausärzten habe ich noch keine Sterbebegleitung durch Psychiater gesehen.
Die Konfrontation mit Sterben und Tod erfolgt in der Psychiatrie meiner Ansicht nach zu abstrakt und wird, wie derzeit allgemein gesellschaftlich üblich, verdrängt.

[Relaxometrie]

Im Übrigen empfehle ich zur Fortbildung diesen Film:
Ich habe den Film jetzt gesehen. Er hat mir gefallen, es werden einige interessante Gedankengänge verfolgt, und die vorgestellten Patienten und Ärzte sind lehrreich.
Merkwürdig fand ich allerdings, daß das Wort "Selbstmord" tatsächlich 1 oder 2 Mal fiel. Das müsste sich in Fachkreisen doch langsam herumgesprochen habe, daß dieser Ausdruck falsch ist.
Aber zur Thematik "Suizidwunsch in Extremsituationen" trägt er nichts bei, denn sie vorgestellten Patienten sind ja nicht therapierefraktär. Die Simultanübersetzerin ist zum Beispiel sehr gut auf Lithium eingestellt, die Therapie läuft -bis auf wenige Ausnahmen- wunderbar.
Interessant fand ich die "Grauzonenforschung" von Prof. Angst aus Zürich. Er sagte ja, daß man in der Klinik nur die schwereren Fälle sieht. Er spricht von einem Kontinuum von (ich fasse es sinngemäß in eigenen Worten zusammen) "total gesund" über "leicht auffällig, aber nicht dringend behandlungsbedürftig" bis hin zu "sehr krank". Soweit nichts Neues. Aber am Ende dieses Kontinuums wird es leider immer Patienten geben, denen nach aktuellem Stand der Forschung niemand helfen kann.



Möge bitte der den ersten Stein werfen, welcher auf seiner Station (somatisch, welches fach auch immer) einen Pat. mit Suizidwunsch hat...sobald dieser geäußert würde, was meint ihr, wie schnell ist da ein Psych.Konsil und eine Übernahme gemacht?
Das ist ja auch normal, und sogar erforderlich. Aus ärztlicher Sicht ist es eben falsch+induskutabel, einfach mal das Handtuch zu werfen und zu sagen "Ok, dann bring Dich halt um".
Aber bei allen Bemühungen und Hilfen, die man einem Patienten anbieten kann, gibt es (siehe oberen Teil meines Postings) immer "extreme Erkrankungsausprägungen an einem Ende des Kontinuums". Und da setzt dann die nächste Diskussion an, bei der es darum geht, wie und wann aktive/passive/indirekte Sterbehilfe und Beihilfe zum Suizid ethisch tragbar ist. Da hilft es meiner Meinung nach auch wenig, im Vorhinein höchst abstrakte und theoretische, von angsterfüllter politischer Korrektheit getragene Diskussionen zu führen. Eine solche Entscheidung (aktive/passive/indirekte Sterbehilfe? Beihilfe zum Suizid?) ist immer eine Einzelfallentscheidung, an der möglichst viele, mit der Thematik sehr vertraute, Menschen beteiligt sein müssen.
(meine Kurzfassung........das Thema ist ja unerschöpflich).

[Peter_1]

Ich muss auch nochmal widersprechen, es ging (mir zumindest) um die Dogmatik: alles ausser dem altruistischen Suizid ist pathologisch und den zweiten Glaubenssatz: es gibt keine untherapierbaren Depressionen, nur nicht genügend behandelte.
Weil es keine untherapierbaren Depressionen gibt ist ein Suizidwunsch eines chronisch depressiven Menschen grundsätzlich
abzulehnen (so war die Logikkette die EKT aufgebaut hat, auch wenn er jetzt teilweise wieder zurückrudert).

@Lee: bitte nicht vergessen: auf der Palliativstation, oder auf der ITS siehst Du einen vorsortierten Teil der Gesamtheit, aber nicht die Grundgesamtheit. Natürlich ist ein Bilanzselbstmord bei vielen Palliativpatienten zu vermeiden wenn wir Ängste nehmen und Symptome lindern können (und genau das muß erstes ärztliches Ziel sein, keine Frage), aber eben nicht bei allen, es gibt Menschen die wollen selbstbestimmt den Zeitpunkt entscheiden wann sie gehen!

Natürlich muss es ärztliches Ziel sein das Leid von Depressiven mit allen Mitteln der Kunst und ausdauernd (bzw. immer wieder neu) zu lindern, oder sogar ganz zu kurieren, natürlich sollte dieses Ziel mit aller med. Kraft/Kunst verfolgt werden, es wird aber einige (wenige) Patienten geben die auch aus "externer Expertensicht" nicht therapierbar sind. Auch mir geht es nur um das bei EKT s Argumentation durchscheinende grundsätzliche Pathologisieren von Suiziden. Ich glaube auch nicht das die Sicht von EKT gleichzusetzen mit der "Psychiatrie" ist, das ganze schneidet nun mal moralische, philosophische und religiöse Ansichten und ist damit ein hochindividuelles Feld, was sich sicherlich nicht nur mit den Mitteln der med. Wissenschaft beackern lässt. Ich bin mir sicher, dass es auch bei Psychiatern individuell unterschiedliche Ansichten zum Thema gibt.
Das Thema ärztliche Sterbehilfe ist nochmal ein ganz anderes (ebenso wie die angeschnittene "formaljuristische Absicherungsmedizin").

[erich]

Ich denke der Unterschied zwischen z.B. Krebs oder neurologischen Erkrankungen ist, dass man eben (nach aktuellem medizinischen Stand) WEISS, dass sie nicht mehr heilbar sind. Für Depressionen - so lang und schwer sie auch sein mögen - glaubt man zwar irgendwann wohl nicht mehr an Heilung, aber grundsätzlich besteht die Möglichkeit, dass sie wieder komplett vorbei gehen und es dürfte schwierig sein, die Patienten herauszufiltern, bei denen das nicht so ist. Somit unterstützt man dabei nicht einen Bilanz-Selbstmord, bei dem der Patient relativ realistisch seine zukünftigen Einschränkungen abschätzen kann und sie nicht auf sich nehmen will, sondern jemanden, der eben keine Hoffnung auf Heilung mehr hat, aber das eben nicht "sicher" weiß, egal in welcher wie auch immer -thymen Phase er sich befindet.

Und ich bin ehrlich gesagt aus Arzt-Sicht nicht traurig, dass das in D nicht erlaubt ist. Wenn Krankenhäuser Sterbehilfe anbieten, wird das in gewisser Weise auch von den Assistenten gefordert werden. Und ich möchte gerade bei so einem heiklen Thema nicht in eine mitmachen- oder-sichs-mit-der-Abteilung-verscherzen-Situation geraten.

[el suenio]

Den Faden finde ich höchst interessant. Auch, wenn es schon mehrfach erwähnt wurde, bin ich ebenfalls der Meinung, dass man psychisch kranken Menschen ihren Leidensdruck und ihren Wunsch nach dem Tod nicht absprechen sollte. Für mich macht das auch keinen großen Unterschied, ob nun jmd. unheilbar körperlich oder psychisch krank ist. Das Ergebnis bleibt schließlich dasselbe: Die Krankheit kann nur noch palliativ behandelt werden. Dass es Begleitung und Unterstützung gibt, ist die eine Sache, ob man die aber für sich wählen möchte, ist die andere. Es fehlt einfach der Lichtblick am Ende des Tunnels, der jmd. Kraft gibt, für den noch eine kurative Therapie in Betracht kommt. Sicher hat man bei einer schweren psychischen Erkrankung irgendwie immer im Sinn, dass es vielleicht doch noch eine Heilung gibt, aber das ist m.M.n. ein großer Trugschluss. Der nächste Gedanke, der sich aufdrängt, ist, dass der Wunsch nach dem Tod nur ein Symptom der Erkrankung ist. Das halte ich aber auch nicht für richtig, da ich auch der Meinung bin, dass es bei einer jahrelangen psychischen Erkrankung immer wieder "klare" Phasen gibt, in denen man durchaus entscheidungsfähig ist. Wenn da der Wunsch nach dem Tod besteht, weil man so etwas nicht noch einmal erleben will, ist das für mich nicht nur das Symptom der Erkrankung. Das steht natürlich im Kontrast zu einer akuten psychischen Erkrankung.
Das ist die eine Seite, die andere Seite ist aber tatsächlich die Frage, welche Rolle der Arzt dabei spielen soll. Verständnis für den herbeigesehnten Wunsch nach dem Tod und die Mithilfe bei ebendiesem sind zwei verschiedene Sachen.
Um genau dieses Thema ging es in einer Dokumentation, die 2011 ausgestrahlt wurde. Diese Dokumentation heißt "Tod nach Plan" und begleitet einen 56-jährigen Arzt, der manisch-depressiv ist, in den Tod. Die Sendung wurde in der Schweiz gedreht.
Erster Teil:
https://www.youtube.com/watch?v=DE_9fBN08O0

[epeline]

aber woran willst du fest machen, dass jemand gerade in einer "klaren phase" den entschluss fasst oder in einer "kranken phase" ?

[SidVicious]

@ EKT: die Psychiater sind bei ihrem Konstrukt "das Leid des Patienten auszuhalten und den Patienten zu begleiten" ziemlich inkonsequent. Anders als bei (Psycho-)Onkologen, Internisten, Geriatern und Hausärzten habe ich noch keine Sterbebegleitung durch Psychiater gesehen.
Die Konfrontation mit Sterben und Tod erfolgt in der Psychiatrie meiner Ansicht nach zu abstrakt und wird, wie derzeit allgemein gesellschaftlich üblich, verdrängt.

Guten Morgen,

Sterbebegleitung findet auch in der Psychiatrie statt. Ich habe so viele Patienten die schwer Suchtkrank, schwer Persönlichkeitsgestört oder residuell paranoid sind, wo es allenfalls leichte Verbesserungen geben kann. Sterben an der Erkrankung werden sie und das ist meist nur eine Frage der Zeit.

Ich kann derweil den Argumentationsstrang von EKT vermutlich zum teil nachvollziehen, wenn denn der Suizid im Rahmen einer narzistischen Kränkung oder aber eine Wendung gegen das größen selbst sein sollte und der damit verbundenen Aggression gegen sich selber...Die Argumentation würde aber auch bei einem onkologisch im endstadium befindlichen Patienten greifen. Auch hier wäre die narzistische Kränkung des Todes/der Erkrankung ausschlaggebend für die Wendung gegen sich selber.
Also dem eingedenkt wäre auch das im Grunde eine pathologische Endscheidung. (Sollte es sowas wie pathologie im Seelenleben überhaupt geben)
Weiter sehe ich aber anders als EKT, dass neben psychodynamischen auch einfach biologische Grundlagen eine depression oder ähnliches auslösen können. Hier kann ich noch mehr verstehen, dass schwerst depressive Patienten sich nicht in einem rezidiv befindlich für einen Suizid entscheiden. Helfen würde ich dabei niemandem, aber das ist ja eine andere Geschichte...
Um mal den guten alten Kokser in Spiel zu bringen: Aus neurotischem Elend wird alltägliches Leid.

Grüße

[Evil]

Sterbebegleitung findet auch in der Psychiatrie statt. Ich habe so viele Patienten die schwer Suchtkrank, schwer Persönlichkeitsgestört oder residuell paranoid sind, wo es allenfalls leichte Verbesserungen geben kann. Sterben an der Erkrankung werden sie und das ist meist nur eine Frage der Zeit
Ich meinte nicht nur palliative Behandlung, sondern Sterbebegleitung, wo Du wirklich den Patienten in seinen letzten Stunden betreust und evtl. auch seinen letzten Atemzug miterlebst.
Respekt, wenn Du das auch erfüllst :-top

[EKT]

Weiter sehe ich aber anders als EKT, dass neben psychodynamischen auch einfach biologische Grundlagen eine depression oder ähnliches auslösen können.

Die Aussage erstaunt mich sehr. An welcher Stelle hast du herausgelesen, daß ich nicht der Meinung sei, Depression (wie jede andere psychische Erkrankung) habe eine biologische Grundlage???

Heilverfahren wie EKT (gerade besonders hilfreich bei schweren, rezidivierenden, chronischen Depressionen mit Suizidpotential) wären ja gar nicht wirksam......

Und das als Argument für eine "Sterbehilfe" bei Depressiven heranzuziehen, ist wohl mehr als absurd resp. ein grundlegender Denkfehler!