OP-Bericht - Pflicht?

[Dr. nobo]

Ich weiß nicht, ob es hier am besten herein passt, aber ich frage mich aktuell, ob es eigentlich nicht verpflichtend ist, zu einer OP auch einen OP-Bericht zu schreiben und wenn er nur ganz kurz ist - allein schon, um sich rechtlich abzusichern für den Fall der Fälle (ich würde das als Operateur zumindest machen). Wie ist das denn üblich? Kennt ihr Fälle, wo es keinen OP-Bericht (ganz kleine OPs mal ausgenommen) gibt?

Hintergrund: Ich kenne einen Fall einer stationären OP mit mehrtägigem Aufenthalt, von welcher es angeblich keinen OP-Bericht gibt.

[WackenDoc]

Als Arzt ist man ja zur Dokumentation verpflichtet. Wie ausführlich die ausfällt, hängt von den Umständen ab.
Aber selbst bei Kleinigkeiten (kleine Schnittwunde, Abszeßspaltung, Platzwunden) schreib ich einen Bericht.
Natürlich in der Regel nicht auf nem Extra-Zettel, sondern in der normalen Patientenakte.

Bei einem mehrtägigen stationären Aufenthalt wundert es mich aber schon, dass es da keinen Bericht zu gibt. Evtl. ist es aber tatsächlich nur ein handschriftlicher Text in der Akte.

[Lava]

Vielleicht ist er nur noch nicht geschrieben. Man kommt halt nicht immer sofort dazu, dann vergisst man es, und schwupps können ein, zwei Jahre vergehen, bis man von der Chefsekretärin wieder freundlich dran einnert wird :-blush

Ich kann dir kein Gesetz nennen, aber ich kann mir nicht vorstellen, dass man eine OP nicht in Form eines Berichts dokumentieren muss. Wie du schon sagt: schon allein als Absicherung für einen selbst. Was nicht dokumentiert ist, gilt auch als nicht gemacht. Also könnte man dem Arzt ja von der unsachgemäßen oder gar fehlenden Hautdesinfektion bis hin zu Verletzungen irgendwelcher wichtiger Strukturen praktisch alles vorwerfen.

[Dr. nobo]

Vielleicht ist er nur noch nicht geschrieben. Man kommt halt nicht immer sofort dazu, dann vergisst man es, und schwupps können ein, zwei Jahre vergehen, bis man von der Chefsekretärin wieder freundlich dran einnert wird :-blush
Ist dir das schon passiert? ;-)
Aber mal im Ernst: Das Ganze ist schon ein paar Jahre her und der Operateur ist mittlerweile nicht mehr im Haus. Ich hatte damals schon nachgefragt, da gab es auch keinen Bericht (er ist also nicht verloren gegangen), aber damals habe ich genau aus dem von dir genannten Grund ("vielleicht noch nicht geschrieben") nicht weiter nachgehakt.

[Kackbratze]

Was nicht dokumentiert wurde hat nicht stattgefunden.
Du wurdest nicht operiert und deine Narben sind Fakes.
Lass deinen Anwalt ein Schreiben mit einer Schadensersatzforderung verfassen, dann siehst Du, wie schnell plötzlich doch der Bericht existiert und nur bisher nicht ausgehändigt wurde.

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Ich zitiere einmal aus einem Schreiben der ÄK Bremen:

https://www.aekhb.de/data/mediapool/pa_re_dokumentation.pdf

"VIII. Rechtsfolgen bei Verstoß gegen die Dokumentationspflicht
Der Verstoß gegen die Dokumentationspflicht stellt einen Verstoß gegen § 10 BO dar, sodass
den Arzt berufsrechtliche Sanktionen treffen können.
Im zivilrechtlichen Bereich kann bei Nichtdokumentation eine Beweislasterleichterung zu
Gunsten des Patienten im Haftpflichtprozess eintreten, die bis hin zur Beweislastumkehr reichen
kann, wenn sich aufgrund mangelnder Dokumentation der Sachverhalt nicht mehr hinreichend
nachvollziehen lässt. Der Arzt trägt dann die Beweislast dafür, dass die Behandlung
den Regeln der ärztlichen Kunst entsprach. Dies gilt allerdings nicht, wenn sich der nicht dokumentierte
Sachverhalt anderweitig rekonstruieren lässt."

[milz]

"Der Arzt trägt dann die Beweislast dafür, dass die Behandlung
den Regeln der ärztlichen Kunst entsprach."

Gilt das nicht aufgrund einer Gesetzesänderung schon generell?

[Thomas24]

Schaut mal in § 630f, Abs. 2 BGB.
Da steht´s ausdrücklich drin- (seit Februar diesen Jahres inKraft getreten).

[FirebirdUSA]

Beweislastumkehr gilt nur bei fehlender Dokumentation, dies war schon bisher gängige Rechtssprechung und wurde aktuell nur im BGB verankert.

Dr. nobo: Es gibt natürlich eine Pflicht zur Dokumentation, die kann natürlich auch handschriftlich z.B. in der Patientenakte erfolgen. Fordere doch einfach mal eine Kopie deiner gesamten Patientenakte an (Kosten für Kopie und Versand musst aber du tragen) oder weiß in einem Schreiben auf die Dokumentationspflicht hin, bitte dir die entsprechende Dokumentation zu dem Eingriff zuzusenden und droh einfach mal mit dem Anwalt wenn dies nicht erfolgen sollte. Dann geht es meistens recht schnell... (im schlimmsten Fall wird dann aber ein OP-Bericht nachträglich diktiert, was aber natürlich auch nicht zulässig wäre).

[Dr. nobo]

Hmmm, ja, danke für eure Infos. Sowas dachte ich mir schon. Ich war auch etwas entsetzt, als ich die Antwort, dass es keinen Bericht gibt, erhalten habe und habe mir auch schon überlegt, eine Kopie der Akte einzufordern oder nochmals auf die Dokumentationspflicht hinzuweisen.

Btw - nur so als Gedankenspiel: Diese Situation wäre im Fall eines Prozesses "interessant" - wenn dann plötzlich das "Übliche" im Brief steht, aber in Realität etwas anderes passiert ist - so wäre man als Operateur leicht "aus dem Schneider", obwohl zuvor gar kein Brief da war:-wow.


Was nicht dokumentiert wurde hat nicht stattgefunden.
Du wurdest nicht operiert und deine Narben sind Fakes.

Hehe, hab ich mir auch schon gedacht, dass es eine Placebo-OP war. ;-)

[FirebirdUSA]

Aber eigentlich wollte ich den Brief (mittlerweile sind ein paar Jahre vergangen) nur zur Info und zur Vervollständigung meiner Unterlagen haben, da wäre das dann wohl doch etwas übertrieben, nochmals so intensiv nachzuhaken, oder?

Einfach nur für die eigenen Unterlagen halte ich ehrlich gesagt einen OP-Bericht für unsinnig, da reicht der Arztbrief was ist passiert und was wurde gemacht.

[Fr.Pelz]

Also bei uns sind OP-Berichte Pflicht. Ohne OP-Bericht wird eine Akte auch nicht ins Archiv gegeben, sondern liegt so lange im Fach des Operateurs bis er es gemacht hat, im Extremfall sind das bei uns mal ein, zwei Monate. Und auch für jede noch so kleine Abszessspaltung, Portanlage oder VAC-Wechsel im OP.
Kann mir auch nicht vorstellen, dass der von dir gesuchte nicht existiert, vielleicht war auch einfache jemand zu faul nachzusehen?

[Dr. nobo]

Ich verstehe es auch nicht. Mich hätte halt interessiert, wie der Operateur bei der OP vorgegangen ist.
Und @Firebird: Ich halte das durchaus für gerechtfertigt.