Schmerzmedikaton nach Tonsillektomie

[NaddyB]

Huhu,

ist es wirklich gängige Praxis, nach einer TE bei Erwachsenen die Schmerzmedikation auf Diclofenac aufzubauen (200 bis 300mg/d) und Novalgin-Tropfen wenn das nicht reicht, bzw. als zusätzliche Bedarfsmedikation?
Und die 200-300mg Diclofenac dann 7 Tage am Stück oder sogar länger?

Und wäre bei so einer Dosierung nicht irgendwann zumindest mal ein Kreatinin fällig (zusätzlich zum preoperativen Wert)?

Liebe Grüße
Nadine

[WackenDoc]

Ich finde die Dosis schon etwas hoch- üblich wären 3x50-75mg.
Aber ansonsten spricht da bei einem jungen, ansonsten gesunden Patienten überhaupt nichts dagegen. Ich geb für sowas zwar eher Ibu- aber das nimmt sich ja nicht soo viel von den Nebenwirkungen.

Die Dauer der Schmerzmedikation richtet sich nach den Beschwerden. Aber bei 7 Tagen passiert überhaupt nichts (also wir gehen von einem nierengesunden Patienten aus) und da muss man auch nicht das Krea kontrollieren.

[Brutus]

Die Niere wäre jetzt nicht mein Fokus Nummer eins. Aber bei 200-300mg Diclo/Tag ist doch das Magenulcus vorprogrammiert. Außerdem wäre Diclo nicht mein Mittel der Wahl. Zumal mit Novalgin als Bedarf doch ein sehr gutes Schmerzmittel als Bedarfsmedikation eh verschrieben wurde. Zumal ich die Tropfen nach Tonsillektomie schon angenehmer finden würde als die dicken Tabletten. :-nix

[WackenDoc]

Stimmt- da war ja noch was.
Wie handhabt ihr das eigentlich: Wenn ich Entlassungsberichte von den Chirurgen bekomme, ist die Empfehlung immer PPI zu NSAR.
Ich mach das an sich so, dass ich die Patienten nach Problemen mit NSAR bzw. Magenproblemen frage und wenn die Anamnese diesbezüglich leer ist, verzichte ich meist drauf (zumindest bei Behandlungszeiträumen von bis zu 7 Tagen).

[Evil]

Jap, bei stationären Aufenthalten werden von den Kliniken grundsätzlich PPIs empfohlen, ist fast ein monosynaptischer Reflex bei Stationsärzten. Die setze ich unverzüglich ab, soweit keine Ulcusanamnese oder entsprechende Beschwerden des Patienten vorliegen.

Daß NSAR auch gerne mal den Blutdruck durcheinander bringen bei älteren Patienten, wird dagegen übersehen.

Nichtsdestoweniger darf man nicht vergessen, daß NSAR trotz allem zu den sichersten Medikamenten gehören: schaut man sich die Verordnungszahlen an (sicherlich zweistellig millionenfach pro Jahr, vor allem Selbstmedikation), liegt die Komplikationsrate mit einigen Tausend im Promillebereich, das schafft kaum ein anderes Medikament.
Bei zeitlich begrenzter Einnahme unterhalb der Tageshöchstdosis (150mg Diclo/d) und fehlende Kontraindikationen (kein Ulcus, kein Diabetes, nierengesund, keine hochgradige KHK) halte ich die Einnahme für unproblematisch und mache keine Laborkontrollen.

[Hoppla-Daisy]

Wir haben ja meist postoperative Patienten. Wenn die ne Schmerzmedikation mit NSAR intus haben, bekommen die auch ihre PPI dazu. Mag ein Reflex sein, finde ich aber auch sehr sinnvoll, weil ich in der vorherigen Klinik doch recht viele (Stress-) Gastritiden gesehen habe. Und die hatten alle ihre NSAR in der Medikation. Wenn ich in der Klinik Komplikationen vermeiden kann, indem ich NSAR und PPI in feinst funktionierender Ehe verordne, dann mache ich das. Ob der Hausarzt das dann später wieder absetzt, ist ja seine Sache. Da sind wir ja dann raus ;-).

[Brutus]

Bei zeitlich begrenzter Einnahme unterhalb der Tageshöchstdosis (150mg Diclo/d) und fehlende Kontraindikationen (kein Ulcus, kein Diabetes, nierengesund, keine hochgradige KHK) halte ich die Einnahme für unproblematisch und mache keine Laborkontrollen.
Aber da liegt ja das Problem. Lt. TE verordnen die ja das Doppelte der Tageshöchstdosis...

[Nemesisthe2nd]

irgendwie schwingt da doch wieder eine gewisse opiat-angst mit...

wo wäre denn das problem ne spur tramal oder valeron mit dazu zu nehmen??? statt eben diclo bis zur schmerzgrenze auszudosieren...

Novalgin ist auch sehr gut, hatte ich selber nach meinen weisheitszähnen... aber hier im haus gibts einige oberärzte die mal ne agranulozytose darunter gesehen haben und es deshalb recht konsequent verbieten...

[NaddyB]

Hui, doch schon so viele Antworten.

Was mich eben verwundert hat, ist das Doppelte der normalen Höchstdosis.
Der Patient ist scheinbar sehr schmerzempfindlich (oder hatte vielleicht megagroße Mandeln) und mittlerweile ist so ziemlich alles (normale) unterhalb von Morphin ausgeschöpft.
Selbst bei 3x75mg Diclac, 4*100mg Tramadol, 120 Tropfen Novalgin, 6*50mg Coffein (Verzweiflungs(zu)tat?) und Lutschpastillen mit Benzocain war er offensichtlich noch den Tränen nahe. Bei Verkürzung des Intervalls beim Diclac ist es wohl grad so auszuhalten. Jetzt erst wird es ihm auch etwas übel, dafür sind seine chronischen Kopf- und Gliederschmerzen endlich weg, die er schon lange mit sich herumträgt (kein Wunder bei dem Cocktail).
Mich würde wohl jede der drei erstgenannten Zutaten schon für sich alleine zum Reihern bringen.

Ich hätte jetzt halt aufgrund der hohen Dosis Diclofenac gedacht, dass da nochmal Krea gemacht wird (selbst wenn es preöperativ o.B. ist, muss das ja nicht heißen, dass da die Nieren noch 100% i.O. waren).
Und bei dem Novalgin-Konsum vielleicht auch ein Diff-BB. Wobei Tropfen wohl weniger risikoreich sind als iv.
Einfach mal als Zwischenstand.
Der wird vielleicht weniger brauchen wenn die Beläge abgegangen sind, aber ganz ohne wird es da auch nicht gehen, wenn er jetzt noch kurz vor dem Heulen ist.

Liebe Grüße
Nadine

[Nemesisthe2nd]

chronischen Kopf- und Gliederschmerzen

das ist doch die antwort... wer weiß wieviel diclo der schon als normalen tagesbedarf nimmt... klingt eher so als wenn die person generell mit schmerzen nicht gut zurecht kommt und in der beziehung etwas mehr hilfe bräuchte als nur schmerzmittel ;-)

[NaddyB]

Huhu,

gegen die chronischen Kopf und Gliederschmerzen nimmt er normalerweise nichts. Nur wenn dann noch akut stärkere Kopfschmerzen dazu kommen, nimmt er 20 oder 30 Tropfen Novalgin (NSAR scheinen da nicht groß zu helfen, nur Indometacin, aber das auch nicht wirklich gut). Das aber nur 1 bis 3 Mal im Monat.
Mit den chronischen Schmerzen hat er sich quasi einigermaßen abgefunden (soo arg scheinen die auch nicht zu sein). Dass die jetzt verschwunden sind ist im Prinzip nur ein netter Nebeneffekt.

Liebe Grüße
Nadine

[WackenDoc]

Die neue Info wirft natürlich ein ganz anderes Licht auf das Problem.

Die Erhöhung der Diclodosis über die Tageshöchstdosis ist nicht zielführend.
Wenn das und das Tramal nicht hilft (von Tramal bin ich eh kein großer Freund- das gibt´s bei uns nur als Bestandteil des Würzburger Schmerztropfes) sollte man schon eine Stufe weiter gehen.
Valoron 50/4 wäre z.B. eine gute Möglichkeit.

Wegen der chronischen Geschichte und der allgemeinen Intoleranz auf Schmerzen kommt langfristig auch noch eine schmerztherapeutische Vorstellung in Betracht.
Gute Erfolge kann man bei Schmerzpatienten übrigens mit Antidepressiva zusätzlich zu den Schmerzmitteln erzielen.

[NaddyB]

Huhu,

statt Tramadol bekommt er jetzt Valoron. Zuerst war 4*75mg angedacht, aber weil das wohl nicht länger als 4h zu wirken scheint, dann eben 6*75mg. Liegt zumindest noch unter den 600/d und er kommt damit nicht dauernd on-off.
Das scheint jetzt zwar auch nicht für Eitel Sonnenschein zu reichen, aber zumindest auszuhalten zu sein.
Die 3*75mg Diclofenac bleiben erstmal und mit den 3*30 Tr. Novalgin hat er dann zwar alle 2 Stunden was einzunehmen, aber mit den Schmerzen bisher hat er wohl eh nie mehr als 2 Stunden am Stück geschlafen. Dann muss das Diclofenac auch nicht auf das Doppelte der empfohlen Höchstdosis rauf und beim Novalgin bleibt auch etwas Luft.
Wenn er dann einmal Diclofenac oder Novalgin verschläft, ist es ja auch nicht schlimm :-)

Kann das eigentlich sein, dass er die ganzen Schmerzmittel in Hochgeschwindigkeit weg-verstoffwechselt? Und dass er vielleicht (auch) deswegen so viel braucht? Er hat nach eigenen Angaben scheinbar auch so gut wie nie irgendwelche Nebenwirkungen, wenn er mal Medikamente nehmen muss.

Und die Leberwerte preoperativ sehen zumindest so aus als wäre er ein Baby.

Liebe Grüße
Nadine

[Brutus]

Huhu,

statt Tramadol bekommt er jetzt Valoron. Zuerst war 4*75mg angedacht, aber weil das wohl nicht länger als 4h zu wirken scheint, dann eben 6*75mg. Liegt zumindest noch unter den 600/d und er kommt damit nicht dauernd on-off.
Das scheint jetzt zwar auch nicht für Eitel Sonnenschein zu reichen, aber zumindest auszuhalten zu sein.
Sag mal, wer macht da eigentlich die Schmerzmedikation? Jemand, der sich damit auskennt, anscheinend nicht!
Tilidin Retardtabletten sind noch immer Rezeptpflichtig, damit kann man die Btm-Pflicht schon mal umgehen.
Zur Dosierung: Zunächst 2*100mg ret. Und dazu als Bedarfsmedikation ein kurzfristig wirkendes Opiat. Wenn zu häufig die Bedarfsmedikation benötigt wird, erhöht man die Retardmedikation.
4 Stunden Wirksamkeit? Schmeißt das unretardierte Tilidin raus und rotiert auf das retardierte. (Erstens nicht Btm-pflichtig, zweitens weniger Mißbrauchpotential, drittens bessere Compliance bei weniger Tabletten).


Die 3*75mg Diclofenac bleiben erstmal und mit den 3*30 Tr. Novalgin hat er dann zwar alle 2 Stunden was einzunehmen, aber mit den Schmerzen bisher hat er wohl eh nie mehr als 2 Stunden am Stück geschlafen. Dann muss das Diclofenac auch nicht auf das Doppelte der empfohlen Höchstdosis rauf und beim Novalgin bleibt auch etwas Luft.
Wenn er dann einmal Diclofenac oder Novalgin verschläft, ist es ja auch nicht schlimm :-)
Siehe oben: Thema Compliance. Außerdem verabreicht ihr da einen hübschen Cocktail. Wenn er mal mit einer UAW reagiert, welches Medikament ist es denn dann?
Außerdem ist der letzte Satz eigentlich eine Bankrotterklärung. Wenn er eine Gabe verschläft, und es nicht schlimm ist, warum kriegt er sie dann? Wie gesagt, es gibt richtig gute Retardwirkstoffe, wenn Tilidin nicht ausreicht, halt auf Btm-Rezept ebenfalls mit Naloxon...


Kann das eigentlich sein, dass er die ganzen Schmerzmittel in Hochgeschwindigkeit weg-verstoffwechselt? Und dass er vielleicht (auch) deswegen so viel braucht? Er hat nach eigenen Angaben scheinbar auch so gut wie nie irgendwelche Nebenwirkungen, wenn er mal Medikamente nehmen muss.
Naja, ich würde mal stark auf medikamenteninduzierte Schmerzen tippen. Weißt Du, was der Patient / die Patientin alles einwirft, was ihr u.U. nicht offiziell verschrieben wurde? Auch deshalb würde ich es einfach halten! Versuchen, mit einer Monotherapie die tonsillektomiebedingten Schmerzen zu beherrschen, und danach wegen der "Ganzkörperschmerzen" i.S.d. chronischen Schmerzsyndroms mal einem Schmerztherapeuten vorstellen.

[Strodti]

Wie lange ist die TE eigentlich her? Evtl. wäre eine erneute HNO-ärztliche Vorstellung sinnvoll (oder bist du Assistentin in der HNO?)

[NaddyB]

äh, der Hausarzt...
Der Chef wollte halt das vom HNO verordnete Konstrukt nicht komplett umschmeißen.

Und Tropfen deshalb, weil der Patient die eben einfacher runter bekommt.
Naloxon ist da ja auch drin, also keine soo große Missbrauchsgefahr. Und am BTM-Rezept soll es dann auch nicht scheitern.

Aber Du hast Recht. Zumindest für die Nacht wäre eine Retardtablette gar keine schlechte Idee.

Ich nehme nicht an, dass er sich üblicherweise wahllos Schmerzmittel einwirft, die er sich von überall her verschreiben lässt.
Dadurch, ass er das Novalgin sonst nur sporadisch nimmt, braucht er dafür recht selten ein Rezept. Da könnte er hier deutlich mehr verschrieben bekommen, wenn er es darauf anlegen würde. Und wenn er Ärztehopping macht und sich überall nur so wenig verschreiben lässt, dann muss er alle Käffer im Umkreis abgrasen um relevante Mengen zu bekommen (was allerdings ja nicht ausgeschlossen ist).

Eigentlich sollten ja heute oder morgen die Beläge abgehen und die Schmerzen deutlich nachlassen. Dann kann er erst mal beim Diclofenac auf die übliche Höchstdosis von 150mg/d runter und danach die Tilidin-Tropfen jeden Tag ein bisschen reduzieren. So hat es ihm der Chef erst mal gesagt.

Wenn das dann rum ist, kann ich den Chef ja mal auf die Sache mit den Antidepressiva wegen den chronischen Schmerzen ansprechen.

Liebe Grüße
Nadine

[Brutus]

äh, der Hausarzt...
Der Chef wollte halt das vom HNO verordnete Konstrukt nicht komplett umschmeißen.
Und Tropfen deshalb, weil der Patient die eben einfacher runter bekommt.
Naloxon ist da ja auch drin, also keine soo große Missbrauchsgefahr. Und am BTM-Rezept soll es dann auch nicht scheitern.
Wenn Patient die Diclofenactabletten runter bekommt, dann sollte die Valoron ret. wohl auch gehen. ;-)
Zum Thema Missbrauch: es ist ein leichtes, das Naloxon aus der Lösung zu entfernen. ;-)
DESWEGEN sind ja die Tropfen mittlerweile mit dem Btm-Bann belegt.


Zumindest für die Nacht wäre eine Retardtablette gar keine schlechte Idee.
Ebenso für den Tag. Denn gerade mit dem unretardierten Zeuch hast Du ja die On-Off-Probleme. Und 2*/die ist allemal besser für die Compliance als 4*/die.


Ich nehme nicht an, dass er sich üblicherweise wahllos Schmerzmittel einwirft, die er sich von überall her verschreiben lässt.
Dadurch, ass er das Novalgin sonst nur sporadisch nimmt, braucht er dafür recht selten ein Rezept. Da könnte er hier deutlich mehr verschrieben bekommen, wenn er es darauf anlegen würde. Und wenn er Ärztehopping macht und sich überall nur so wenig verschreiben lässt, dann muss er alle Käffer im Umkreis abgrasen um relevante Mengen zu bekommen (was allerdings ja nicht ausgeschlossen ist).
Nun ja, es gibt ja auch noch nicht verschreibungspflichtige Medikamente. ;-)
Und ich glaube Schmerzpatienten im Allgemeinen, und ggf. abhängigen Schmerzpatienten im Besonderen, erst einmal gar nix mehr. :-nix


Eigentlich sollten ja heute oder morgen die Beläge abgehen und die Schmerzen deutlich nachlassen. Dann kann er erst mal beim Diclofenac auf die übliche Höchstdosis von 150mg/d runter und danach die Tilidin-Tropfen jeden Tag ein bisschen reduzieren. So hat es ihm der Chef erst mal gesagt.
Ich halte das Diclofenac für völlig über und fehl am Platze. Wie schon gesagt, Tilidin ret. 100mg Morgens und Abends, die Tropfen kann er ja als Bedarfsmedikament behalten. Damit hast Du EINE Stoffgruppe und gut ist.
Und man umgeht das unschöne Bild einer gastrointestinalen Blutung aufgrund eines Magen- / Duodenalulcus...
:-meinung


Wenn das dann rum ist, kann ich den Chef ja mal auf die Sache mit den Antidepressiva wegen den chronischen Schmerzen ansprechen.
Liebe Grüße
Nadine
Gute Idee! Und dann aber z.B. das Amitriptylin trotz Tilidin einschleichen und nach ein paar Tagen ggf. erhöhen, dafür das Tilidin dann versuchen auszuschleichen. :-)

[NaddyB]

Huhu

Die Diclofenac Tabletten mag er eigentlich auch nicht, aber die sind ja auch nicht sehr groß. Und am liebsten würde er da auch die Tropfen haben oder Disperstabletten, aber die wirken ja noch kürzer.
Zäpfchen will er partout nicht (hab in der Akte auch noch nix zu Prostatavorsorgeuntersuchung gesehen -> analo/homophob? ;-) ).

Woher kommst Du, wenn Du Deinen Patienten nix glaubst? Drogenviertel in der Großstadt?
Bei uns auf dem Land vertraut der Arzt den Patienten auch ein Bisschen. Nur dann vertraut der Patient auch dem Arzt und das ist ungemein wichtig für die Compliance.
Klar, bei einem Verdacht checkt man das natürlich trotzdem.


Gestern war 8. Tag postop mit Kontrolltermin beim HNO. Sieht laut dem i.O. aus. Er soll sich wegen dem bisschen Schmerzen bei so einer kleinen OP nicht ins Hemd machen und mehr trinken.

Danach kam er dann zum Chef.
Ja mein Gott, wenn der vor Schmerzen nicht genug trinkt und deswegen alles zu hart ist, warum analgesiert ihn der HNO dann nicht erstmal so weit, dass er ohne zu heulen trinken kann?

Das Diclofenac scheint ja auch ein gutes Stück zu helfen. Und bei 6*75mg Valoron ist da auch nicht mehr viel Steigerungspotenzial drin. Ich weiß nicht, ob 6*100mg reichen würden, um das Diclofenac vollständig zu ersetzen.

Er hat vom HNO dazu ja auch Pantozol bekommen.
Normalerweise führt der Chef das ja nicht blind weiter, wenn jemand nach der Entlassung zur Nachsorge kommt (bei Patienten mit GI-Vorbelastung gibt es das natürlich eh dazu), weil das im Krankenhaus meist standardmäßig zu NSAR dazugegeben wird, aber bei der Dosierung lässt er es mal dabei.

Seit gestern am späten Nachmittag, als das Valoron nur so kurz gewirkt hat, und er dann das OK für 6*75 bekommen hat, hat er sich auch nicht mehr gemeldet. Also scheint er jetzt einigermaßen klar zu kommen.

Trotzdem ist die Gesamtmenge an Schmerzmitteln für eine Tonsillektomie natürlich schon sehr hoch, weshalb ich nochmal darauf zurückkommen will, ob es vielleicht möglich sein kann, dass einfach seine Leber besonders gut arbeitet? Quick und CHE sind jedenfalls höher als bei vielen anderen Patienten in der Altersgruppe, ohne dass es dafür übliche Ursachen gäbe (Diabetes o.ä.).

Liebe Grüße
Nadine

[Brutus]

Die Diclofenac Tabletten mag er eigentlich auch nicht, aber die sind ja auch nicht sehr groß. Und am liebsten würde er da auch die Tropfen haben oder Disperstabletten, aber die wirken ja noch kürzer.
Zäpfchen will er partout nicht (hab in der Akte auch noch nix zu Prostatavorsorgeuntersuchung gesehen -> analo/homophob? ;-) ).
Man(n) muss ja nicht unbedingt homophob sein, um Zäpfchen nicht zu mögen...
Frau Doktor! Die Tabletten schmecken erstens schei$$e, schäumen zweitens wie sau... - Und sind Drittens Zäpfchen!!! :-))


Woher kommst Du, wenn Du Deinen Patienten nix glaubst? Drogenviertel in der Großstadt?
Bei uns auf dem Land vertraut der Arzt den Patienten auch ein Bisschen. Nur dann vertraut der Patient auch dem Arzt und das ist ungemein wichtig für die Compliance.
Klar, bei einem Verdacht checkt man das natürlich trotzdem.
Nix Drogenviertel! Annähernd 2 Jahre Schmerzstation im Krankenhaus... :-kotz


Gestern war 8. Tag postop mit Kontrolltermin beim HNO. Sieht laut dem i.O. aus. Er soll sich wegen dem bisschen Schmerzen bei so einer kleinen OP nicht ins Hemd machen und mehr trinken.
Danach kam er dann zum Chef.
Ja mein Gott, wenn der vor Schmerzen nicht genug trinkt und deswegen alles zu hart ist, warum analgesiert ihn der HNO dann nicht erstmal so weit, dass er ohne zu heulen trinken kann?
Und da sind wir wieder bei meinem Hinweis von oben: Warum nicht jemanden Fragen, der sich damit auskennt? Gerade die Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom sollten aufgrund der komplexen Situation von einem Schmerztherapeuten konsiliarisch mitbehandelt werden... Das ist nicht böse gemeint, aber was ansonsten dabei rauskommt, sieht man ja bei Deinem Beispiel eigentlich ganz schön. Nämlich ein wilder Schmerzmittelcocktail, wo letztendlich weder Patient noch Arzt mit glücklich ist...


Das Diclofenac scheint ja auch ein gutes Stück zu helfen. Und bei 6*75mg Valoron ist da auch nicht mehr viel Steigerungspotenzial drin. Ich weiß nicht, ob 6*100mg reichen würden, um das Diclofenac vollständig zu ersetzen.
Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Schmerzlinderung wirklich auf das Diclofenac zurückzuführen ist. Ich würde eher dem Valoron die Lorbeeren zuschustern. Und nochmal: mit dem unretardierten Valoron schadet ihr dem Patienten mehr, als ihr ihm helft. Ab einer bestimmten Dosis kommt eben doch das Naloxon durch und dann ist der Effekt hin. Und ihr kämpft eben mit den On-Off Problemen. Die werden mit dem Retardpräparat eben umgangen. Und wenn der Patient dann wirklich stärkere Schmerzen haben sollte, DANN kann mit einer geringen Dosis unretardierter Tropfen die Durchbruchsschmerztherapie stattfinden, ohne die Retarddosis erhöhen zu müssen...


Seit gestern am späten Nachmittag, als das Valoron nur so kurz gewirkt hat, und er dann das OK für 6*75 bekommen hat, hat er sich auch nicht mehr gemeldet. Also scheint er jetzt einigermaßen klar zu kommen.
Nee, das muss nix mit kurz gewirkt zu tun haben. Ich habe irgendwo eine schöne Grafik zur Schmerztherapie, muss ich aber raussuchen. Da kann man schön die Schmerz und Schmerzmittelwirkung als Graphen sehen. Mit dem unretardiertem Medikament rauscht Du von einem Hochpunkt zum nächsten Tiefpunkt und wieder von vorn, während das Schmerzlevel annähernd gleich bleibt. Eine adäquate Schmerztherapie hast Du nur oberhalb vom Schmerzlevel bis zum Hochpunkt, sinkt dann die Dosis wieder unter den Schmerzlevel zum Tiefpunkt, hat der Patient wieder Schmerzen. Da hilft eben nur das retardierte Medikament, das gleichmäßig den Wirkstoff abgibt. Die Dosis muss natürlich so hoch gewählt sein, dass die meiste Zeit der Level des Schmerzes überragt wird. Schmerzspitzen werden dann mit der kurzwirksamen Bedarfsmedikation abgefangen...
Ich gucke mal, ob ich den Artikel dazu wiederfinde. Die Tabellen und Grafiken waren wirklich gut und selbsterklärend.

[WackenDoc]

Ich glaub die Grafik, die du meinst, finden sich in jedem Basislehrbuch und -artikel zur Schmerztherapie.
Ich mal das vor allem meinen Post-OP-Schäflein auf, damit die kapieren, warum sie ein Schmerzmittel bekommen, was sie nach Zeit und eins, was sie im Bedarfsfall nehmen sollen.

Was den Tonsillektomie-Patienten angeht: Wenn der mal gut mit Valoron ret. eingestellt ist, wird er wegen der Schmerzreduktion auch die Tabletten nehmen können.