NEF-Einsatz: Sekundärtransport/Verlegung

[Merlins Erbe]

Hallo,

wollte mal wieder ein Mitmachbeispiel einstellen. Dieses Mal gibt's - weil die Häufigkeit m. E. deutlich zunimmt - einen Sekundäreinsatz.
Schuhe an, Jacke an, eingestiegen und los:

Werktags kurz vor Ostern im März 2013. 16:45 Melderalarm. Einsatz RTW/NEF, Krankenhaus A, Musterstr. 1, Verlegung, EKG, Sauerstoff.
Ich hatte noch eine Kollegin dabei, die gerade Fahrten für ihren Schein sammelte. "Willste noch mit? Verlegungen sind meistens langweilig, selten aber Sodom und Gomorrha. Und meistens dauern die lange. Hast ja schon einiges mitgemacht heute." "Ne, den nehm ich noch mit."

3 Minuten später treffen wir im Nachbar-KH ein und begeben uns auf die ITS, mittlerweile haben wir herausgefunden, daß die Patientin da liegen soll. Aha. Am Tresen wartet schon die RTW-Besatzung. Gegenseitiges Begrüßen der befreundeten Organisation. Hinter dem Tresen eine einzelne Schwester. Die Station wirkt merkwürdig leer, überhaupt scheint nur diese eine Pat. da zu liegen. "Naja wir bauen ja gerade um, eigentlich is das gerade auch mehr so'ne IMC hier. Hier is der Brief und die Laborwerte, den Rest wissen Sie ja."

[Brutus]

Ähm, nein! Ich weiß nix. Was hat der Patient, warum soll er verlegt werden? Wie ist der Zustand zur Zeit? Medikamente? Perfusoren? Atmung? Kreislauf? Sättigung? Wo ist der Arzt? Denn wenn der es nicht für nötig hält, eine Übergabe an den NA-Kollegen zu machen, dann hätte es ja auch ein KTW-Transport sein dürfen. Dann kann es ja nicht sooooo dramatisch sein.
Außerdem: in welche Klinik? Wissen die Bescheid? Habt ihr mal ein Telefon und die Nummer der aufnehmenden Klinik? :-)

[Merlins Erbe]

Sind wir verwandt? Ungefähr dasselbe hab ich in der Reihenfolge auch gefragt ;-)
Also:
1. "Achso, die Ärztin ist gerade nicht da, soll ich die mal anrufen, dann können Sie eben telefonisch Übergabe machen." (Kein Witz jetzt...) "NEIN, DIE SOLL KOMMEN!"
2. Die Jungs und Mädels vom RD sagen, daß sie zwar auch schon den handschriftlichen Verleger eingesehen hätten, "aber irgendwie schlecht lesbar..." Stimmt, ich konnte auch nix entziffern.
3. Es geht in die Uniklinik XY. Achso, da sind wir ja im Feierabendverkehr via Autobahn auch nur mind. 60 Min unterwegs.

Also, die Anästhesistin kommt:
Hallo, das ist ne 81-jährige Pat., die ursprünglich bei den Internisten zur Hypertonuseinstellung war. Hier hat sie auch wohl hohe Werte gehabt und seit heute Kopfschmerzen. Jetzt haben die heute ein CCT gemacht, weil die ja auch Marcumar nimmt. Und da hat man ne SAB gesehen. Da haben wir die jetzt auf die IMC/ITS verlegt und jetzt soll sie nach XY in die NCH, alle anderen waren abgemeldet. Die ist soweit stabil, wir haben die aber erst vor einer Stunde übernommen und ich hab die nur kurz gesehen.
Ich muß dann auch wieder, die liegt da vorne.

Als wir das Zimmer betreten wollen, fällt noch das Schild an der Tür auf: "Erhöhte Hygienemaßnahmen. Besucher beim Pflegepersonal melden." In-te-re-ssant!

Auf Nachfrage entpuppt sich das Ganze als böser Keim mit -rsa am Ende, Nase/Rachen.

"Also eigentlich wir die ja von den Neurologen mitbetreut."

[WackenDoc]

Äh und warum nimmt die Marcumar? Was hat die noch an Vorerkrankungen?
Weiss die NCH in xy auch, dass die Dame kommt?
Wo ist die CD vom CCT?
Tja- wenn die Kollegin so gar keine Ahnung hat ,dann wird wohl der Neurologe antraben müssen.

In welchem Zustand ist die Patientin denn? Intubiert/beatmet?

[Brutus]

So, dann kann der Neurologe ja sicher auch mal eben vorbeikommen. Wie sind denn die Eckdaten zur Zeit auf dem Monitor? Ist sie beatmet? Wenn nein, warum nicht? Was machen die Pupillen? Sonstige Stammhirnreflexe?
Dann würde ich unter Umständen ja gerne mal die Bilder sehen. Ist die CD mit bei den Unterlagen?
Und dann doch bitte noch mit den NCH rücksprache halten. Wäre nicht die erste Klinik, die a) nix von dem Patienten weiß, wenn ich mit ihm auf dem Flur stehe, und b) eigentlich gerne den Patienten intubiert und kontrolliert beatmet gehabt hätte, und dafür der NA den Einlauf kassiert! :-nix

[Merlins Erbe]

Ja, die NCH weiß Bescheid, aber irgendwie hat man wohl vergessen, über den Keim zu berichten.

Der Neurologe is auf dem Weg.

Bei der Pat. im Zimmer: im Bett liegend, ans Monitoring angeschlossen, findet sich eine 81jährige Dame, normosomer EZ, auf den 1. Blick eingeschränkter AZ, Augen zu. RR 180/100mmHg via NIBD-Manschette, eingestelltes Intervall 60 Min (letzte Messung vor 45 Min). HF 75/Min, abs. Arrhythmie bei VH-Flimmern (daher Marcumar, jetzt wußten wir das auch mal...). SpO2 93%, Nasenbrille mit O2 hängt "auf halb Acht", AF 10/Min.
Auf Ansprache kommen ein "Ja" sowie andere, minder verständliche Laute. Zu einer verbalen Kommunikation ist die Dame nicht zu bewegen. Auf Schmerzreiz ungezielte Abwehr. Pupillen isocor, bds mittelweit. Cor/Pulmo mit Ausnahme der Arryhthmie unauffällig. Peristaltik regelhaft, keine Ödeme.

Es liegt eine 20G-Braunüle (rosa) am linken Handrücken, insgesamt auch bei Exsikkose schlechter Venenstatus.

Weitere Vorerkrankungen Diab. mell. 2.

Der Neurologe ist da:
"Hallo, ja, wir haben die von den Internisten übernommen, die soll ja jetzt nach XY. Gesehen hab ich die nicht, aber die ist doch völlig stabil, hat der Kollege gesagt. Ich bin ja auch nur der Diensthabende, ist ja schon Feierabend." Wirft einen Blick ins Zimmer: "Ja, die ist doch stabil, die muß jetzt nur schnell in die NCH."

[Feuerblick]

Da fällt mir nur eins ein: Gut, dass die arme Frau da wegkommt... :-))

[Brutus]

Naja, spasseshalber kann man ja noch mal auf NIBP drücken und gucken, was als Wert rauskommt. :-)
Ist denn antihypertensiv irgendwas angefangen worden? Oder wurde die Patientin nur hin- und hergeturft?
Was hat denn der NCH gesagt? Spontan? Beatmet? Wie hätten sie es denn gern? Soll die heute noch in den OP?
Wie schlimm sieht es denn intracraniell aus?
Ansonsten kann man ja langsam schon mal ans Umlagern denken... Vielmehr wird in DIESER Klitsche ja anscheinend eh nicht mehr laufen... :-nix

[Merlins Erbe]

Von beatmet oder nicht hat die NCH nix gesagt. RR bleibt 160/90mmHg, hätte wohl einmal "etwas" Ebrantil gekriegt.

Apropos beatmet: wollt ihr das denn tun? Wenn ja, wo? Haben wir das denn getan? Anästhesistin und Neurologe waren sich einig, daß alles stabil ist.

Achso CCT: Kein Ödem, noch keine raumfordernde Wirkung (CCT von ca 15.00 Uhr).

[WackenDoc]

Wie war sie denn vorher? Wie schnell hat sich dieser Zustand eingestellt? Die war doch eigentlich nur wegen ner hypertensiven Entgleisung da?

Hat sie sonst noch Vorerkrankungen? Von wann ist der letzte BZ und wie war er da? Diabetes bekannt?
Weiss die aufnehmende Klinik das mit dem -rsa? Haben die wirklich ein Zimmerchen für sie?

Warum ist die Sättigung so bescheiden? Nur am Kopp kann´s ja nicht liegen.
Naja- evtl. liegt´s ja an der AF von 10- die ist ja schon a weng knapp. Haben wir ne BGA?

[Merlins Erbe]

BZ 120mg/dl.
War wegen der hypertensiven Entgleisungen da. Sonst kennt keiner der sporadisch Anwesenden die Vorgeschichte.

BGA: nö.

[WackenDoc]

War sie denn schon bei Aufnahme vom neurologischen Status und der Atmung/Sättigung so schlecht? Oder wie hat sich das seit Aufnahme entwickelt?

Also ich vermeide ja Schnorchel wenn es irgend geht- aber so würd ich die nicht mitnehmen.
Eine Stunde Fahrt, ne GCS von 8-9 und ne Atmung mit ner Frequenz von 10 und ner Sättigung von 93.
Besser wird das in der Stunde ja nicht wirklich werden.

[Merlins Erbe]

Verlauf... Da war doch was. Also die Narkoseärztin wiederkommen lassen. Die konnte dazu aber nicht soviel sagen, hat sie ja nur kurz gesehen, aber "die is doch völlig stabil! Intubieren??? Wieso das denn?"

[Brutus]

Also ich bin ja der Meinung, WENN man an die Beatmung denkt und sie in die nähere Wahl nimmt, DANN wird das Bitte/Danke doch bitte IM Krankenhaus vom entsprechenden Personal eingeleitet.
Das macht man doch Bitte auf der ITS / AWR / OP mit entsprechendem Background, bevor ICH das hinterher mitten auf dem Westhofener Kreuz mit eingeschränkten Möglichkeiten machen muss.
Und Wackens Bedenken teile ich uneingeschränkt...
Warum muss der denn unbedingt noch heute verlegt werden? Wenn der notfallmäßig nachher in den OP geht, dann ist das so und dann werde ich den Transport auch sofort machen. Wenn das eine (semi-)elektive Verlegung ist, warum nicht mit dem ITW? => Bessere Ausstattung, mehr Platz, ITS-Personal mit an Bord....

[mainzer]

nochmal die organisatorische frage: ist der keim in der aufnehmenden klinik bekannt??!? nehmen die sie so auch?
zur not direkt dort anfragen!

und ich würde mal eine bga machen! bin gespannt auf die werte

[Merlins Erbe]

Naja, bei uns wärs ein großes Autobahn-Kreuz paar Kilometer die andere Richtung gewesen ;-)

Also, es ging wie folgt: Hubschrauber ging wegen Witterung nicht, hatte dann mit dem ITW-Kollegen telefoniert, der mir sagte: "wir brauchen ja 45 Min bis zu Ihnen im Feierabendverkehr, und wenn das dringlich ist, sollten Sie den lieber selber fahren."

Wir fragten dann die Kollegin, ob sie die Pat. noch reisefertig machen möchte oder ob wir das tun sollen (neue Zugänge hatten wir eh schon parallel gelegt). "Ja, das ist ja keine richtige ITS hier. Ich ruf jetzt meine Oberärztin an..." Meanwhile hatten wir schon unsere ganzen Sachen aus dem RTW geholt, Medis aufgezogen und den Respirator in die Wand gekabelt. Personal war nämlich keins da, "is ja keine richtige ITS". Also geentert, sozusagen.

[WackenDoc]

Aus den genannten Gründen möge die Anästhesistin oder meinetwegen ihre Oberärztin da einen Schnorchel reinstecken- die werden nämlich beide mehr Erfahrung damit haben als ich. Außerdem ist das deren Haus und die sollten ihren Krempel kennen (im Gegensatz zu mir).
Zugang ist ja schon nen weiterer drin.
Ebrantil können wir auch noch aufziehen- schau mer mal, wie der Druck nach Einleitung ist- aber bei ner nachgewiesenen Blutung möchte ich den auch nicht bei 160/90 behalten.
Mit ner BGA überfordern wir die Gestalten da besser nicht. Wir haben doch ne Kapnographie an unserem Gerät, oder?

Während die Anästhesiestin ihre Oberärztin sucht, telefonieren wir mal mit der aufnehmenden Klinik. Wenn die Patientin dringlich operiert werden muss, hat die aufnehmende Klinik ja noch ne Stunde Zeit das wegen dem -RSA zu organisieren.

[Brutus]

Wir fragten dann die Kollegin, ob sie die Pat. noch reisefertig machen möchte oder ob wir das tun sollen (neue Zugänge hatten wir eh schon parallel gelegt). "Ja, das ist ja keine richtige ITS hier. Ich ruf jetzt meine Oberärztin an..." Meanwhile hatten wir schon unsere ganzen Sachen aus dem RTW geholt, Medis aufgezogen und den Respirator in die Wand gekabelt. Personal war nämlich keins da, "is ja keine richtige ITS". Also geentert, sozusagen.
Ich mache das ja im Sinne des Patienten genauso wie Du. Nur rein formal juristisch ist das dünnes Eis. Im Grunde genommen muss der abgebende Kollege den Patienten vernünftig reisefertig machen. Zugänge legen ist ja eine Sache, da kann im Grunde genommen nicht viel bei passieren. Aber eigentlich ist auch dafür rechtlich die abgebende Klinik zuständig. Und wenn es an invasivere Techniken geht, soll doch bitte der abgebende Kollege zumindest dabei sein. Ich helfe ja gerne, aber ich ziehe mir nicht den Schuh an, wenn es um MPG oder sonstige Feinheiten geht...

Ich würde noch mal mit dem NCH telefonieren. Ist der MRSA bekannt? Wie möchten die den Patienten haben.
Gesicherte Atemwege? Welche Parameter in der BGA? Gerade auch was pCO2 und pO2 Werte angeht...

Dazu eben eine BGA...

Ich würde aber schon auf der BGA bestehen, Wacken. Gibt ja auch noch so Sachen wie BE, Laktat, Glc. und son Kram. In der NCH ja auch nicht so ganz unbedeutend...

[Merlins Erbe]

Jo, Kapnographie/-metrie haben wir.

Klinik informiert, mit diensthabenden NCH telefoniert: "Kein Problem, geht trotzdem. Warum sind Sie noch nicht los, die ist doch stabil..." (OK, er konnte es WIRKLICH nicht besser wissen ;-) ).

Auftritt OÄ: (muß ich den Satz hier noch wirklich hinschreiben...) "Wieso intubieren. Völlig stabil!! Kriegen sie gut Luft?" Pat: "Äääh, jaa, andere Laute von sich gebend" "Sehen Sie, die ist ganz adäquat! Aber ist ja Ihre Verantwortung!" Unser Diskussionsbedarf war mittlerweile eher gedeckt, so daß ich hierauf keine Antwort mehr gab...

Letztlich haben die Kollegen dann selbst intubiert. Wir haben dann die mittlerweile katecholaminpflichtige Pat. ("Noradrenalin-Perfusor? Wofür das denn? Die ist doch völlig stabil........") eingepackt und sind losgegurkt.

@Brutus: Recht hast du, deshalb hatten wir nur mit unserem Gerät und Med aus unserem Koffer gearbeitet inkl. unserem Transportrespirator, den wir zur Reserveschonung in die Wand gestöpselt hatten. War vielleicht etwas unverständlich formuliert, sorry.

[Brutus]

@Brutus: Recht hast du, deshalb hatten wir nur mit unserem Gerät und Med aus unserem Koffer gearbeitet inkl. unserem Transportrespirator, den wir zur Reserveschonung in die Wand gestöpselt hatten. War vielleicht etwas unverständlich formuliert, sorry.
Nene, ich hatte Dich schon verstanden. War nur allgemein gemeint. :-)

Habt ihr denn noch eine BGA und den NA-Perfusor bekommen?

Ansonsten kann man nur schnell weg aus der Klitsche...