Alarm RTW / NEF: ACS

[Brutus]

Die Frage ist halt Nitro ja/nein ? Hätte die Schmerzen etwas gemildert aber ihn wahrscheinlich mit dem Druck abgeschossen ...
Ich würde es nicht machen. Für Schmerzen hast Du ja mit dem Morphin ein gutes Medikament. Und bei DEM Druck wäre mir das auch zu heiß...
Fragen über Fragen. Über diesen Fragen arbeiten wir schnell einen völlig banalen Apoplex ab. Klare Symptomatik, alles stabil, schnelle Sache. Ihr steht noch im anderen KH in der Fahrzeughalle, als der Melder piept. Die Leitstelle hat Gesprächsbedarf!
Der RA vom 1. Wagen, der auch alarmiert wurde, zück sein Handy und telefoniert etwa 2 Minuten mit der Leitstelle. Danach eröffenet er uns, dass wir jetzt eine Anschlußfahrt machen, und zwar eine Verlegung vom anderen KH in eine Stadt weit, weit entfernt...
Anfahrt bitte mit Sondersignal. Alle Infos erfahren wir in der Klinik...
Ach so, meldet Euch auf der ITS und bringt O2 und Monitoring mit...

[MissGarfield83]

So wir sind da. Was liegt an ? Wie spät ist es und wenns so weit entfernt ist - warum kein Hubi ?

[THawk]

Oh, jetzt wird's spannend! Mist, muss gleich zum Dienst.

Haben die ein bisschen mehr Infos für uns? ITS-Verlegung? Intubiert u. beatmet oder "nur" O2? Was brauchen wir an Perfusoren, können wir das mit REgel-RTW fahren?

[MissGarfield83]

Oh, jetzt wird's spannend! Mist, muss gleich zum Dienst.

Haben die ein bisschen mehr Infos für uns? ITS-Verlegung? Intubiert u. beatmet oder "nur" O2? Was brauchen wir an Perfusoren, können wir das mit Regel-RTW fahren? Würde mich auch interessieren ob wir nen Intensivverlegungswagen brauchen ... bei weit weit weg würde ich mal sagen ja wenn kein Hubi oder?

[Brutus]

So wir sind da. Was liegt an ? Wie spät ist es und wenns so weit entfernt ist - warum kein Hubi ?
Jaa, wir sind auf der ITS. Dort sehen wir den Herrn, der gerade erst im HKL verschwunden war. Er sieht schlecht aus. Blaß, kaltschweißig, nach Luft ringend... Habe ich ein deja-vu?
Drumherum bestimmt 7 Menschen in hellblau. Aus dem Augenwinkel erkennt das ITS-Auge einen Arterenolperfusor mit 5mg/50, der mit 15ml/h läuft ... schnell gerechnet: 1,5mg/h auf ca. 75kgKG... Und er erbricht gerade ein bißchen...
Ach, Ihr seid schon da? OK. Patient war im HKL, kompletter, langstreckiger Verschluss des Hauptstamms, der geht jetzt ASAP nach XY-Stadt in die HTC zum Notfall-Bypass... Wir intubieren ihn nur noch kurz und dann kann es losgehen...
Jetzt ist es 16:20 Uhr...
Der E-Brief war schon fertig... Nun müssen wir uns ein bißchen was überlegen: Beatmung? Medumat Standard oder Transport?
Monitoring? Perfusoren?


Oh, jetzt wird's spannend! Mist, muss gleich zum Dienst.
Haben die ein bisschen mehr Infos für uns? ITS-Verlegung? Intubiert u. beatmet oder "nur" O2? Was brauchen wir an Perfusoren, können wir das mit REgel-RTW fahren?
Tja, schwierig... ITS-Mobil hat eine Vorlaufzeit. Zwischen 45-60 Minuten! Unser Regel-RTW hat eigentlich eine gute Ausstattung, oder man kann sie unter Umständen besorgen...
Was brauchen wir denn alles?

[THawk]

Ich hätte gerne:
- Monitoring mit SpO2, HF, etCO2(?) und (am liebsten) invasive RR-Messung (sonst RR 3-minütlich)
- NA-Perfusor
- Fenta / Dormicum können wir auch aus der Hand geben oder wir bauen zumindest einen Dormicum-Perfusor dran wenn wir haben
- der hat durchaus die Option länger beatmet zu sein, daher wenn vorhanden nicht die Luftpumpe, sondern ein vernünftiges Beatmungsgerät
- mehrere sichere Zugänge; hat er evtl. schon einen ZVK?
- Ist Arterenol das einzige, was da läuft? Und kannst du mal erklären wieso NA und nicht Dobutrex?

[MissGarfield83]

Wie lange ists seit dem ersten Einsatz her und wie lange brauchen wir zum Bypass-KH ? Hubi verfügbar? Notfallnarkose womit ? Wieviele Zugänge haben wir denn ? Wie ist der Druck unter Arterenol ?

Ich würde sagen volles Monitoring : RR ( Intervall 1 -2 Min ) , pO2, Kapno, 3Kanal Ekg, Temperatur ( bringt Hypothermie in dem Fall etwas? ) und die Beatmung aus dem NEF ( die Dinger auf dem RTW sind mir irgendwie etwas suspekt ), Perfusor, ...

Ergänzung : Ginge denn RR über ne Arterie messen ? Wenn ja dann hätte ich auch gerne eine ...

[Solara]

Bei den NA-Dosen hoffe ich doch ganz stark, dass da schon ein ZVK liegt, ebenso ne art. Messung!

[Brutus]

Ich hätte gerne:
- Monitoring mit SpO2, HF, etCO2(?) und (am liebsten) invasive RR-Messung (sonst RR 3-minütlich)
- NA-Perfusor
- Fenta / Dormicum können wir auch aus der Hand geben oder wir bauen zumindest einen Dormicum-Perfusor dran wenn wir haben
- der hat durchaus die Option länger beatmet zu sein, daher wenn vorhanden nicht die Luftpumpe, sondern ein vernünftiges Beatmungsgerät
- mehrere sichere Zugänge; hat er evtl. schon einen ZVK?
- Ist Arterenol das einzige, was da läuft? Und kannst du mal erklären wieso NA und nicht Dobutrex?
Gut, der Reihe nach: Wir haben den Corpuls3 und den Medumaten Transport vom NEF. Damit haben wir SpO2, HF, EKG, NIPB. Der kann auch invasive RR-Messung, allerdings haben wir nur den Adapter, leider aber keine Drucksysteme, und die vom KH passen nicht. Der Transport kann eigentlich alle Beatmungsmuster und hat eine eingebaute Kapnometrie.
Perfusoren können wir vom KH bekommen, ebenso Elektrokabel zum Anschluss an den RTW. Von der ITS bekommen wir NA, Sufenta und Propofol mit den Perfusoren. Da wir ja mit der Leitstelle geklärt haben, dass es keine ABP gibt, bieten sie uns außerdem an, den kleinen Transportmonitor (Modul) ebenfalls mitnehmen zu können.
Zugänge: 2*grün, 1*weiß. Kein ZVK, aber Arterie.
Es läuft Arterenol, das haben die im HKL angefangen, als er mit dem Druck abgerauscht ist. Dobutrex alleine macht zwar eine verbesserte Pumpfunktion, hilft aber mit dem Druck nicht ausreichend weiter...
Der Druck ist unter 1,5mg Arterenol/h knapp um die 150/70mmHg VOR ITN. Nach Einleitung eher bei 70-80 systolisch.
Was uns jetzt auch noch auffällt: er hat ein Riesenhämatom in der rechten Leiste, und auch in der rechten Ellenbeuge schwillt es deutlich an! Laut Kardiologe nach Integrilingabe. Die Schleuse ist noch in der Leiste, allerdings ist unklar, ob noch intravasal oder umgeschlagen im Gewebe? Rausziehen? Femurstop?
Sollen wir losfahren?


Wie lange ists seit dem ersten Einsatz her und wie lange brauchen wir zum Bypass-KH ? Hubi verfügbar? Notfallnarkose womit ? Wieviele Zugänge haben wir denn ? Wie ist der Druck unter Arterenol ?
Ich würde sagen volles Monitoring : RR ( Intervall 1 -2 Min ) , pO2, Kapno, 3Kanal Ekg, Temperatur ( bringt Hypothermie in dem Fall etwas? ) und die Beatmung aus dem NEF ( die Dinger auf dem RTW sind mir irgendwie etwas suspekt ), Perfusor, ...
Zum großen Teil schon eben beantworten... Der erste Einsatz ist 1,5 Stunden her. Hypothermie? Nee, lieber nicht. Der soll ja gleich noch operiert werden, und da kühlt er ja eh noch aus. :-nix
Wie gesagt, der Druck ist unter Arterenol und nach ITN bei 75/45mmHg...

Edit: Wie gesagt, Arterie liegt, invasive RR-Messung bekommen wir über den Transportmonitor vom KH. ZVK liegt leider keiner...

[THawk]

Also: Ich brauche mindestens zwei sichere Zugänge. Liegt einer meiner drei in der rechten Ellenbeuge? Im Zweifelsfalle wäre ich dann trotz der scheinbar schlechten Gerinnung für einen ZVK. In Anbetracht dessen, dass er schlussendlich nur durch den Bypass besser werden wird, würde ich mich aber auch mit zwei sicheren begnügen (ich weiß, kann man auch anders sehen).

Die Schleuse würde ich ziehen und Femurstop oder Druckverband draufmachen (für sonographische Lagekontrolle ist mir die Zeit zu schade). Hat der im Herzkatheter auch schon geblutet? Können die mehr kaputtgemacht haben (in dem Fall vielleicht doch mal mit dem Sono zumindest nach freier Flüssigkeit schauen)?

Das Angebot des Transportmonitors für die ABP nehme ich dankend an. Und ich hätte gerne zusätzlich zum NA noch Dubotrex. Hat mal jemand aufs Herz geschaut wie die Pumpfunktion ist?

Und nein, Hypothermie nicht. Gibt nur Daten für Z.n. Reanimation und Z.n. Asphyxie bei reifen(!) Neugeborenen. Soweit ich weiß noch nichtmal sichere Daten für Z.n. Apoplex.

Insgesamt bin ich froh wenn der Patient im Ziel-KH angekommen ist!

[MissGarfield83]

Wie lange dauert die Fahrt etwa bis zum Bypass KH ? Heli verfügbar?

Schleuse raus ja / nein ? Mhh ich würde sie wohl einfach mal belassen, bevor ich mir da noch ein Problem mit unstillbarer Blutung schaffe. Femurstop sind doch diese selbstverschließenden Dinger oder ? Wäre evtl ne Möglichkeit ... Meinungen ?

Ergänzung : @Thawk - ich meine das mittlerweile auch mal in der Publikation fürs ACS bei Z.n. Katheterintervention gelesen zu haben ... aber da der Blutet wie Sau bringst nichts im noch mit Hypothermie die Gerinnung weiter zu sabotieren ...

[Brutus]

Also: Ich brauche mindestens zwei sichere Zugänge. Liegt einer meiner drei in der rechten Ellenbeuge? Im Zweifelsfalle wäre ich dann trotz der scheinbar schlechten Gerinnung für einen ZVK. In Anbetracht dessen, dass er schlussendlich nur durch den Bypass besser werden wird, würde ich mich aber auch mit zwei sicheren begnügen (ich weiß, kann man auch anders sehen).
Ja, es sind 3 sichere Zugänge. ZVK wäre super, braucht aber eben auch Zeit. Daher würde ich ihn auch mit den peripheren Zugängen fahren...


Die Schleuse würde ich ziehen und Femurstop oder Druckverband draufmachen (für sonographische Lagekontrolle ist mir die Zeit zu schade). Hat der im Herzkatheter auch schon geblutet? Können die mehr kaputtgemacht haben (in dem Fall vielleicht doch mal mit dem Sono zumindest nach freier Flüssigkeit schauen)?
Wir haben die Schleuse nach RS mit den Kardiologen drin gelassen. Auch wenn sie nicht mehr iv liegen sollte, so dichtet sie zumindest nach außen ab... Wenn er schon unkontrolliert ins Bein blutet, dann muss das ja nicht auch noch nach draußen laufen. Pumpfunktion sei wohl gar nicht sooo schlecht, für den Befund... Freie Flüssigkeit? Nein, nicht beschrieben...


Das Angebot des Transportmonitors für die ABP nehme ich dankend an. Und ich hätte gerne zusätzlich zum NA noch Dubotrex. Hat mal jemand aufs Herz geschaut wie die Pumpfunktion ist?
Ja, nehmen wir mit.


Und nein, Hypothermie nicht. Gibt nur Daten für Z.n. Reanimation und Z.n. Asphyxie bei reifen(!) Neugeborenen. Soweit ich weiß noch nichtmal sichere Daten für Z.n. Apoplex.
Insgesamt bin ich froh wenn der Patient im Ziel-KH angekommen ist!
Ja, da sind wir uns glaube ich einig. Mittlerweile ist es 16:40 Uhr... Der Internist ist kurz im Arztzimmer und druckt noch ein paar Berichte aus. Außerdem hat er 2 EKs notfallmäßig bestellt, die sollten eigentlich jederzeit angekommen...
Was ist? Umlagern?


Wie lange dauert die Fahrt etwa bis zum Bypass KH ? Heli verfügbar?
Nein!


Schleuse raus ja / nein ? Mhh ich würde sie wohl einfach mal belassen, bevor ich mir da noch ein Problem mit unstillbarer Blutung schaffe. Femurstop sind doch diese selbstverschließenden Dinger oder ? Wäre evtl ne Möglichkeit ... Meinungen ?
Ja, siehe oben: genau dies ist der Grund, warum sie drin blieb...

[dreamchaser]

Ich würde noch schnell ne BGA* machen (dabei könnte man ja die Schleuse nehmen und schauen, ob die intraarteriell liegt) und dabei schon umlagern. Bitte an die übergebenden Kollegen, das Ziel-KH parallel nochmal zu informieren, dass wir jetzt losfahren und wie der Stand der Dinge ist - wohin dort?

*wegen pH, Hb und Laktat vor allem, aber natürlich auch Beatmung postITN

[Brutus]

Ich würde noch schnell ne BGA* machen (dabei könnte man ja die Schleuse nehmen und schauen, ob die intraarteriell liegt) und dabei schon umlagern. Bitte an die übergebenden Kollegen, das Ziel-KH parallel nochmal zu informieren, dass wir jetzt losfahren und wie der Stand der Dinge ist - wohin dort?
*wegen pH, Hb und Laktat vor allem, aber natürlich auch Beatmung postITN
Ja, gerne. BGA aktuell: pO2 135, pCO2 32, pH 7,3, Hb 11,3, Laktat weiß ich nicht mehr genau... 4?
Das HTC-Zentrum weiß Bescheid. Bitte direkt in den HTC-OP. Ihr werdet erwartet...
Können wir jetzt umlagern?

[dreamchaser]

Auf jeden Fall.

[Brutus]

Gut, wir stellen also den Medumat Transport ein: Bilevel (BiPAP) Peep 8, pinsp 20, ASB 15, FiO2 50%, AF 14/min. 1:2...
Trage neben das Bett und alle Mann anpacken und rüber mit ihm...
Und wie es ein guter Intensivpatient tut, und er enttäuscht mich in keiner Hinsicht... ist der Druck nach umlagern direkt im Keller.
ABP: 45/20mmHg. NIBP nachgemessen: stimmt!
Arterenol hoch auf 2mg/h + 0,02mg Boli. Keine Reaktion. -> Daraufhin Schocklagerung auf Trage und weiterhin Arterenol Boli sowie Flüssigkeit im Schuss.
Nach annähernd 5 Minuten leichte Stabilisierung. RR geht etwas hoch auf 80/50mmHg.
Mittlerweile sind wir seit 1 Stunde im KH beschäftigt, davon 15 Minuten auf unserer Trage. Stabil geht anders...
Und nun?

[dreamchaser]

Da der Patient immer weniger stabil wird nochmal Rücksprache mit der THG, ob die ggf. die Möglichkeit haben, mit ner Transport-ECMO zu kommen und den an Ort und Stelle an die ECMO zu nehmen und so evtl. transportfähig zu bekommen.
Eine Lyse würde ja zu schweren Blutungen intraoperativ führen, aber evtl. wäre diese die letzte Chance für den Patienten, wenn der weitere thrombotische Verschlüsse hat und darüber instabil wird. So instabil, wie er jetzt ist, wird er den OP eher nie erreichen.

[Solara]

Gibt es irgendeinen Hinweis auf ne Einblutung - also Richtung hypovolämer Schock?
EK-Gabe wäre sinnvoll, wenn sie denn nun fertig gekreuzt sein sollten.

[Brutus]

Tja, dumme Sache. Der HTC-Chirurg ist mäßig begeistert. Nach RS mit dem Kardiologen und den Corobefunden muss der Patient ASAP in den OP.
Mittlerweile ist der Kardiologe wieder am Bett. Kommentar: " Nee, so ist der ja nicht transportfähig. Zurück ins Bett?"
In dem Moment ist der Patient aber wieder etwas besser geworden. Ob es nun an der Schocklagerung lag (laut Kardiologen ist der Patient schon ein ordentliches Volumenproblem und die Blutung macht es ja nicht besser) oder an den Arterenolboli lag, wer weiß das schon? Mittlerweile sind wir bei 130/65mmHg, HF weiter 47/min, SO2 96%. Arterenol läuft mittlerweile in wechselnden Dosierungen zwischen 1 und 2 mg/h...
Einziger Kommentar vom Kardiologen: Tja, er muss operiert werden, da geht kein Weg vorbei. Hier stirbt er auf jeden Fall...
DEINE ENTSCHEIDUNG!

:-kotz

[dreamchaser]

Da der Patient bereits auf der Trage liegt und gerade einigermassen stabil erscheint und sonst keine Chance hätte, würde ich den eben einpacken. Allerdings ist damit zu rechnen, dass er auf der Fahrt eben reapflichtig wird - falls ein Device wie der LUCAS vorhanden wäre, würde ich das schonmal draufbauen, ebenso können die Klebepads von Defi/Pacer nicht schaden. Und dann hoffen, dass es vielleicht doch funktioniert...