Alarm RTW / NEF: ACS

[Brutus]

So, nachdem ich eigentlich schon heute vormittag das Fallbeispiel aufmachen wollte, jetzt endlich mal ein paar Minuten Zeit... - Nein doch noch nicht. :-))

So, jetzt aber:
Wir sitzen gegen 13:15 Uhr an der Feuerwache, gerade war der erste Einsatz des Tages zu Ende gegangen.
Da bimmelt der Funkmeldeempfänger. Einsatz 2 Straßen neben der RW. Laut Melder Luftnot und AP-Symptomatik.
Da Ihr ja an der RW sitzt, hängt Ihr Euch einfach an den RTW dran. Eintreffen daher Zeitgleich.

Draußen vor der Tür erwartet Euch eine Frau, die Euch ins Haus begleitet. Ihr Mann sitze oben in der Küche im ersten OG und habe starke Schmerzen und bekomme keine Luft.
AUf der Treppe hört ihr schon ein lautes Stöhnen und Schmerzensrufe...

Und nun???

[MissGarfield83]

Vitalzeichenmonitoring etablieren, Zugang

Den Mann erstmal in Augenschein nehmen ( Wie schaut er aus ? ) und ihn Frage Seit wann ? Ausstrahlung? Schonmal gehabt ? Druck auf der Brust? VEs? Allergien? Medis? - bei fehlender Kommunikationsmöglichkeit die Frau ausquetschen. Bewusstsein?

O2 erstmal auf 2 l, Infusion - wie schauts EKG aus ? Hätte gerne auch ein 12 Kanal auf Papier. Sättigung? Puls? RR?

Den RA vom Auto schonmal 5000 IE Heparin, 250mg ASS und Morphin aufziehen lassen. Danach darf er sich gern bei der Leitstelle um nen KH Platz bemühen - bis dahin ist ja auch das ekg da ...

[Brutus]

Vitalzeichenmonitoring etablieren, Zugang
Ja. SO2 98%, RR 110/60, AF 20, HF 47. EKG wird geklebt, der Zugang ist schnell drin...


Den Mann erstmal in Augenschein nehmen ( Wie schaut er aus ? ) und ihn Frage Seit wann ? Ausstrahlung? VEs? Allergien? Medis? - bei fehlender Kommunikationsmöglichkeit die Frau ausquetschen. Bewusstsein?
Der Mann sieht schei$$e aus! Blaß, fahl, kaltschweißig, deutlich nach Luft ringend. Seit einer halben Stunde geht das schon so. Keine Allergien, Medis: ASS 100, Metoprolol 50, Ibu 300. Rehasport macht er wegen seines Rückens. Sonst sei er gesund!
Er klagt immer noch über stärkste Schmerzen in der Brust, ohne Ausstrahlung, oder doch, ein bißchen in den Unterkiefer. Und er hat das die Tage schon mal gehabt, nach dem Sport, aber da hat er sich in den Garten gesetzt und dann war wieder gut!


O2 erstmal auf 2 l, Infusion - wie schauts EKG aus ? Hätte gerne auch ein 12 Kanal auf Papier. Sättigung? Puls?
SO2 ist 98%! Trotzdem O2? Infusion 500ml Ringer hängt dran, tröpfelt langsam rein. 4K-EKG: Jo, sieht aus wie ne Hebung in II,III,avF... Das schnell drangebastelte 12K bestätigt das: deutliche ST-Hebungen in II, III, avF, sowie in V4-6. SO2 immer noch bei 98%, HF weiter bei 47-50/min.


Den RA vom Auto schonmal 5000 IE Heparin, 250mg ASS und Morphin aufziehen lassen. Danach darf er sich gern bei der Leitstelle um nen KH Platz bemühen - bis dahin ist ja auch das ekg da ...
Ja, hatter gemacht. 5000 Heparin und 500 ASS (Sorry Dok, 250mg ham wa nich, hier sind 500mg).
Und hier ist die Morphin... 10mg auf 2ml. Wieviel soll er denn kriegen?

Voranmeldung ist raus. KH mit Katheterplatz ist bereit. Ankunft ca. 3 Minuten nach Abfahrt. Melden, wenn Start. :-)
Läuft also.
Nach dem Morphin, wieviel noch mal?, sonst noch was, oder können wir?

[MissGarfield83]

Also Trage organisieren, ASS die halbe Ampulle ging auch , aber es schadet ja nix. Wenn Zugangsmandrin noch da bitte auch noch schnell nen BZ .Wie schauen die Halsvenen aus? Wenn nicht gestaut ... Mo bitte auf 10ml mit Kochsalzlsg hoch, dann erstmal 4-5 ml langsam fraktioniert i.v. - vielleicht noch ne Ampulle MCP dazu ...

RR bitte alle 3 Minuten und ich überleg grad ob ich ihm bei dem Druck evtl etwas Nitro sl. geben lassen soll ... das Risiko dass er mir abschmiert find ich ein bissi hoch ... aber gut geben wir mal 2 Hübe.

O2 können wir erstmal lassen ...

[Brutus]

Also Trage organisieren, ASS die halbe Ampulle ging auch , aber es schadet ja nix. Wenn Zugangsmandrin noch da bitte auch noch schnell nen BZ .Wie schauen die Halsvenen aus? Wenn nicht gestaut ... Mo bitte auf 10ml mit Kochsalzlsg hoch, dann erstmal 4-5 ml langsam i.v.
Ja, Trage und Stuhl sind schon in Arbeit. ASS ist komplett versenkt. BZ ist 170mg/dl. Die Halsvenen sind (im Sitzen) nicht gestaut. Morphin kann ich Dir auf 10ml verdünnen. Oder Du gibst ihm einfach 1ml. :-)


RR bitte alle 3 Minuten und ich überleg grad ob ich ihm bei dem Druck evtl etwas Nitro sl. geben lassen soll ... das Risiko dass er mir abschmiert find ich ein bissi hoch ...
Intervall steht auf 3 Minuten, der nächste Druck ist 80/60mmHg, SO2 98%, HF 47/min. Nitro habe ich angesichts des Druckverlaufs auch gelassen. Soll er noch O2 kriegen? Oder können wir ihn erstmal runter ins Auto bringen?

[pottmed]

O2 kann ja neuerdings auch schaden, gibt es neue Studien zu. Bei ner Sättigung von 98% kann man eher homöopathisch dosieren...

[MissGarfield83]

Bitte verdünnen - dann hab ich mehr Kontrolle. Nitro & O2 lassen. Infusion reinrauschen lassen. Ab ins Auto mit ihm. Und ich hätte schonmal gerne das Arterenol aufgezogen. Das Supra in Reichweite und aufi ...

Vitalwerte?

[MissGarfield83]

Irgendwie hab ich grad ne Vergiftung mit dem Betablocker im Hinterkopf ... Läuse und Flöhe? Atropin ja nein? ... Ich denke grad nur ... also keine Anweisung ...

Vielleicht ist Arterenol doch nicht das mittel der Wahl - aber mit Dopamin/dobutamin kenn ich mich leider nicht aus ...

[THawk]

Warum Infusion reinrauschen lassen? Imho hat der kein Volumenproblem, sondern ein Pumpproblem. Daher Infusion nur zum offnehalten. O2 würde ich auch nicht geben.

Und rasch zum Katheter. Wenn der weiter kardial in die Knie geht würde ich wohl eher Adrenalin fraktioniert geben als Noradrenalin (eigentlich wäre mein Favorit Dobutamin, aber das wird's wohl präklinisch nicht geben; wobei ich bei Katecholamin-Therapie in der Erwachsenen-Medizin echt nicht zu Hause bin).

[MissGarfield83]

Du hast Recht - ich seh ja dass er gerade auf den kardiogenen Schock zusteuert wenn er nicht bald ins Katheterlabor kommt . Pumpversagen steht im Raum ( Bradykardie und RR Abfall ) - der Wird ja sicher nen Hypertonus haben ... mäh, ich hasse Katecholamine ;)

Also Infusion langsam ... mit SoSi ins Katheterlabor. Vitalwerte?

[Brutus]

O2 kann ja neuerdings auch schaden, gibt es neue Studien zu. Bei ner Sättigung von 98% kann man eher homöopathisch dosieren...
Richtig. Sättigungen bis 94% kann man guten Gewissens tolerieren. Und er ist ja weiterhin bei 98%. Fürs subjektive Wohlbefinden können wir ihm im Auto ja 2l dranbasteln.
Hilft auch gegen die plötzlich starke Übelkeit, über die er jetzt klagt...


Bitte verdünnen - dann hab ich mehr Kontrolle. Nitro & O2 lassen. Infusion reinrauschen lassen. Ab ins Auto mit ihm. Und ich hätte schonmal gerne das Arterenol aufgezogen. Das Supra in Reichweite und aufi ...
Vitalwerte?
Ja, für Dich verdünne ich das auch... ;-)
Also, die 5ml sind drin, danach ist er in der nächsten RR Messung auf 80/60 runter. Infusion reinrauschen lassen? Wirklich?
Mittlerweile ist der Stuhl oben. Der Patient redet weiter mit Euch. Die Schmerzen in der Brust sind ein bißchen erträglicher geworden. Aber diese Übelkeit. Doktor, die sind aber erst, seit diesem Medikament!
Arterenol gibbet hier nicht. Akrinor habe ich im Angebot, Dobutamin, Supra... Was willste haben.
Der letzte Druck vorm Treppenhaus ist 113/70mmHg, die Frequenz ist weiter 47/min. SO2 weiterhin 98%. Und selbst auf der Monitorfläche sind die ST-Hebungen weiterhin schön zu sehen...


Irgendwie hab ich grad ne Vergiftung mit dem Betablocker im Hinterkopf ... Läuse und Flöhe? Atropin ja nein? ... Ich denke grad nur ... also keine Anweisung ...
Tja, Du bist der Dok! :-) Atropin habe ich da... :-))

Aber unter uns: ich würds lassen. Warum ihn schneller machen und den myokardialen O2-Verbrauch steigern? Beim HI würdest Du ja (bei entsprechendem Druck und HF) Beloc geben, um die HF zu senken. Warum willst Du ihn jetzt in die Tachykardie treiben?

[Brutus]

Warum Infusion reinrauschen lassen? Imho hat der kein Volumenproblem, sondern ein Pumpproblem. Daher Infusion nur zum offnehalten. O2 würde ich auch nicht geben.
:-top :-))


Und rasch zum Katheter. Wenn der weiter kardial in die Knie geht würde ich wohl eher Adrenalin fraktioniert geben als Noradrenalin (eigentlich wäre mein Favorit Dobutamin, aber das wird's wohl präklinisch nicht geben; wobei ich bei Katecholamin-Therapie in der Erwachsenen-Medizin echt nicht zu Hause bin).
Hier ist einer der wenigen Kreise, die Dobutamin auf dem Auto haben. :-)
Aber er hat ja die Kurve bekommen. Druck ist jetzt im akzeptablem Rahmen...
Abfahrt? Oder vll. doch noch was machen?

[MissGarfield83]

Dem is übel trotz ner Ampulle MCP ? Ja da kann man wohl nix machen ... kriegt er ein Schüsselchen und ich geh schonmal ausser Reichweite ;-)

Dobutamin könnte man ja schonmal in Reichweite haben _( ich habs grad nachgeschaut ) - ab ins Auto und los ... das Kath Labor informieren. ( Wäre das nen int. Schockraum? )

PS : Hast recht mit dem Atropin ...

[Brutus]

Entschuldigung! Das MCP habe ich nicht gehört! Wird sofort gegeben! :-)
Eine Tüte bekommt er trotzdem. Übrigens, Doktor! Ich bekomme zwar wieder etwas besser Luft, aber diese Schmerzen!
Und die Übelkeit wird auch besser...
Voranmeldung ist raus, Fahrtzeit wie gesagt, ca. 3 Minuten...

Und? Noch was machen, oder Licht und Ton, wir kommen schon?

[THawk]

Das ist mir für eines deiner Fallbeispiele fast zu klassisch - übersehen wir etwas? So Sachen wie Allergien, Sturzanamnese, Vor-OPs etc. hatten wir abgefragt, oder? Mal die Temperatur messen (...itis?, aber da würde ich mir auch generalisiertere ST-Veränderungen erwarten).

Hätten wir eigentlich auch ne Vomex gehabt? Hätte ich bevorzugt, würde ich so kurz nach MCP aber nicht geben.
Mit der Druckentwicklung bin ich auch sehr zufrieden und erspare dem RA das Vorbereiten eines Perfusors :-) Also hinter's Steuer, bitte anmelden und los.

Ergänzung: Nachdem seit der ersten Gabe transportbedingt sicher etwas Zeit vergangen ist, darf er ruhig noch mal 2-3mg erhalten (da freuen wir uns über die Verdünnung vom Kater). Und auf gehts mit Beleuchtung und Ton.

[MissGarfield83]

Nochmal so 2-3ml Mo - Sondersignal und los.

Thawk : Ich frage mich auch immer ob da nicht noch ein Haken kommt ... so wie kardiogener Schock oder so ... - PS ich bin ne Katerine ;-)

[Brutus]

Das ist mir für eines deiner Fallbeispiele fast zu klassisch - übersehen wir etwas? So Sachen wie Allergien, Sturzanamnese, Vor-OPs etc. hatten wir abgefragt, oder? Mal die Temperatur messen (...itis?, aber da würde ich mir auch generalisiertere ST-Veränderungen erwarten).
:-)) Abwarten!
Allergien wie gesagt negativ. Gestürzt ist er nicht. Vor-OPs gibt es nicht. Ach übrigens: was mir auffiel: das war ein gutaussehender Mann in den geschätzten 50ern. Als er mir dann sagte, dass er in genau einer Wochen 72 (!) Jahre alt wird, konnte ich es nicht glauben. Er sei außer den Rückenbeschwerden immer gesund gewesen. Und mit dem Herzen habe er noch nie was gehabt... Temperatur haben wir nicht gemessen. Aber er war weder überwärmt, und als die Kaltschweissigkeit aufgehört hatte, war er auch in der Hinsicht völlig unauffällig...


Hätten wir eigentlich auch ne Vomex gehabt? Hätte ich bevorzugt, würde ich so kurz nach MCP aber nicht geben.
Mit der Druckentwicklung bin ich auch sehr zufrieden und erspare dem RA das Vorbereiten eines Perfusors :-) Also hinter's Steuer, bitte anmelden und los.
Nee, Vomex haben wir dort nicht. Finde ich aber auch nicht schlimm. Das Problem mit dem Zeuch ist, dass es übelste Hitzewallungen machen kann. Und das ist sehr unschön, weil die Patienten das als sehr unangenehm empfinden...


Ergänzung: Nachdem seit der ersten Gabe transportbedingt sicher etwas Zeit vergangen ist, darf er ruhig noch mal 2-3mg erhalten (da freuen wir uns über die Verdünnung vom Kater). Und auf gehts mit Beleuchtung und Ton.
Jo, so machen wir das. Da ich da eher schmerzfrei bin und auf einem Bein nicht stehen kann, kriegt er die restlichen 5mg MO.
Und los gehts Richtung Kardiologie.


Nochmal so 2-3ml Mo - Sondersignal und los.
Thawk : Ich frage mich auch immer ob da nicht noch ein Haken kommt ... so wie kardiogener Schock oder so ... - PS ich bin ne Katerine ;-)
Um es ein wenig zu vereinfachen (keine Angst, geht weiter... :-))): die Fahrt zum KH verläuft völlig unauffällig. Die Schmerzen lassen ein klein wenig nach... bestimmen aber weiterhin seinen Zustand... Die Dyspnoe wird sehr viel besser, so dass er im KH völlig ohne Symptome atmen kann. :-)
Ihr werdet erwartet, der Internist ist schon im Schockraum...
Während Ihr die Übergabe macht, wird schon vom Pflegepersonal Blut abgenommen und ein EKG geschrieben. Dort werden Eure Befunde bestätigt, worauf man ohne auf das Labor zu warten, den Patienten ins HKL schiebt, während ihr schreibt...
Dies fällt Euch erst auf, als ihr auf der Suche nach dem Patienten, den Schockraum leer vorfindet.
Aber egal, der nächste Einsatz ist schon auf dem Melder... :-))
Hätte irgendjemand was anders gemacht?

[MissGarfield83]

Die Frage ist halt Nitro ja/nein ? Hätte die Schmerzen etwas gemildert aber ihn wahrscheinlich mit dem Druck abgeschossen ...

Ich denk zuviel oder?

[THawk]

Bei dem Druck - ne, hätte ich nicht gemacht! Da wäre der Druck in den Keller gegangen, danach die Reflextachykardie und dadurch erhöhter O2-Verbrauch und schlechtere Koronarperfusion. Was ist deine Meinung, brutus?

[MissGarfield83]

Reflextachykardie wäre ja schonmal etwas eingeschränkt gewesen durch den Betablocker ...