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DerKleine
16.08.2013, 22:09
Hallo,

ich kenne einen Patienten auf Station, dessen Fall mich sehr interessiert. Er ( 85) wurde wegen Dyspnoe eingeliefert, die Auskultation gab aber keinen Hinweis auf ein Lungenödem. In der Notaufnahme wurde ein EKG geschrieben ( nichts auffälliges, außer bekannte Arrhythmie), außerdem wurde der Thorax geröntgt ( keine Lungenstauung, kein Ödem, Herzgröße in der Norm). Er erzählt, dass es ihm schon länger schlecht ging, der Zustand sich aber in den letzten Tagen verschlechtert hätte. Er würde nur noch schlafen, wäre Angeschlagen, und schwach. Außerdem klagt er über Gelenkbeschwerden ( Knien!). Ihm wurde vor wenigen Tagen Prednisolon in absteigender Dosierung verabreicht, daraufhin Beschwerdebesserung. Die Erhaltungsdosis läge bei 2, 5 mg. In den letzten Tagen würde es aber wieder schlimmer werden. Was auffällt ist, dass der Patient kaum noch gehen kann ( Schmerzen !). Vor allem in den Kniegelenken und Füßen. Keine Anzeichen einer Entzündung. Labor wurde abgenommen, hohe Entzündungswerte ( das CRP soll laut anderen Ärzten sehr stark erhöht sein, ich habe das Labor nicht gesehen, weiß daher nicht wie hoch der Wert ist). Außerdem ist die BSG erhöht ( 42/64). Die Rententionswerte sind auch außerhalb der Norm ( Kreatinin bei 3, Harnstoff bei 249 mg/dl, Harnsäure bei 10, 5). Hier liegt eine Niereninsuffizienz vor ( ist von früheren Befunden bekannt, da war Kreatinin immer im Bereich von 2). HB, Erys und Leukos, sowie HK liegen in der Norm. LDH ist mit 275 etwas erhöht.

Entzündungsherd kann im Moment nicht lokalisiert werden. Ihm wurde Unacid i.v. verabreicht, das Cortison wurde oral erhöht. Kreatinin sei jetzt wieder etwas gesunken ( 2,?- kenn das Labor nicht).

Habt ihr vielleicht eine Idee?

Was mich etwas benunruhigt ist Harnstoff. Meiner Meinung nach sehr stark erhöht. Was meint ihr dazu?

Grüße

MissGarfield83
16.08.2013, 22:47
Da fehlen doch noch einige Angaben : Vorerkrankungen, Medikamente, was für eine Arrythmie? Ist ein Ustix gemacht worden? Irgendwelche auffälligen Untersuchungsbefunde die noch nicht erwähnt wurden ? Wurde eine BGA gemacht?

Seit wann Schmerzen? Seit wann Luftnot? Immer Luftnot oder nur bei Belastung? Wieviele Treppen/Stockwerke schafft er denn ohne stehenzubleiben? Wie schläft er denn nachts? Erhöht oder ganz flach?`Husten? Auswurf? Fieber? Nachtschweiss? Ernährungsgewohnheiten? Alkohol? Vor kurzem viel Fleisch konsumiert?

Für mich riecht das gerade nach einem akuten Gichtanfall - auch wenn die Dyspnoe ( sofern er denn wirklich welche hat ) nicht dazu passen will.

DerKleine
16.08.2013, 23:03
Hi,

Vorerkrankungen: Myokardinfarkt, z.N. cerebralem Insult, Vorhofflimmern.

Medikamente: Beloc, Torasemid, Ramipril, Adenuric, Marcumar, HCT, Galvus.

BGA wurde meines Wissens nicht gemacht, habe aber wie gesagt, bis auf wenige Werte das Labor nicht gesehen.
Schmerzen schon seit 3 Wochen, abnehmend unter Prednisolon. Dann Umstellung auf die Erhaltungsdosis 2,5 mg, Beschwerden wieder verschlechtert. Kann kaum auftreten, Knie und Füße schmerzen. Schmerzen haben in den letzten Tagen zugenommen.


Luftnot seit einigen Tagen, auch in Ruhe. Wie gesagt, Thoraxröntgen zeigt aber keine Stauung. Ev ein Eymphysem? War starkter Raucher ( hat vor 20 Jahren aufgehöhrt).

Kein Husten, kein Auswurf, kein Nachtschweiß. Ernährungssituation normal.

Was mich natürlich noch etwas beunruhigt ist der Harnstoff. Ich hab jetzt noch nicht so viel Klinkerfahrung, aber mir kommt der Wert schon sehr hoch vor. Oder seh ich das falsch? Kann man auch nicht viel daran ändern, oder? Wobei Glukokortikoide eine katabole Stoffwechsellage hervorrufen können und somit den Harnstoff erhöhen. Meiner Meinung nach steht diese Erhähung im Zusammenhang mit der Niereninsuffizienz. Oder?

MissGarfield83
17.08.2013, 00:47
Warum versteifst du dich so sehr auf den Harnstoff? Der Harnstoff wird bei dem Krea nicht normal sein. Was sagen denn die Leberwerte? Ist der ältere Herr geistig noch auf der Höhe? Riecht er anders? Der Harnstoff ist wohl gerade eher nicht unbedingt das vorrangige Problem.

Bei den Medis wirds auch echt schwer die Harnsäure auszuscheiden, weil die teilweise die Harnsäureausscheidung behindern - auch wenn er einen Xanthinoxidasehemmer intus hat. Folge dürfte wohl der Ausfall von Urat Kristallen in der Gelenkflüssigkeit sein, welche dann von Makrophagen gefressen werden und deren Absterben ne böse Entzündung verurusacht. Ergo Gicht. Gicht muss nicht immer nur auf ein Gelenk beschränkt sein, mag aber gerne untere Extremitäten.

Zur Luftnot : Was sagt die Auskultation des Herzens? Was sagt die Auskultation der Lunge? Atemgeräusch laut oder leise? Rasselgeräusche? Gestaute Halsvenen? Immobilisierung? Schmerzen beim Atmen? Druckgefühl oder Engegefühl in der Brust? Irgendwas verändert in letzter Zeit?`Vermehrtes Herzstolpern ? Herz Thoraxratio im Röntgen Thorax 2E?

Den Diabetes hast du mal lustig unterschlagen. Ebenso wie den Arteriellen Hypertonus. Letzterer kann Atemnot machen genauso wie das VHF -> also wie ist der Blutdruck in letzter Zeit?

Mondschein
17.08.2013, 01:17
Betreust du denn den Patienten alleine? Bist du Assistenzarzt oder Student auf der Station (ich frage nur interessehalber)?
Das klingt nach einem klassischen "internistischen Polytrauma", da ist es am Anfang nicht so leicht, zu entscheiden, welche Baustelle man zuerst näher untersucht und therapiert und wo gerade das akute Problem besteht. Das ist ja gerade die höhere Kunst der Inneren Medizin :)
Kannst du den Fall mit einem erfahrenen Kollegen oder OA besprechen?

Zum Harnstoff: Der wird besser, wenn die Nierenfunktion wieder besser wird. Theoretisch kann man versuchen, zu spülen. Bei Herzinsuffizienz muss man aber ein bisschen vorsichtig sein, dass man nicht überwässert, das ist ein fragiles Gleichgewicht. Rein theoretisch (absolut nicht auf den Fall bezogen, da macht das vielleicht eher keinen Sinn bzw. ist nicht notwendig) kann man einen zu hohen Harnstoff natürlich immer wegdialysieren. Man kann ja auch nur einmal runterdialysieren, falls die Urämie z.B. neurologische Probleme bereitet.

Ansonsten klingt der Fall ein bisschen zu komplex, um in Internet "mitzudiagnostizieren".

DerKleine
17.08.2013, 01:41
Hi,

danke für die Antworten.

Ich versteife mich so sehr auf den Harnstoff, da mir dieser ziemlich hoch erscheint und meines Wissens in höheren Konzentrationen neurotoxisch wirkt.

Wie schon beschrieben weist der Patient weder bei der Auskultation der Lunge, noch des Herzens pathologische Zeichen auf. Kein Rasseln. Gestaute Halsvenen sind auch nicht vorhanden. Mobil war er, bis zum Zeitpunkt der Schmerzen.

Alle anderen Laborwerte sind, soweit ich sehen konnte, normal. Auch Leberwerte ( GOT, GPT und Gamma-GT). LDH war etwas erhöht, was aber wahrscheinlich durch die Entzündung bedingt ist.

Den Diabetes habe ich nicht absichtlich unterschlagen ;) Laut früheren Blutwerten war der Blutzucker in Ordnung. In den letzten Wochen wurden aber vermehrt erhöhte Blutzuckerwerte festgestellt. Vermutlich auch mit ausgelöst durch die Glukokortikoid-Therapie. Ihm wurde deshalb Galvus verordnet.

Den arteriellen Hypertonus hab ich aber wirklich vergessen :)

Warum sich die Nierenfunktion in den letzten Tagen akut verschlechtert hat ( von 2,5 auf 3,?) ist auch noch nicht durchsichtig. Eventuelll Entzündungsbedingt? Kreatinin ist jetzt wieder rückläufig.

Therapie besteht derzeit aus Antibiose i.v ( die aber wahrscheinlich nichts bringen wird, wenn die Entzündung durch Gicht ausgelöst wird) und ner Infusionstherapie ( ISO). Ausscheidung normal. Zumindest liegt keine Oligurie/ Anurie vor.

Grüße

MissGarfield83
17.08.2013, 08:56
Was mich noch interessieren würde - wie ist der Patient antikoaguliert? Nimmt er Marcumar? Ist er Heparinisiert? VHF ohne Antikoagulation ist ne böse Mischung - besonders wenn er schon nen Schlaganfall geschossen hat. Dazu der Diabetes + art. Hypertonus + Immobilisierung durch Schmerzen und fertig ist das Pulverfass.

Zum Harnstoff : Es ist ja nicht der Harnstoff selbst der neurotoxisch wirkt, sondern eigentlich ist es ja eher das Ammoniak , aus dem der Harnstoff entsteht, sowie andere harnpflichtige Substanzen. Harnstoff ist nur eine Möglichkeit vom Ammoniak welches aus Stoffwechselwegen anfällt zu entgiften. Wenn das ältere Herr noch geistig adäquat ist, nicht urämisch ist und bisher noch keine Indikation zu Hämodiyalyse vorlag - dann ist das erstmal irrelevant ( auch wenn mich die Internisten jetzt steinigen ;-) ). Du schriebst ja dass sich die Nierenfunktion bessern würde.

Edit : BTW, Ramipril ist nicht unbedingt förderlich für eine schon kranke Niere .... irgendwann steigt darunter auch die Niere aus.

Wie Mondschein schon schrieb, ist der vorgestellte Patient zu komplex um ihn hier "mitzudiagnostizieren" . Bist du Pflegepraktikant oder Famulus auf dieser Station?

DerKleine
17.08.2013, 12:38
Hi,

der Patient ist antikoaguliert ( Marcumar). Jedoch war in den letzten Tagen der INR nicht im therapeutischen Bereich, so dass er zusätzlich Heparin subcutan bekam.

Wie gesagt, ich habe noch wenig Praxis-Erfahrung ( hab aber schon das Pflegepraktikum abgeschlossen, war nur zufällig dort und der Fall hat mich interessiert). Aber was Ramipril anbetrifft. Natürlich ist es nicht gerade förderlich, aber ist es auch nicht so, dass wenn keine Kontraindikation besteht ( Nierenarterienstenose u.a.), dass Ramipril die Progression der NI verlangsamt? Schließlich nimmt der nur 5 mg ( im Klinik"leitfaden" Innere Medizin hab ich gefunden, dass Ramipril in dieser Dosierung schon bei einer fortgeschrittenen NI gegeben werden "darf").

Ne Frage hätte ich dann noch bezüglich Ammoniak. Da denke ich sofort an Laktulose. Würde die Gabe von Laktulose oral, den Anstieg von Ammoniak im Blut reduzieren? Fällt mir sofort ein, wenn ich Ammoniak höre.

Was natürlich jetzt noch wichtig ist, ist einfach den Entzündungsherd zu finden. Lunge i.O, Herz weist auch nix pathologisches auf, ansonsten auch keine Auffälligkeiten, außer die Schmerzen in den Gelenken. Mal sehn', ob Prednisolon hilft.

Grüße

MissGarfield83
17.08.2013, 13:07
Ich glaub da schmeisst du doch so einiges durcheinander.

Ad Ramipril : Also Ramipril, wie jeder ACE Hemmer kann ab einem gewissen Grad der Schädigung in der Niere da keine Schädigung durch den Hypertonus oder Diabetes mehr verlangsamen, sondern beschleunigt die Niereninsuffizienz indem sie der vorgeschädigten Niere die Blutversorgung durcheinander bringt und damit vereinfacht gesagt der Niere den Saft abdreht. Den genauen Mechanismus solltest du in einem Pharmabuch deines Vertrauens nachlesen, da ich den gerade nicht im Dienst parat habe ...

Also du sagtest der Patient habe keine Hinweise auf Leberschäden. Warum willst du dann nicht symptomatisches Ammoniak aus dem Blut fischen ? Es wird doch Harnstoff produziert ... das muss halt nur ausgeschieden werden. Der Ansatz ist einfach der falsche. Der Patient hat kein hepatorenales Syndrom mit entsprechenden neurologischen Auffälligkeiten, sondern nur ein Ausscheidungsproblem.

Der Entzündungsherd ist bei nem Gichtanfall doch klar vorhanden oder nicht ? Leukos normal + CRP&BSG hoch spricht für eine nicht durch Bakterien verursachte Entzündung -> was die Theorie der Gicht durchaus Vorschub leisten würde. Also ein Antibiotikum ist erstmal nicht angebracht. Einen Gichtanfall therapiert man zudem nicht mit Steroiden. Hat der Patient irgend ne Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis die du uns verschwiegen hast?

Studierst du schon ?

DerKleine
17.08.2013, 13:20
Hi,

stimmt. Da hab ich gerade etwas durcheinander gebracht. Sorry !

Es wird ja Harnstoff produziert. Ich dachte mir ( hab nicht genau nachgedacht), dass wenn man Laktulose gibt, Ammoniak sinkt und dadurch auch Harnstoff. Hab nicht genau überlegt. Zudem ist ja die Leber in Ordnung, von daher macht es keinen Sinn, Laktulose zu geben.

Was den ACE-Hemmer anbetrifft, muss ich wirklich mal nachschlagen.

Wo letztendlich der Entzündungsherd ist, kann im Moment noch niemand sagen. Antibiose wurde eingeleitet ( Verdacht). Steriod wurde erhöht, weil er dadurch letztens symptomfrei wurde. Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis ist nicht bekannt.

Wie gesagt, wo genau die Entzündung ist, kann keiner sagen. Im Moment jedenfalls noch nicht. Man vermutet aber, dass die Gelenkbeschwerden( vor allem Knie) etwas damit zu tun haben. Gelenke sind aber weder geschwollen, noch gerötet, noch überwärmt, was ja die typischen Zeichen einer Entzündung wären.


Das Problem sehe ich jetzt aber in der Herzinsuffizienz ( korrigier mich wenn ich falsch liege). Wenn man jetzt Ramipril absetzt, fehlt ein wichtiges Medikament ( wirkt sich ja auch positiv auf die Herzinsuffizienz aus- verringert die Sterblichkeit). Aber ich weiß, man muss Prioritäten setzen. Demnach steht die Normalisierung der Nierenfunktion im Vordergrund. Ich bin mir jetzt aber unsicher. Wenn man anstelle von Ramipril einen AT1 Antagonisten einsetzen würde.... das gleiche wie Ramipril, oder?

Grüße

MissGarfield83
17.08.2013, 13:34
Du sag mal wo kommt die Herzinsuffizienz auf einmal her? Hab ich die in der Anamnese überlesen?
Antihypertensive Therapie lässt sich auch ohne ACE Hemmer/AT1 Blocker bewerkstelligen - wichtig ist halt die Niere wenn sie schon geschädigt ist nicht soweit zu trietzen bis der Patient Dialysepflichtig wird - denn das hat sicher einen großen Einfluss auf die Mortalität. Prioritäten setzen ist hier das Zauberwort und in der Inneren Medizin ist es halt oft so dass du die Pest gegen die Cholera abwägen musst.

Willst du nicht verstehen dass die Entzündung durch die Gicht verursacht sein könnte und die mit dem Prednisolon kupiert aber nicht therapiert wird? Der Patient hat ein Ausscheidungsproblem bei sequentieller Nephronblockade durch Torem und HCT welche die Ausscheidung der Harnsäure noch mehr vermindern - dadurch bei Purinreicher Kost ( Fleisch!!! - ist ja grad Grillsaison) ein akuter Gichtanfall. Den behandelt man normalerweise mit Colchizin + NSAID. Letzteres ist blöd wegen der Niere - bei ersterem müsste ich nachschauen. Wichtig ist jetzt erstmal wieder die Niere in Gang zu kriegen und damit die Harnsäure auszuscheiden. Wie ich schon sagte Pest und Cholera.

DerKleine
17.08.2013, 16:38
Natürlich verstehe ich, dass man mit einem Steroid nur die Entzündung unterdrückt, die Symptome vermindert, aber die Ursache nicht behandelt. Jedoch geht es dem Patient unter Therapie mit einem Glukokortikoid besser, vor allem was die Schmerzen betrifft. Ich weiß auch, dass man den akuten Gichtanfall mit Colchizin und einem NSADI behandelt. Letzteres wird bei ihm aber nicht gegeben, um die Nierenleistung nicht noch zusätzlich zu drücken.

Dass Torem und HCT die Harnsäureausscheidung vermindern können, ist mir auch klar. Das Problem ist nur, dass er schnell Ödeme entwickelt, wenn das Schleifen/Thiaziddiuretikum abgesetzt wird. Nur durch die sequentielle Nephronblockade erreicht man eine dauerhafte "Beseitigung" der Ödeme.

Alles in allem, sieht es wirklich wie ein akuter Gichtanfall aus. Ellenbogen besteht Gichttophie. Muss man jetzt die weiteren Untersuchungen abwarten. Was es letztendlich ist, oder wo sich der Entzündungsherd befindet, wird sich dann zeigen.

Ex-PJ
18.08.2013, 13:20
Differentialdiagnostisch käme evtl. auch Polymyalgia rheumatica in Betracht

JJ*
19.08.2013, 14:43
Betreust du denn den Patienten alleine? Bist du Assistenzarzt oder Student auf der Station (ich frage nur interessehalber)?
Kannst du den Fall mit einem erfahrenen Kollegen oder OA besprechen?


Bist du Pflegepraktikant oder Famulus auf dieser Station?

Studierst du schon ?
In welcher Beziehung stehst du denn nun zum Patienten?

Mondschein
21.08.2013, 00:23
Nur kurz zur Gicht: Bei so einem Patienten mit Niereninsuffizenz etc. kann man durchaus mit Prednisolon alleine behandeln, das geht prima. NSAIDs und Colchicin ist da im Moment eher nix (beides KI bei akuter Niereninsuffizienz).
Und bzgl. Ramipril und Herzinsuffizienz: Klar senkt es LANGFRISTIG die Mortalität. Kurzfristig haben wir aber gerade ein akutes Nierenversagen, wie es scheint. Auch wenn es sich gerade wieder bessert. Und da ist Ramipril erst mal nix. Und ein paar Tage Pause wird die Langzeitprognose bzgl. der Herzinsuffizienz weniger beeinträchtigen als wenn uns bei dem eh schon urämischen Patienten die Nierenfunktion komplett hops geht.

@ Der Kleine: Insgesamt wirkt das alles (bitte nicht böse sein!!), als ob du schon sehr viel Detailwissen in einzelnen Fragestellungen hast, dir aber komplett der Gesamtüberblick fehlt. Daher nochmal als Tipp: Du kannst nicht jedes Problem einzeln mit Diagnostik und Therapie aufdröseln, sondern du musst den gesamten Patienten betrachten. Das scheint etwas schwierig zu sein. Bitte doch daher den Stationsarzt (oder wen auch immer), ob man diesen einen Patienten - der dich interessiert und mit dem du dich schon beschäftigt hast - in einer ruhigen Minute nochmal im Gesamtzusammenhang durchsprechen kann.
In den Famulaturen / im PJ etc. ist es oft sinnvoll, sich einen Patienten rauszupicken, dessen Verlauf man genauer verfolgt. Sonst wird das alles auch zu viel, am Anfang kann man den Überblick noch gar nicht so haben.

MissGarfield83
21.08.2013, 10:10
@mondschein : Habe noch nicht so viel internistische Erfahrung - daher die Frage : Kriegt man mit dem Predni die Schmerzen auch in den Griff? Oder gibst du da noch ein Analgetikum dazu ? Also sowas wie Novalgin oder Tramal?

DerKleine
21.08.2013, 20:55
Hallo,

bin Praktikant, jedoch auf einer anderen Station. Der Patient wurde aber hier her geschickt, deswegen kenne ich seine Erkrankungsgeschichte. Ja, das fällt mir auch zunehmend auf. Das Wissen ist da ( natürlich nicht in allen Punkten!), aber mir fehlt öfters die Übersicht. Am liebsten würde man den ganzen Patienten untersuchen, aber das geht ja nicht :)

Zu der anderen Frage:

Ich kann nur über meine Erfahrung berichten. Prednisolon kann ganz gut, auch ohne Analgetika, Schmerzen lindern, vorausgesetzt, dass es sich um Schmerzen handelt, die von einer Entzündung her rühren. Sollt ich jetzt falsch liegen, bitte korrigieren.

Grüße

Peter_1
22.08.2013, 11:55
Therapie des Gichtanfalls mit Predni geht wirklich ganz prima, Schmerzen werden natürlich auch besser, weil Entzündung abnimmt.
NSAR wäre eine sehr schlechte Idee bei dem Krea ebenso Colchicin. Bei Nicht-niereninsuff. reicht häufig ein ausreichend dosiertes NSAR, Colchicin braucht es da in der Regel übrigens auch nicht. Predni bei Gicht und NI wäre auch für mich Mittel der Wahl. Momentan scheint ein absoluter Polypragmatismus betrieben zu werden, nämlich Antibiose plus Steroid. Sinniger wäre ja erst mal mit einer Antibiose zu warten wenn kein Fieber und kein augescheinlicher Infektherd vorhanden ist. Hohes CRP und BSG kann auch durch eine rheumatische Erkrankung, oder auch bei Gicht erklärbar sein (im Gegensatz zu MissGarfield sehe ich es jetzt aber nicht so, dass hohe BSG und CRP nicht auch für einen bakt. Infekt sprechen könnte, aber da wär halt die Frage von welchem Fokus?). Adenuric würde ich übrigens absetzen während des Anfalls, Ramipril bis zur Besserung der Niere auch, HCT würde auch rausfliegen bei dem Krea. Spülen würde ich auch mal um zu schauen ob es mit ein wenig Umsatz nicht ein wenig besser wird. Typ. älterer multimorbider Mann mit wahrsch. aktivierter Arthrose der Kniee (das kann auch mal richtig dick werden), evtl. Gicht, möglicherweise (wobei auch eher untyp. Klinik, wäre ja ein Befall der großen Gelenke und keine kleinen dabei, oder habe ich was überlesen?) einer rheumat. Erkrankung und einer chronischen präterminalen NI. Aktuelles Sono der Nieren würde mich auch nochmal interessieren.

DerKleine
22.08.2013, 16:58
Hi,

Schmerzen wurden mit Prednisolon besser. Kann nun auch wieder gehen. Antibiose wurde in der Notfallaufnahme eingeleitet ( hohes CRP und BSG). Wurde nun auch wieder abgesetzt. CRP ist inzwischen gesunken, hab mir die Werte angeschaut ( bei Aufnahme betrug das CRP 210). Liegt momentan bei 20.

Diuretika wurden pausiert. Kreatinin nun bei 1,8.

Einen Gichtanfall wird aber inzwischen ausgeschlossen.

Grüße !

Peter_1
22.08.2013, 18:31
Ich würde die Gicht auch für weniger wahrscheinlich halten, dazu ist die Klinik nicht klassisch genug. Durch Predni wird vieles am Gelenk wieder gut, auch die aktivierte Arthrose, oder eben mal ein (wäre auch eher untypisch) rheumatischer Schub.