Wie viel Diagnostik kann man sich leisten oder ist notwendig? Anfängerfragen

[firstdayofwinter]

Nur zur Neugier da ich noch relativ neu im Beruf bin (mittlerweile 5 1/2 Monate dabei) - ich merke, dass ich bisher keine Ahnung davon hatte, welche Art der Medizin sich auch wirtschaftlich rentiert, seitdem ich mit einer OÄ zusammen arbeite, die sehr auf zügige Entlassungen achtet und bei älteren Menschen die Diagnostik und Therapie so weit wie möglich einschränkt, merke ich erst, wie wichtig Geld natürlich auch für so einen Betrieb ist. Andererseits frage ich mich dann manchmal, ob auch sinnvolle Diagnostik überschlagen wird oder ob das, was ich für nötig halte, einfach vollkommener Schwachsinn ist, das eh nur in den Lehrbüchern steht.

Beispiel Bauchschmerzen, die nach Colo, Gastro, Sono und Blutwerten keine richtungsweisenden Ursachen haben, lohnt es sich darüber nachzudenken, was es noch sein könnte, oder ist es schon so, dass man bei Zeiten die Gallenblase rausnehmen sollte, da der Pat. ja auch seit längeren Gallensteine hat? Oder wenn Patient alternativ schon gar keine Gallenblase mehr hat und auch keine Cholestasewerte, da kann ja im rechten Oberbauch gar nichts mehr sein? Pschychosomatisch?

Beispiel Anämie, es wird schon die Niereninsuffizienz sein, wenn der Patient ist an keine Blutung erinnern kann, oder die Ernährung, auch wenn er relativ ausgewogen isst. Bei akutem Infekt Ferritin und Transferrin bestimmen? Von der Uni hatte ich immer im Hinterkopf, dass so einen Wert gibt, der relativ unbeeinflusst von anderen Parametern eine Eisenmangelanämie anzeigt oder eben widerlegt - sTFR, kann und soll man sowas überhaupt jemals in der Klinik bestimmen? Hab grade gelesen, dass es ungefähr 20 mal so viel kostet wie ein großes Blutbild und den Wert auch nie bei uns auf den Laborscheinen gesehen. Einfach praxisferner Quatsch, der das Gesundheitssystem unnötig belastet?

Wie lernt man eigentlich, so was abzuschätzen? Einfach mit der Zeit oder indem man mehr liest? Hat noch jemand anderes das Gefühl, das nicht so gut beurteilen zu können oder steigere ich mich nur wieder in etwas hinein? :-notify

[Feuerblick]

Wichtigste Frage ist immer: Welche Konsequenz hat die Diagnostik, wenn ich sie mache und dabei etwas herauskommt, das ich therapieren müsste... :-meinung

[dreamchaser]

Genau was Feuerblick sagt: welche Konsequenz hat die Untersuchung? Wenn ich bei alten Menschen, die eine entsprechende Therapie nicht mehr wollen oder eine solche aus verschiedenen Gründen (Alter, AZ etc.) nicht mehr möglich ist, sollte man sich eben überlegen, ob man einen Tumor nach suchen sollte oder eben einfach die Symptome behandelt. Und man sollte, wenn ein Mensch eine Diagnosenliste größer als die erste Seite hat überlegen, was aktuell behandlungsbedürftig ist und den Rest eben sein lassen (oder eben auch mal den Hausarzt und Angehörige kontaktieren, wie viel noch sein soll...oft wurde sich ja schonmal gegen bestimmte Dinge entschieden, die muss man dann auch nicht jetzt beginnen).

[Feuerblick]

In meinem Fach gibt es unter anderem Erkrankungen, bei denen klar ist, dass man therapeutisch nichts ausrichten kann. Man KÖNNTE nun hingehen und die gesamte diagnostische Mühle incl. Genetik durchziehen, um dem "Kind" den genauen Namen zu geben. Aber da es therapeutisch nichts ändert, ist die Frage, wie viel Diagnose braucht der jeweilige Patient wirklich.

[firstdayofwinter]

Hm, ich versteh was ihr meint, das wird bei uns auch so gehandhabt, vor allem bei dementen aelteren Patienten wird wirklich eine minimale Diagnostik und Therapie angestrebt, weil OP, Chemo, Herzkatheter etc. einfach keinen Sinn mehr machen. Das verstehe ich, belastet mich manchmal etwas, weil wir in der Inneren so viele von diesen Patienten haben. Aber ich meinte was anderes, bei Patienten, die mit AZ-Verschlechterung und Infekt kommen, oder bei Patienten mit unklarem Bauchschmerzen, wenn man die Standarddiagnostik durchgeführt hat und die Ursache nicht gefunden hat, soll man dann die wahrscheinlichste Diagnose, für die man keinen wirklichen Beweise gefunden hat, oder auch psychosomatische Erkrankung als Ursache nehmen? Meine Kollegen denken manchmal auch an Kolibris, von denen meine OÄ nichts hören will, mag auch gut sein, dass es Quatsch ist, immer weiter zu suchen, wenns vielleicht einfach etwas ganz banales ist, das man eben nicht nachweisen kann, aber wenn man dann was übersieht? Kommt der Patient dann dazu, immer wieder zum Arzt zu gehen mit der Symptomatik und immer wieder die gleiche Diagnostik zu bekommen, die im Endeffekt nichts ergibt? Bis dann Jahre später erst eine Diagnose erfolgt, wenn die Erkrankung vielleicht schon bleibenden Schaden angerichtet hat? Von so was hört man ja auch immer mal, aber durch alles kann man die Leute ja auch nicht immer schieben. Das finde ich so schwierig, manchmal habe ich dann ein schlechtes Gewissen, wenn ich jemanden mit unklarer Diagnose entlasse, aber meine OÄ würde mich für verrückt halten, wenn ich alles, was unklar ist, immer bis zum letzten abklären würde, und ich würde dann auch ein schlechtes Gewissen haben, wenn ich so viel Zeit und Geld verplämpert hab und den Patienten gepiezackt habe ohne Ende, wenns nur ne symptomatische Cholezystitis war ohne Cholestasewerte.

[dreamchaser]

Wie weit du mit deiner Diagnostik gehst, solltest du vom Patienten und seiner Anamnese abhängig machen. Bevor man eine Symptomatik als psychosomatisch wertet, muss man eben alles somatische abgeklärt haben - das ist eben einmal richtig aufwendig (dann braucht man eben ggf. bei Oberbauchschmerzen neben der Gastro und Colo und Sono eben evtl. auch ein CT oder MRT und weitere Funktionstests...). Natürlich macht man das nicht bei jedem Patienten, bei dem eine Gastro und Colo nicht gleich den wegweisenden Befund ergibt und natürlich ist das häufige häufig - hängt ja auch von der Anamnese ab und wie lange die Beschwerden schon bestehen. Wenn die Beschwerden z.B. erstmal wieder besser wurden, dann ggf. erstmal bei der Diagnostik belassen, bis sie erneut auftreten...dann muss man ggf. die Diagnostik fortführen.
Wenn du sonographisch und klinisch Zeichen einer Cholezystitis hast, warum akzeptierst du die Diagnose dann nicht. Leider hat man in der Medizin eben nicht immer alle Symptome bzw. laborchemischen Auffälligkeiten beisammen und trotzdem ist es die Diagnose. Nur wenn die Beschwerden eben nicht zu einer Cholezystitis passen, dann sollte man ggf. nochmal weiter untersuchen - auch abhängig vom Beschwerdeverlauf beim Patienten.

[Leelaacoo]

Ich weiß schon, was du meinst...Innere lebt als Fach von Differentialdiagnostik, Untersuchungen und Therapie(beobachtung)...nur leider sind die heutigen Umstände der Finanzierung dieses Vorhabens einfach suboptimal...den Chirurgen kann man das Prä- und Poststationäre zusammenstreichen, die OP bleibt aber...würde ja sonst keinen Sinn ergeben und man kann ne Whipple-OP ja auch nicht auf 2 h "zusammenstreichen"...bei den Internisten meint man aber, man kann durchaus schwer einzugrenzende Dinge wie Anämie und Bauchschmerzen bei alten, multimorbiden und nicht mobilen Patienten mal kurz auf 3 Tage streichen...geschweige denn, dass man die Therapieauswirkungen als junger Arzt beobachten kann (es sei denn, der Pat. stirbt). Oder man überlässt Ärzten die Entscheidung, ob "es sich lohnt" bei dem Pat...eigentlich KEINE ärztliche Aufgabe und man umgeht damit den gesellschaftlichen Diskurs, wieviel Medizin wir uns wann leisten wollen/ können...den Menschen wird vorgekaugelk, es gäbe keine Einschränkungen in Diagnostik und Therapie...und wenn die Ärzte das machen, sind sie böse böse...in Wirklichkeit versuchen die meisten Assis den Innere-Patienten zu verschleiern, dass die Entlassung aufgrund der oberen Grenzverweildauer stattfindet und nicht aufgrund der "Heilung" (die es ja so eh kaum gibt) und der CM und OA dies von ihm gefordert haben...deswegen war ich immer lieber auf der ITS.
Ich seh es natürlich auch so, dass Diagnostik eine Konsequenz haben muss...einen Epo-Spiegel bei einem dementem, bettlägerigem niereninsuffizienten anämen Pat. zu bestimmen, nur um dann kein Epo zu geben oder eine Tx anzustreben ist natürlich Quatsch...und ich habe es gehasst, wenn ich in der Sono Patienten erst aus ihren Kontrakturen "aufbiegen" musste, um eine Verlaufskontrolle der Lebermetastasen zu machen, die gewünscht wurde, aber keinerlei Konsequenz nach sich zog...
Dennoch ist es natürlich für die Innere-Assis schwer noch viel klinisch zu lernen, wenn man nichts mehr machen darf. Unser alter OA erzählt von Zeiten, wo man wegen Bauchschmerzen 3-4 Wochen stationär lag und man noch selbst diverse Funktionsuntersuchungen machen konnte...sicher nicht super wirtschaftlich, aber sicher sehr lehrreich.

Oft zeigt ja auch der Verlauf, um was es sich handelte. Oder ein Therapieansprechen. Das erlebt man als Klinikarzt aber normalerwiese nicht mehr auf Station .

LG Lee

[fatman]

Also, ich finde weder für Patienten noch für das Gesundheitssystem diese langen Aufenthalte notwendig und sinnvoll. Diese Dinge sollten ambulant abgeklärt werden, und gerade die Hausärzte alten Schlages scheinen dies zu häufig zu vergessen. Aber was den Lerneffekt angeht, hast Du sicher recht. Aber vielleicht sollte gerade weil die Dinge nicht mehr so funktionieren, wie sie einmal funktioniert haben, auch der Anreiz liegen, das System umzustrukturieren. Keine selbstständigen ambulanten Fachärzte mehr, sondern ans Krankenhaus angeschlossen, selbstverständlich mit der Möglichkeit für die Assistenten, dort hinzurotieren. Aber ärztlicherseits aus finanzieller Sicht auch nicht so die optimale Lösung...

[firstdayofwinter]

genau das meinte ich， aber es ist natuerlich richtig, das haeufiges haeufig ist und teures teuer, kann ich viell. wie gesagt einfach noch nicht abschaetzen, wissen, ob es wirklich richtig war, kann man wahrscheinlich meist gar nicht?

[firstdayofwinter]

ich habe auch gelernt, dass wir eine Klinik der Akutversorgung sind (oder wie es heißt), das bedeutet, dass alles, was einen Aufenthalt außerhalb des Krankenhauses für den Menschen nicht lebensbedrohlich macht, ambulant abgeklärt werden kann und soll. Also das meiste. Eigentlich logisch, war mir aber vorher irgendwie nie so klar gewesen und ich empfinde es aus irgendeinem Grunde als unbefriedigend.

[Leelaacoo]

Na ja, als Student im klinischen Abschnitt wäre ich vorsichtig mit Hausarzt-Bashing...die haben weder die Zeit noch die Möglichkeiten, ausführliche Diagnostik zu betreiben...und versuch mal, für Pflegeheim-Patienten eine ambulante Anämie-Diagnostik mit Gastro/ Kolo/ CT zu organisieren...

Aber, wie so oft hier schon erzählt, erst mal selbst erleben, dann drüber reden ;-) (man glaubts erst, wenn man drin steckt, als Student hab ich auch noch so geredet...)..und nicht vergessen, Hausärzte sind Fachärzte, da ist man als Jungassi gut beraten, nicht zu überheblich zu sein (erlbte ich oft am Telefon bei Kollegen, geht gar nicht...)

LG Lee

edit: Beitrag bezieht sich auf fatman...Zitieren hat irgendwie nicht geklappt

[Coxy-Baby]

Leela, der fatman ist schon Arzt....

[Leelaacoo]

Leela, der fatman ist schon Arzt....

Dann sollte man die Signatur bearbeiten ;-)

LG Lee

[chondroklast]

Als Hausarzt hat man nicht unbedingt die Möglichkeit Diagnostik jeglicher Art zu starten, es braucht da schon Erfahrung um die Red Flags herauszusieben. Ich habe leider schon einige Patienten gehabt, welche sich Monate mit Rückenschmerzen ambulant herumquälten und letztlich ossär durchmetastasiert waren, meist unentdeckte Mamma-/ Prostata/ Nierenzell-Ca. Auf der anderen Seite gibt es die Fälle, wo der sonographisch versierte Hausarzt ein Pankreas-ca oder NCC rechtzeitig geschallt hat.
Klinisch ist alles eine Frage des Budgets, in der Neuro geht z.B. oft nichts ohne MRTs, Liquor- und teure Vasculitisdiagnostik.
In einer mir bekannten Uni-Gyn., welche blutrote Zahlen schreibt, möchte der Chef bevor ein CT, MRT, oder teures Labor laufen immer um Erlaubnis gefragt werden.
Aus der Gastro kenne ich es so, dass Kolo und Gastro bei fast jedem gemacht werden, da es sich für die Abteilung lohnt. Auch Kardiologen wissen, dass ein Herzkatheter lohnender ist als eine CT-Koro.

Es ist eigentlich traurig, aber die BWLer haben in den Kliniken mehr Macht als jeder Chefarzt und die Medizin wird seit Einführung des DRG Systems immer gewinnorientierter. Die Zeit für den einzelnen Patienten immer weiniger.

[fatman]

Natürlich ist es nicht immer möglich, jeden Patienten ambulant abzuklären oder zu führen. Aber ich habe schon häufiger Patienten erlebt, wo es durchaus möglich gewesen wäre, dort ambulant eine umfangreichere Diagnostik durchzuführen, so dass ein Klinikaufenthalt vollkommen hätte vermieden werden können. Ich habe mit meinem Post glaub ich auch nicht pauschal alle Hausärzte kritisiert. Meine Erfahrungsaussage war aber wohl etwas zu pauschal formuliert. Es gibt auch unter den Hausärzten das gesamte Spektrum von sehr gut bis sehr schlecht. Schade finde ich es, wie leelaaco auch, dass man Patienten, die sich mit akuten Beschwerden, die ambulant nicht führbar sind, und welche man dann in der Klinik so weit aufpäppelt, dass sie wieder ambulant geführt werden können, dann nicht abschließend diagnostizieren und deren gesamten Verlauf sehen kann. Dies wäre anders, wenn es keine niedergelassenen Fachärzte gäbe...

[anignu]

Schade finde ich es, wie leelaaco auch, dass man Patienten, die sich mit akuten Beschwerden, die ambulant nicht führbar sind, und welche man dann in der Klinik so weit aufpäppelt, dass sie wieder ambulant geführt werden können, dann nicht abschließend diagnostizieren und deren gesamten Verlauf sehen kann. Dies wäre anders, wenn es keine niedergelassenen Fachärzte gäbe...
Da brauchts halt Eigenengagement. Man kann Patienten auch noch zwei Wochen später wieder einbestellen = nachstationäre Behandlung. Dann sieht man sie wieder und kann mit denen die Sachen diskutieren. Machen wir manchmal bei schwierigen Fällen.

Und wegen "wenn es keine niedergelassenen Fachärzte gäbe": Wenn ich mir überleg wieviele Gastros/Colos eine Mannschaft aus 3 Fachärzten stemmt, das macht ein niedergelassener Kollege alleine. Oder Ultraschalluntersuchungen? Ebenso. Bei den Niedergelassenen muss der Laden brummen damit es sich rentiert, dafür arbeiten die dann richtig strukturiert, in der Klinik gehts um Zeit für die man bezahlt wird. Und nein, nicht überall und pauschalisieren wollte ich das auch nicht, aber man erlebt halt so manches.
Ich bin froh, dass Fachärzte draußen erstmal fleißig filtern und wir nur die wirklich stationären Sachen machen müssen. Es wird sowieso schon viel mehr als in anderen Ländern stationär gemacht, das reicht schon.

[Lava]

Zum Thema Diagnostik in der Inneren kann ich nicht viel beitragen. Bei uns in der Unfallchirurgie ist neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung das Röntgen das wichtigste Diagnosetool. Ein Röntgenbild geht schnell und kostet nicht viel und danach kann man immer entscheiden, ob man weitere Untersuchungen braucht.

Was mich aber nervt, ist, dass mein Chef uns in letzter Zeit immer wieder Vorträge hält, dass wir zu viele Konsile machen, zu viele CTs und MRTs, und letzte Woche meinte er doch tatsächlich, wir würden auch zu viele Blutentnahmen machen! Einmal pro Woche sollte doch reichen. Und jemand, dem es gut geht, der braucht eigentlich überhaupt kein Labor :-(( Ja nee, ist klar. Wenn ich :-oopss durch die Welt gehe, und nur die Fraktur vom Patienten behandle, wirds natürlich billiger. Und Konsile wären auch überflüssig, man könnte ja einfach mal selber in die Leitlinien gucken und nen Diabetes oder erhöhten Blutdruck behandeln. Ach ja, neuerdings regelt bei uns auch die "Verweildauer Ampel", wann ein Patient entlassen wird. Früher haben wir Kinder mit Frakturen fast immer ambulant behandelt. Jetzt haben wir herausgefunden, dass es mehr Geld gibt, wenn sie 2 Tage stationär bleiben :-kotz Mich kotzt es massivst an, dass meine Entscheidungen mittlerweile nur noch aus ökonomischen Gesichtspunkten getroffen werden soll.

[fatman]

Da brauchts halt Eigenengagement. Man kann Patienten auch noch zwei Wochen später wieder einbestellen = nachstationäre Behandlung. Dann sieht man sie wieder und kann mit denen die Sachen diskutieren. Machen wir manchmal bei schwierigen Fällen.

Wir bestellen durchaus auch Patienten wieder ein, aber unter Umständen sind auch die Patienten interessant, die man zuerst für langweilig/durchschnittlich gehalten hat, und die man eben nicht wiedersieht.


Ich bin froh, dass Fachärzte draußen erstmal fleißig filtern und wir nur die wirklich stationären Sachen machen müssen. Es wird sowieso schon viel mehr als in anderen Ländern stationär gemacht, das reicht schon.

In anderen Ländern gibt es häufig die Trennung, die wir haben, überhaupt nicht. Und trotzdem läuft weniger stationär, wofür ich mich ja auch ausspreche. Dort gibt es nur Hausärzte, die übrigen Fachärzte sitzen am Krankenhaus, sehen aber trotzdem ambulante Patienten. Ich glaube, dort gibt es einfach weniger Reibungsverluste zwischen stationär und ambulant.

[Peter_1]

In anderen Ländern gibt es häufig die Trennung, die wir haben, überhaupt nicht. Und trotzdem läuft weniger stationär, wofür ich mich ja auch ausspreche. Dort gibt es nur Hausärzte, die übrigen Fachärzte sitzen am Krankenhaus, sehen aber trotzdem ambulante Patienten. Ich glaube, dort gibt es einfach weniger Reibungsverluste zwischen stationär und ambulant.

Das glaube ich auch, aber es würde ein politisches Erdbeben auslösen gleiches hier in Deutschland durchzusetzen.

Zum Thema Diagnostik: am Anfang der Arztkarriere neigt man dazu viel zu viel (und sehr ungezielt) Diagnostik machen zu wollen, auch denkt man ständig alle möglichen Kolibris mit und meint diese immer sofort mit ausschliessen zu müssen. Ich denke das ist auch nicht verwunderlich, bzw. völlig normal, da man ja auch häufig noch recht unsicher ist. Im Verlauf lernt man dann meist (je nach Fach natürlich), dass die wichtigste diagnostische Maßnahmen eine gute Anamnese und eine gute und gezielte körperliche Untersuchung sind. Ausserdem entwickelt man ein Bauchgefühl für ungewöhnliche Verläufe, also Dinge wo man dann doch von der Routine abweicht und mal weiter ausholt in der Diagnostik. So war es zumindest bei mir.
Viel Diagnostik ist nicht immer gleichbedeutend mit guter Medizin, sondern kann auch ziemlich schlecht sein, nämlich wenn man sich vorher keine Gedanken gemacht hat was für eine Konsequenz eine Diagnose, bzw. ein diagn. Prozess für den entsprechenden Patienten hat, oder aber wenn man blindlings Diagnostik betreibt, ohne sich über die Wahrscheinlichkeit eines falsch positiven Befundes bei unpassendem Beschwerdebild, jedoch positivem Test klar zu sein. Gerne werden ja ungezielt umfangreiche Laborlatten abgenommen von manchen Kollegen (manchmal auch vom Heilpraktiker), ohne dass diese sich darüber im klaren sind, dass je nach Menge der abgenommenen Werte die Wahrscheinlichkeit nahezu 100% ist, dass irgendein Laborwert aus der Reihe tanzt, beim völlig gesunden Menschen wohlgemerkt.

[dreamchaser]

Oh ja...ich finde blinde Bestimmung von D-Dimeren oder Troponin ganz toll...vor allem bei Schlaganfallpatienten ist die Troponinbestimmung ohne Symptome oder EKG-Veränderungen des Patienten immer ganz phantastisch...