DD Vorschläge - undulierendes Fieber, wässrige Durchfälle

[FirebirdUSA]

Mitte 50 jähriger Patient, Sonntag plötzlich Fieber bis 39 °C, dann ab Montag wässrige Durchfälle, kein Erbrechen, dann wechselnd Fieber zwischen 38 - 39.5° C und weiter Durchfälle. Nach Kollaps Vorstellung beim Hausarzt der ihn am nächsten Tag notfallmäßig bei deutlich erhöhtem Kreatinin und schlechten "Leberwerten" ins Krankenhaus einweist. Deutliches Krankheitsgefühl ohne starke Durchfälle auch beim Sohn, beide am Samstag wandern gewesen und anschließend Kuchen essen.

Was haltet ihr von der DD Salmonellen? Andere Vorschläge?

[Evil]

Salmonellen, ETEC, Noro, Hep A, Paratyphus, Lamblien, ggf auch CDT falls anamnestisch da vorher eine Antibiose war... rehydrieren und Stuhlproben untersuchen.

[Muriel]

Hanta?

[Nemesisthe2nd]

was heißt schlechte Leberwerte? Hamolyse-Zeichen? Thrombos niedrig?

dann werfe ich ehec mit ins rennen...

[FirebirdUSA]

"Leberwerte" Tja wenn ich das wüsste ... sobald ich die Infos habe reiche ich sie weiter, Krea aktuell 1,5 mg/dl. Ich gehe eher von erhöhten Cholestaseparametern aus, da eine ERCP für morgen geplant ist.
Hanta hatte ich auch schon überlegt, aber eigentlich keine Risikotätigkeit in letzter Zeit.
Stationäre Wässerung, Blut- + Stuhlkultur abgenommen.

[Strodti]

Reiseanamnese?

[FirebirdUSA]

Reiseanamnese ist unauffällig.
Weiß jemand was die Indikation für die ERCP sein könnte? Da zwei Personen betroffen sind sieht das ganze ja nach einem infektiösem Geschehen aus. Eine Beteiligung der Leber halte ich jetzt für nicht ungewöhnlich und sehe noch nicht so ganz den Sinn dahinter (außer das es sich um einen P-Patienten handelt)... ggf. hat ja jemand mit mehr Gastro-Erfahrung eine Idee was der Sinn sein könnte.

[FirebirdUSA]

So, nach einem Anruf heute morgen bin ich etwas schlauer, GPT und GGT wohl leicht erhöht. ERCP zum Ausschluß einer Begleitcholangitis bei wohl auch leicht erhöhtem Bili und gestern wohl Schmerzen im Oberbauch (keine Kolik!). Leukos und CRP wohl stark erhöht, Werte konnten sie mir auf die schnelle aber nicht nennen.
Es wird schon irgendein fieser Darmkeim sein, der zu einer systemischen Infektion geführt hat. Ich bericht wenn ich weiß was aus den Stuhlproben raus kam.

[Nemesisthe2nd]

sry aber irgendwie erscheint mir aus der ferne die ERCP etwas überzogen.... es scheinen ja nichtmal steine da zu sein....

sollen sie halt ne MRCP machen... da sieht man es auch und hat nicht das risiko ne pankreatitis auszulösen...

[FirebirdUSA]

Sehe ich aus der Halbferne genauso, konnte heute morgen den ärztlichen Kollegen aber nicht telefonisch erreichen. Hab jetzt mal über die Schwester meine Indikationsbedenken ausrichten lassen. Ich hab so ein bißchen das Gefühl das ist die P-Status ERCP.

[*milkakuh*]

Campylobacter?

[KoelnerMedizin]

ERCP scheint überflüssig, da sie i.d.R. im Falle einer zu erwartenden Intervention angewandt wird, und die hier geschilderte Symptomatik ein Cholelithiasis als unwahrscheinlich erachten lässt. Darüberhinaus ist die leichte GGT Erhöhung (Was ist mit der AP?) wegen diverser (teils unspezifischer) Trigger keine ausreichende Indikation. Ebenso wenig wie Bilirubin-Anstieg (Direkt/Indirekt-Quotient?, LDH?, Hb? --> Hämolyse?) Oberbauchschmerzen lassen sich wohl eher durch die Colitis erklären.

Der milde Kreatinin-Anstieg ist auch nicht aussagekräftig, da das Labor nach massiven Flüssigkeitsverlusten abgenommen wurde, und nach dem steady-state-Modell das Serum-Kreatinin hier keine Aussagekraft hat (Konstante Produktion bei erhöhten Verlusten von Kreatinin-freier Flüssigkeit über den Darm). Sinnvoll ist hier nur die Bestimmung der Kreatinin-Clearance.

Was ist mit der GOT? De-Ritis-Quotient?
Transaminasen, GGT, Kreatinin, CRP und Leukozyten auch bei Sohn erhöht?
Klin. Untersuchung des Sohns?

[FirebirdUSA]

ERCP wurde nach meinem Anruf auf Station abgesagt. Inzwischen ist die Stuhlkultur da, es sind Salmonellen. Unter i.v. Flüssigkeitsgabe und AB-Therapie wieder subjektive Besserung bei weiterhin bestehendem Durchfall. Jetzt muss sich nur die Niere von dem Wasserentzug erholen, Krea-Anstieg auf inzwischen 2,9 ml/dl. Sohn: Inzwischen ohne spezifische Therapie wieder ohne Fieber, weiterhin leichte Durchfälle. Hatte aber deutlich weniger Wasserverlust über den Darm.

[Sebastian1]

Sollte dann ja eigentlich über adäquate Volumensubstitution wieder in die Reihe kommen, monofaktiorielles Geschehen vorausgesetzt... macht eine Salmonellose eigentlich eine Schrankenstörung im MDT? Habe neulich eine Sepsis mit anderem Keim (E.coli) als Blutstrominfektion bei primärer Salmonellose erlebt, aber ob das ursächlich verbunden oder zufällige Zweitinfektion war - keine Ahnung.

[Mondschein]

Nochmal kurz zur ERCP-MRCP-Diskussion:
Also in dem speziellen Fall scheint mir eine ERCP auch sehr übertrieben. Aber generell wäre für solche Fragestellungen bei schwer septischen Patienten, bei denen man unbedingt den Keim wissen will und bislang nichts hat, schon eher eine ERCP denn eine MRCP sinnvoll, denn man kann Galle für die Mibi asservieren. Aber dazu muss man schon sehr verzweifelt sein, weil man unter Umständen die Keime ja auch noch mehr reinspülen würde. Ne MRCP ist meines Erachtens allerdings bei der Fragestellung Quatsch. Entweder ich seh im Sono nen Stau und will ran, dann ERCP oder ich seh keinen Stau, dann lass ichs komplett bleiben (außer eben, ich brauch aus irgendeinem Grund unbedingt Mibimaterial).
Leberwerte sind bei schwerer Salmonellose ja in der Regel miterhöht, da kommts halt auf das Ausmaß an.
Ich hoffe, alle Werte fallen wieder!!
Das mit der Schrankenstörung: Ich würde spontan sagen "ja bestimmt". Aber interessanter Fall, Salmonellen habt ihr nicht im Blut gefunden? Salmonellensepsis hab ich schon ein paar Mal gesehen, die hatten dann aber bislang nur Salmonellen und keine anderen Keime im Blut.

[Leelaacoo]

Würde mir in dem Fall jetzt persönlich nicht einfallen, mitten in ein offensichtlich infektiöses Durchfall-Geschehen (da ja sogar 2 Personen betroffen sind!) hinein zu ERCPieren....was soll man denn daraus für ne Konsequenz ableiten? Wenn man von einer Cholangitis aufgrund einer -lithiasis ausgeht, ok...aber dafür gibts doch bei "leicht erhöhten" Cholestaseparametern und der Unwahrscheinlichkeut von zwei gleichzeitig Betroffenen doch nichts...ich nehme mal an, dass hoffentlich abdomensonographiert wurde? Gibts denn bildmorphologisch eine Cholestase? Wenn nicht --> warum dann eine Untersuchung, welche durchaus komplikationsbehaftet sein kann...wenn, dann höchstens MRCP, sehe ich auch so (aber auch das hätte ich als AOKler sicher nicht bekommen:-wow).

Zu den DD kann ich mich nur faul anschließen, oft wird man sogar gar nichts finden. Frischen Stuhl zu mikroskopieren kann mal hilfreich sein...dürfte jetzt aber wohl am WoEnde eher nicht gehen (bei uns zumindest in der MiBi nicht möglich am WoEnde).

LG Lee

EDIT: habe eine Thread-Seite übersehen....sorry, Stilldemenz...einfach überlesen, ja?

[Evil]

Vielleicht hat der Patient ja unabhängig von der Akuterkrankung sonographisch tatsächlich erweiterte Gallenwege. Von fern spekulieren bringt da jetzt nicht wirklich was, aber vielleicht haben sich die Klinikärzte tatsächlich was dabei gedacht ;-)

Von daher fände ich es interessant, wenn der Threadersteller schlußendlich sämtlich Befunde kurz umreißt, ohne Patientendaten weiterzugeben :-)

[FirebirdUSA]

Alle Werte fallen wieder, sieht also alles gut aus.
Schlußendlich war es eine schwere Salmonellengastroenteritis, mit massivem Wasserverlust der zu einem prärenalem Nierenversagen geführt hat. Im Rahmen des entzündlichen Geschehens waren tatsächlich gGT und Bili leicht erhöht (was einen aber ja nicht verwundert) und der Patient hat über Schmerzen im Oberbauch geklagt, die aber nicht kolikartig waren. Zusätzlich deutlich erhöhtes CRP um die 100mg/l (Referenzwert 5mg/l). Ich denke die ERCP ist tatsächlich auf Grund des Versicherungsstatus mal angedacht gewesen, zu diesem Zeitpunkt war noch keine Sonographie erfolgt. Nach einem Telefongespräch mit Station bei dem klar wurde das ich Arzt bin ist die ERCP dann bei der Morgenvisite abgesagt worden. Ob tatsächlich der Anruf oder doch ggf. noch neue Laborwerte o.ä. die Entscheidung beeinflußt haben kann ich aber nicht sagen. Sono war unauffällig. Nach i.v. Wässerung stieg das Krea erstmal weiter an um jetzt im weiteren Verlauf wieder zu sinken. Unter Antibiose auch kein Fieber mehr.