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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Tag 2 - Frage A 85/B 55 - Beatmung



td13
09.10.2013, 17:16
Auszug aus der ERC-Leitlinie 2010

"Geben Sie während einer Reanimation Sauerstoff, sobald dieser verfügbar ist. Bisher gibt es keine Erkenntnisse, die die optimale Sauerstoffkonzentration während der Reanimation angeben. Es existieren tierexperimentelle Daten [329] und einige klinische Beobachtungen, die eine Korrelation zwischen hohen Sauerstoffkonzentrationen nach ROSC und einem schlechteren Outcome belegt haben [330]. Die übliche Sauerstoffmaske ermöglich eine FIO2 von maximal 50%, sofern der Sauerstoffluss hoch genug ist. Eine Maske mit einem Reservoirbeutel (nicht als Rückatmungsmaske) bietet bei einem Fluss von 10–15 l/min eine FIO2 von bis zu 85%. Verabreichen Sie zu Beginn die höchst mögliche Sauerstoffkonzentration. Sobald die Sauerstoffkonzentration zuverlässig durch Pulsoxymetrie oder arterielle Blutgasanalyse bestimmt werden kann, passen Sie die FIO2 an, sodass eine SaO2 von 94–98% erreicht wird."

Letztendlich wird die Antwortmöglichkeit D wohl als richtig gewertet werden. Finde ich jedoch fraglich, weil an mehreren Stellen eben auf ein vermeintlich besseres Outcome bei Vermeiden einer Hyperoxämie hingewiesen wird. Andererseits soll tatsächlich die Tx-kompression so kurz wie nur möglich (zB) für die Intubation unterbrochen werden, zumal einfache/ schnellere Hilfsmittel zur präklinischen Atemwegssicherung zur Verfügung stehen… Es werden in der Leitlinie zwar 10 Sekunden als Obergrenze erwähnt - ich finde aber zum einen den "Lerneffekt" sehr ungünstig und zum anderen die ganze Sache nicht vollkommen eindeutig…

LG,
t.

Unregistriert
09.10.2013, 17:28
Auszug aus der ERC-Leitlinie 2010

"Geben Sie während einer Reanimation Sauerstoff, sobald dieser verfügbar ist. Bisher gibt es keine Erkenntnisse, die die optimale Sauerstoffkonzentration während der Reanimation angeben. Es existieren tierexperimentelle Daten [329] und einige klinische Beobachtungen, die eine Korrelation zwischen hohen Sauerstoffkonzentrationen nach ROSC und einem schlechteren Outcome belegt haben [330]. Die übliche Sauerstoffmaske ermöglich eine FIO2 von maximal 50%, sofern der Sauerstoffluss hoch genug ist. Eine Maske mit einem Reservoirbeutel (nicht als Rückatmungsmaske) bietet bei einem Fluss von 10–15 l/min eine FIO2 von bis zu 85%. Verabreichen Sie zu Beginn die höchst mögliche Sauerstoffkonzentration. Sobald die Sauerstoffkonzentration zuverlässig durch Pulsoxymetrie oder arterielle Blutgasanalyse bestimmt werden kann, passen Sie die FIO2 an, sodass eine SaO2 von 94–98% erreicht wird."

Letztendlich wird die Antwortmöglichkeit D wohl als richtig gewertet werden. Finde ich jedoch fraglich, weil an mehreren Stellen eben auf ein vermeintlich besseres Outcome bei Vermeiden einer Hyperoxämie hingewiesen wird. Andererseits soll tatsächlich die Tx-kompression so kurz wie nur möglich (zB) für die Intubation unterbrochen werden, zumal einfache/ schnellere Hilfsmittel zur präklinischen Atemwegssicherung zur Verfügung stehen… Es werden in der Leitlinie zwar 10 Sekunden als Obergrenze erwähnt - ich finde aber zum einen den "Lerneffekt" sehr ungünstig und zum anderen die ganze Sache nicht vollkommen eindeutig…

LG,
t.

es heißt halt: "Was trifft AM EHESTEN zu"
zu den Antworten:

A) sie stellen eine Alternative dar
B) Wurde uns auch im Notfallmedizinpraktikum mehrmals gesagt: man hat max 10 Sekunden dafür, bei frustranem Versuch wieder bebeuteln oder Larynxmaske
C) das wäre zu hoch
D) stimmt am ehesten -> "Verabreichen Sie zu Beginn die höchst mögliche Sauerstoffkonzentration"
E) kommt im Flussschema erst weiter hinten

Unregistriert
09.10.2013, 18:11
Es existieren tierexperimentelle Daten [329] und einige klinische Beobachtungen, die eine Korrelation zwischen hohen Sauerstoffkonzentrationen nach ROSC und einem schlechteren Outcome belegt haben [330].

Die Sprache ist dabei von NACH ROSC - also nach CPR. In der Frage wurde aber nach Intubation und kontrollierter Beatmung WÄHREND einer CPR gefragt. Daher wird wohl D am ehesten richtig sein und so wird es in der Praxis regelhaft angewendet!

Grüße,
T.

dne87
09.10.2013, 21:25
Diese Frage ist insofern äußerst verwirrend, als dass ich unter "Sicherung des Atemweges" bisher folgendes verstanden habe:
1) Offenhalten der Atemwege
2) Aspirationsschutz

Das haben uns die Anästhesisten hier so vermittelt und lässt sich z.B. in Vorlesungsfolien der Uni Erlangen so finden.
Sicher wird die Larynxmaske immer wieder als "Hilfsmittel zur Atemwegssicherung" bezeichnet, eine Atemwegssicherung findet aber nach meinem Begriffsverständnis nicht statt. Insofern kann die Larynxmaske auch keine Alternative der Intubation und kontrollierten Beatmung zur "Sicherung des Atemweges" darstellen...

Kann das jemand mit Quellen belegen?

Haax
09.10.2013, 22:16
Diese Frage ist insofern äußerst verwirrend, als dass ich unter "Sicherung des Atemweges" bisher folgendes verstanden habe:
1) Offenhalten der Atemwege
2) Aspirationsschutz

Das haben uns die Anästhesisten hier so vermittelt und lässt sich z.B. in Vorlesungsfolien der Uni Erlangen so finden.
Sicher wird die Larynxmaske immer wieder als "Hilfsmittel zur Atemwegssicherung" bezeichnet, eine Atemwegssicherung findet aber nach meinem Begriffsverständnis nicht statt. Insofern kann die Larynxmaske auch keine Alternative der Intubation und kontrollierten Beatmung zur "Sicherung des Atemweges" darstellen...

Kann das jemand mit Quellen belegen?

Hier eine Quelle aus dem Rettungsdienst: http://www.notarzt-dortmund.de/Seiten/airwaymanagement.htm

Larynxmasken sind bestimmt nicht optimal, aber stellen bei unmöglicher endotrachealer Intubation auf jeden Fall eine Alternative dar.

Unregistriert
09.10.2013, 22:26
Der Gedanke zum Thema Aspirationsschutz hat mich da auch verwirrt...aber: hab grad nochmal gelesen: oberste Priorität hat die suffiziente oxygenierung- Aspirationsschutz hin oder her.

Unregistriert
09.10.2013, 23:44
a.) praktisch zur beatmung aber kann zB nicht vor einem larynxödem schützen.

b.) wird schwierig

c.) nein

d.) ich finde die Lösung mit 100% sauerstoff daher falsch, da es nicht der realität entspricht.
wenn man auf einen acker gerufen wird, rennt keiner mit einer sauerstoffflasche rum. der ambu funktioniert lange mit luft.

e.) eigentlich macht man das. die formulierung "muss zwingend" ist natürlich nicht perfekt, aber man intubiert ziemlich fix.

Nilani
09.10.2013, 23:50
Naja, ich hab mich auch für b) entschieden, weil ich gelernt hab, das Drücken möglichst gar nicht zu unterbrechen und dann nur kurzzeitig für die Intubation.
Larynxmaske ist vielleicht besser als gar nix, aber letzten Endes müsste man den ja nicht mal intubieren und damit auch nicht mit 100% O2 beatmen, Ambubeutel würde theoretisch ausreichen und hat erstmal Vorrang. Klar wird man zwischenzeitlich versuchen zu intubieren, aber drücken ist vorrangig. Zumindest hab ich das ausm Notfallkurs letztes Jahr im Hinterkopf behalten.

Allerdings ist mir erst im Nachhinein aufgefallen, dass in der Aufgabenstellung bereits von "Intubation und kontrollierter Beatmung" die Rede ist. Damit hätte ich mich vermutlich auch für d) entschieden, weil wenn sie schon kontrolliert beatmen, dann natürlich mit 100% Sauerstoff :-nix
Aber mal wieder echt doofe Kleinigkeiten auf die man bei den Formulierungen achten muss

Haax
10.10.2013, 06:47
a.) praktisch zur beatmung aber kann zB nicht vor einem larynxödem schützen.

b.) wird schwierig

c.) nein

d.) ich finde die Lösung mit 100% sauerstoff daher falsch, da es nicht der realität entspricht.
wenn man auf einen acker gerufen wird, rennt keiner mit einer sauerstoffflasche rum. der ambu funktioniert lange mit luft.

e.) eigentlich macht man das. die formulierung "muss zwingend" ist natürlich nicht perfekt, aber man intubiert ziemlich fix.

zu E: klar, eine frühe endotracheale Intubation sollte angestrebt werden, ist aber nicht zwingend, wenn z.B. wie in Antwort A die Larynxmaske als Alternative Verwendung findet (z.B. bei fehlgeschlagener endotrachealer Intubation).

zu D: ob es der Realität entspricht oder nicht ist hier nicht wichtig, denke ich. Es geht darum, wie es sein sollte und so wirds in meinen Augen die am ehesten richtige Antwort.

Brutus
10.10.2013, 07:20
a.) praktisch zur beatmung aber kann zB nicht vor einem larynxödem schützen.
Ein Tubus schützt auch nicht vor einem Larynxödem. Was will uns diese Aussage also sagen? Außerdem: warum sollte im Rahmen einer REA bei Myocardinfarkt ein Larynxödem da sein? Es bleibt dabei: die LaMa ist eine gute Alternative zur Atemwegssicherung wenn eine endobronchiale Intubation nicht möglich ist (aus was für Gründen auch immer).


b.) wird schwierig
5sec. zur Intubation? Hmmm. Spotlicher Ansatz! :-))
Nee, im Ernst: kann klappen, aber ist sicher nicht die Regel. Wobei man halt auch lesen muss: es geht nur ums Vorbringen des Tubus. Die Leitlinie sagt: nur kurz unterbrechen! Die 10sec, die hier immer angeführt werden, kenne ich allerdings auch nicht. :-nix

c.) nein



d.) ich finde die Lösung mit 100% sauerstoff daher falsch, da es nicht der realität entspricht.
wenn man auf einen acker gerufen wird, rennt keiner mit einer sauerstoffflasche rum. der ambu funktioniert lange mit luft.
Wenn Du als Rettungsdienst zu der REA auf dem Acker gerufen wirst, dann rennt da tatsächlich jemand mit O2-Pulle auf dem Acker rum... Tatsächlich entspricht diese Antwort der Realität und auch der aktuellen Leitlinie! Im Rahmen der REA mit der höchsten O2-Konzentration anfangen, und die ist nun mal nach der ITN 100% mit No-Air-Mix-Einstellung beim Medumaten. Und wenn wieder ROSC, dann kann man mittels SpO2 die FiO2 anpassen!
Ach und nur so am Rande: Natürlich funktioniert der Ambubeutel ohne O2 auch ganz gut. Und trotzdem hat der Hersteller an demselben einen Anschluß für O2 angebracht... :-nix


e.) eigentlich macht man das. die formulierung "muss zwingend" ist natürlich nicht perfekt, aber man intubiert ziemlich fix.
Laut aktueller Leitlinie liegt die Intubation reichlich weit hinten im Ablauf! Drücken. Drücken. Drücken! Dann kommt der iv / io Zugang. Medikamentengabe, ggf. Strom. Erwähnte ich Drücken? Und irgendwann später die definitive Atemwegssicherung... Und in der Akutsituation reicht auch erstmal der Larynxtubus oder die Larynxmaske! Wenn man dann hinterher Zeit und Muße hat (und das kann auch im KH passieren, oder eben im RTW, wenn noch eine längere Fahrt bevorsteht), dann kann man immer noch über eine ITN nachdenken. Ansonsten bleibt die Maske / LT eben drin...

Ach so: der Praktiker sagt auch: D ist die richtige Lösung. :-))

Salatsultan
10.10.2013, 14:52
Die Formulierung "muss zwingend" sollte für Alarmglocken sorgen. Ne Intubation is toll - der Tubus rettet aber kein Leben. Sauerstoff schon und davon muss bei laufender Reanimation maximal viel (FiO2 1,0) in den Patienten - egal auf welchem wege (Beutel, Larynxmaske)

td13
10.10.2013, 17:48
Alle die den Stauersoff angekreuzt haben, haben ja recht und dürfen sich freuen. Und sind (da) auch viel besser als ich.

Die Frage ist trotzdem blöd, weil die endotracheale Intubation (und die Beatmung an sich) nunmal echt an Wichtigkeit verloren hat und die größte Erkenntnis bei der Reformation der Leitlinien in der möglichst durchgängigen Herzdruckmassage liegt. Ich höre den Ausbilder beim Notarzt-Kurs (den ich schon mitmachen durfte), nach diesen neuesten Erkenntnissen immernoch im Ohr, wie er stets brüllte:

"No-Flow-Time, No-Flow-Time, No-Flow-Time, No-Flow-Time!!"

Es ist das Entscheidendste!! Wer sich die besagte Leitlinie durchliest, der findet mehrere Stellen dazu, dass der Sauerstoff auch nachteilig sein kann - dass man es eben nur noch nicht mit ausreichender Evidenz beweisen und deswegen nicht empfehlen kann. Fakt ist, wenn man alleine ist, soll man lieber nur drücken und GAR NICHT beatmen. Immer noch besser als hin und her hüpfen. Wenn man nicht super geübt ist und fix intubieren kann, soll man es lieber lassen und beuteln (dabei wird niemals 100% erreicht - s. o.) oder LaMa nehmen. Wenn man kontrolliert beatmet (und Zeit und Kopf dazu hat) soll man die sO2 nicht zu hoch treiben (haben die in der Notfallwoche auch gesagt). Da man aber dabei möglichst wenig denken will, soll man den Sauerstoff einfach voll aufdrehen und sich aufs Wesentliche konzentrieren. DAS ist der Sinn dahinter.

21, 22, 23, 24, 25

Ich finde das ist genug Zeit um einen Tubus, fertig vorbereitet in die gut eingestellte Stimmritze zu schieben. Wer das in der Zeit nicht schafft (muss ja nicht am Können liegen), sollte lieber LaMa o. ä. nehmen oder es nach einer Runde HDM noch mal versuchen… 10 Sekunden ist da doch auch eine sehr willkürliche Grenze, die sicher nicht so stark den roten Faden der Leitlinie trifft, wie die möglichst seltene und wenn, nur so-kurz-wie-nur-eben-mögliche Unterbrechung der HDM. Übrigens ist 5 Sekunden die Höchstgrenze für "normale" Beatmungsunterbrechungen… Also so abwegig nicht!

Also - noch mal: Da es in der Leitlinie so ausdrücklich drin steht, ist D gemäß IMPP korrekt und B falsch. Der Lerneffekt ist aber bescheuert und die Frage daher m. E. auch etwas frech.

LG,
t.

Brutus
10.10.2013, 18:45
Die Frage ist trotzdem blöd, weil die endotracheale Intubation (und die Beatmung an sich) nunmal echt an Wichtigkeit verloren hat und die größte Erkenntnis bei der Reformation der Leitlinien in der möglichst durchgängigen Herzdruckmassage liegt.
Gut, dann gehen wir doch mal in die Geschichte: es war einmal vor (eigentlich gar nicht soooo) langer Zeit, da war tatsächlich die Intubation so mit das Erste, was Notarzt vor Ort gemacht hat. Kurzer Blick auf den Monitor - Asystolie - gib Tubus... Klar, weil damals war es ja auch noch usus, dass man in dieser Situation DAS Notfallmedikament schlechthin - Adrenalin - e.b. gegeben hat! Warum? Weil es funktionierte und weil man es immer so gemacht hat. Dann kamen die Koniferen, die nachgewiesen haben wollen, dass das alles ganz schlecht war und auch gar nicht funktionieren tut. Und weil auf einmal das Adrenalin nicht mehr e.b. wirken wollte, musste als Erstes ein iv-Zugang her. Und weil das i.d.R. bei der REA gar nicht sooo einfach ist, hat man als Alternative noch einen Bohrer mit auf den Koffer gelegt. :-nix
Damit ist die Intubation, die ja wegen der einfachen und schnellen Möglichkeit der e.b. Gabe von Medikamenten eben recht am Anfang stand, ziemlich überflüssig geworden und aufgrund des Zeitverlusts auf die lange Bank geschoben worden.
Der größte Benefit liegt eben in der möglichst durchgehenden Herzdruckmassage, am besten noch mit Hilfsmitteln zur Qualitätsüberwachung, also der Drucktiefe und der Frequenz. Und deshalb ist die Atemwegssicherung nach hinten gerutscht.


Wer sich die besagte Leitlinie durchliest, der findet mehrere Stellen dazu, dass der Sauerstoff auch nachteilig sein kann - dass man es eben nur noch nicht mit ausreichender Evidenz beweisen und deswegen nicht empfehlen kann.
Nee, das möchte man so aber nicht stehen lassen! Für professionelle Helfer steht die Beatmung natürlich weiterhin mit in der Leitlinie! Und initial soll auch mit der höchstmöglichen Konzentration Sauerstoff beatmet werden!
Es ist doch so, dass im Rahmen der CPR die Pulsoxymetrie recht unzuverlässig ist! Die Signalqualität variiert doch sehr stark. Allein von dieser Seite würde ich mich nicht darauf verlassen. Dann ist es ja so, dass die Kompressionen nur kurz unterbrochen werden sollen und Du nur soviel beatmen sollst, dass der Brustkorb sich leicht hebt! Wieviel O2 kommt da an? Weiß kein Mensch, auch nicht die Koniferen! Deshalb möglichst höhe Konzentration, am Besten mit Reservoir oder Demandventil.
Erst NACH ROSC (!) wenn Du eine valide SpO2 bekommst, soll die O2-Konzentration angepasst werden, so dass die SpO2 bei 94-96% liegt. Und wenn dann noch die CO2-Konzentration in der Kapnographie passt, dann wird alles gut! :-)


Fakt ist, wenn man alleine ist, soll man lieber nur drücken und GAR NICHT beatmen. Immer noch besser als hin und her hüpfen.
Das ist zwar richtig, hat aber im HEX keine Bedeutung. Denn erstens bist Du (jetzt) kein Laienhelfer mehr und zweitens bist Du in dem geschilderten Kontext nicht allein! Wer intubiert kann nicht alleine sein...


Wenn man nicht super geübt ist und fix intubieren kann, soll man es lieber lassen und beuteln (dabei wird niemals 100% erreicht - s. o.) oder LaMa nehmen. Wenn man kontrolliert beatmet (und Zeit und Kopf dazu hat) soll man die sO2 nicht zu hoch treiben (haben die in der Notfallwoche auch gesagt). Da man aber dabei möglichst wenig denken will, soll man den Sauerstoff einfach voll aufdrehen und sich aufs Wesentliche konzentrieren. DAS ist der Sinn dahinter.
Du vermischt da einfach viele Sachen! Wie oben schon gesagt: die ITN ist und bleibt (vorerst) der Goldstandard der Atemwegssicherung. Es gibt (vll. nicht so) gute Alternativen, die im Rahmen der Abwägung Kompression / No Flow Zeit / komplizierte ITN-Situation ihre Berechtigung haben. Und selbst jemand, der super geübt und fix ist, wird diese Alternativen übernehmen. Ich kenne es z.B. auch in vielen Bereichen so, dass die Rettungsassistenten, die zuerst da sind, von sich aus einen LT schieben und dann werde ich den Teufel tun, einen guten Atemweg zu entfernen.
Zu dem kontrollierten Beatmen: in der CPR-Situation bleibt die FiO2 bei 100%. Siehe oben. Und die wird eben erst angepasst, wenn Du einen "stabilen" Patienten vor Dir liegen hast, der mit eigenem Auswurf eine "eigene" SpO2 auswirft. Und dann habe ich jede Menge Zeit zu denken. Also noch mal Kurzfassung: in der Akutsituation CPR - soviel Sauerstoff wie möglich, ITN, wenn möglich und wenig Zeitverzug, sonst Alternative - in der Post-REA-Phase mit ROSC Anpassen der O2-Konzentration an den Patienten.


21, 22, 23, 24, 25
Ich finde das ist genug Zeit um einen Tubus, fertig vorbereitet in die gut eingestellte Stimmritze zu schieben. Wer das in der Zeit nicht schafft (muss ja nicht am Können liegen), sollte lieber LaMa o. ä. nehmen oder es nach einer Runde HDM noch mal versuchen… 10 Sekunden ist da doch auch eine sehr willkürliche Grenze, die sicher nicht so stark den roten Faden der Leitlinie trifft, wie die möglichst seltene und wenn, nur so-kurz-wie-nur-eben-mögliche Unterbrechung der HDM. Übrigens ist 5 Sekunden die Höchstgrenze für "normale" Beatmungsunterbrechungen… Also so abwegig nicht!
Von jemandem, der lange aufgehört hat, seine Intubationen zu zählen: wenn Du gute Intubationsbedingungen hast, dann intubiere ich Dir den Patienten OHNE Unterbrechung der CPR. Zumindest aber kann ich versuchen, die Stimmritzen unter CPR einzustellen und mir den Tubus reichen zu lassen, und dann innerhalb kurzer Zeit und Unterbrechung zu intubieren. Trotzdem gibt es immer wieder mal Patienten, und Situationen, wo Du eben nicht innerhalb von 5-10 Sekunden reinkommst. Und Du glaubst doch nicht, dass ich, wenn ich mit der Spitze schon hinter den Stimmlippen bin, wieder zurückziehe, weil die 10 Sekunden rum sind. Wenn ich den Tubus jetzt sicher positionieren kann, und danach unterbrechungsfrei gedrückt werden kann, dann nehme ich auch eine kurzfristig längere Pause in kauf...
Und ja, ich empfinde 5 Sekunden unter REA-Bedingungen in der kalten Umgebung fern der Klinik durchaus kurz!


Also - noch mal: Da es in der Leitlinie so ausdrücklich drin steht, ist D gemäß IMPP korrekt und B falsch. Der Lerneffekt ist aber bescheuert und die Frage daher m. E. auch etwas frech.
Und ich verstehe Deinen Einwand hier nicht wirklich! Antwort D ist richtig. B ist falsch. Was ist daran jetzt frech und wo liegt der bescheuerte Lerneffekt?

Unregistriert
10.10.2013, 19:03
…darin, dass die Frage suggeriert, dass die maximale Sauerstoffapplikation wichtiger ist, als die möglichst kurzzeitige Unterbrechung der Herzdruckmassage.

Wie gesagt. Die Take-Home-Message beim ALS war: Minimiere die No-Flow-Time! Und die zweite Message war: Beatmung/ Sauerstoff ist dem nachrangig. Und genau das kommt hier nicht so rüber...

Akzeptiere ja, dass die Frage korrekt ist. Aber dass man wissen muss, ob es 5 oder 10 Sekunden sind… Nun gut. Abgehakt.

Danke für die Rückmeldung.
Gruß,
t.

Unregistriert
10.10.2013, 20:32
Du hattest 6 Jahre zum lernen, jetzt komm nicht mit Staatsexamen und Takehome-Message. Man verkackt halt mal ne Frage, Mund abwischen - weiter machen. Gerade bei den Notfallfragen is kompliziert denken meist falsch.