Hex meets Ex – Mixed Bag F 2014

[Ava83]

An alle die Päd machen: Hat irgendwer von euch einen schönen übersichtlichen Leitfaden oder ein Schema zur Versorgung im Kreißsaal bei Adaptationsschwierigkeiten?

Ich bin mir mit der Reihenfolge der Maßnahmen nicht ganz sicher

[wischmopp]

@Ava und tortet:

Schaffe es leider nicht, meine Dateien hochzuladen, deshalb kopiere ich mal mein Epikrisen-Skelett:

Epikrise
zum mündlich-praktischen Teil des Zweiten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung
am XXXXXXXXX
von XXXX.YYYYY

Sehr geehrte Prüfungskommission,
ich berichte Ihnen über Frau…………, geboren am XX, die sich seit dem ……………….auf der allgemeinchirurgischen Station ….. in stationärer Behandlung befindet.


Diagnosen: Kollaps bei oberer gastrointestinaler Blutung
Präpylorisches Ulcus ventriculi (Forrest IIa), Clip-Therapie
Eisenmangelanämie
Insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit
diabetischer Nephropathie und
arterieller Verschlusskrankheit
Adipositas Grad I
Arterielle Hypertonie
Leichte Hyperkalzämie unter Thiaziddiuretikum
Steatosis hepatis

Anamnese:
Frau M. wurde durch den Rettungsdienst eingewiesen, nachdem sie zuhause auf der
Toilette kollabiert sei. Ihr sei schwarz vor Augen geworden, zu einem
Bewusstseinsverlust sei es nicht gekommen. Auf Nachfrage berichtet sie über
Teerstuhl seit zwei Wochen. In den letzten Tagen habe sie sich sehr müde und
schwach gefühlt. Frau M. ist seit etwa 15 Jahren zuckerkrank, seit 3 Jahren spritze
sie Insulin. Der Zucker sei gut eingestellt, der letzte HbA1c habe 6,4% betragen.
Weitere Vormedikation: ASS, Hydrochlorothiazid.
Allergien: keine bekannt
Sozialanamnese:
Familienanamnese:
Genußmittelanamnese:

Körperlicher Untersuchungsbefund:
Kardiovaskulär: Herzaktion rhythmisch, Herztöne rein, Blutdruck 150/100mmHg, HF 96/min, kein peripheres Pulsdefizit.
Pulmo: Atemexkursion regelrecht, vesikuläre Atemgeräusche bds., keine trockenen oder feuchten Rasselgeräusche auskultierbar.
Abdomen: palpatorisch weich, keine Resistenzen, kein Druckschmerz; Lebhafte Darmgeräusche über allen vier Quadranten, keine Organomegalie, keine path. Strömungsgeräusche auskultierbar, Nephrektomienarbe reizlos; Nierenlager und Wirbelsäule anamnestisch nicht klopfschmerzhaft.
Extremitäten: Extremitäten warm, periphere Pulse regelrecht palpabel, keine peripheren Ödeme; keine Varikosis.
Haut/ Schleimhäute: Kein Ikterus, Schleimhäute feucht, Zunge nicht belegt; Rachenring, soweit einsehbar, nicht gerötet; kraniale OP-Narbe reizlos; Monokelhämatome bds., multiple Hämatome; Hyposphagma rechts.
Lymphknoten: nuchal, zervikal, supraklavikulär und submandibulär nicht vergrößert.
Neurologisch: mäßiger Kopfschmerz, kein Meningismus, kein Schwindel. Geruch anamnestisch unauffällig, Hirnnerven II- XII unauffällig; MER beidseits symmetrisch mittellebhaft (++) auslösbar, keine Kloni, keine verbreiterten Reflexzonen. Trophik und Tonus der Muskulatur regelrecht, kein Faszikulieren, kein Tremor, kein Rigor, Kraftgrade der OE und UE beidseits 5/5, Arm/Beinvorhalteversuch regelrecht, Feinmotorik regelrecht, Diadochokinese, Finger-Nase-Versuch und Knie-Hacken-Versuch regelrecht. Gangprobe nicht durchgeführt. Grobe Sensibilitätsprüfung unauffällig; Propriozeption regelrecht.

Labor bei Aufnahme:
Hb 83 g/l, MCV 71 fl, Leukozyten 12 /nl, Thrombozyten 173 /nl, Ferritin 10 mg/l,
Natrium 134 mmol/l, Kalium 3,5 mmol/l, Kalzium 2,7 mmol/l, Kreatinin 86 mmol/l,
Normwerte für GGT, GPT, Bilirubin, LDH, Troponin T, TSH, Cholesterin und
Triglyzeride, unauffällige plasmatische Gerinnung, im Urinstreifentest Nachweis einer
Proteinurie.

EKG bei Aufnahme:
Sinusrhythmus, LT, 107 /min, präterminal neg. T in I, avL, V5, V6.

Gastroskopie bei Aufnahme:
Ösophagus und Duodenum unauffällig, im Magen Hämatin, streifenförmiges
Antrumerythem, an der Angulusfalte ein ca. 1 cm durchmessendes Ulkus mit
Gefäßstumpf, keine aktive Blutung. Komplikationslose Applikation eines Metallclips
auf den Gefäßstumpf.

Gastroskopie vom 16.2.2009:
Keine Blutungsstigmata mehr, Ulkus in Abheilung, Clip in situ. Entnahme von je einer
Probe aus Antrum und Korpus für den Urease-Schnelltest; Ergebnis: positiv.

Sonografie vom 16.2.2009:
Leber normal groß, sehr echoreich mit distaler Schallabschwächung, im rechten
Leberlappen zwei kleine Zysten bis 1 cm, Gallenblase außer etwas Sludge
unauffällig, Gallenwege nicht erweitert, Pankreas lipomatös, sonst unauffällig, beide
Nieren auf ca. 13 cm vergrößert, normale Parenchymbreite, etwas zu echoreiches
Parenchym, kein Harnstau, Nebennieren nicht vergrößert, Milz normal groß,
Aortosklerose, sonst unauffällige Gefäße, Harnblase entleert, Z.n. Hysterektomie.

Verlauf:
Zur Aufnahme der Patientin führte ein Kollaps, der am ehesten im Rahmen einer
gastrointestinalen Blutung zu erklären ist. Die Patientin berichtete, bereits seit
längerer Zeit Teerstuhl gehabt zu haben, es ließ sich eine mikrozytäre Anämie
nachweisen. Als Blutungsquelle fand sich ein Magenulkus mit Gefäßstumpf, der mit
Clip versorgt wurde. Die Patientin erhielt zunächst einen PPI, in einer
Kontrollgastroskopie befand sich das Ulkus bereits in Abheilung. Aufgrund eines
H.p.-Nachweises wurde mit einer Eradikationstherapie begonnen. Diese Therapie
muss bis zum 24.2.2009 fortgesetzt werden. In der zweiten Märzhälfte sollte eine
weitere Gastroskopie die vollständige Abheilung des Ulkus bestätigen. Wegen der
Komedikation mit ASS sollte der Eradikationserfolg überprüft werden.
Die Patientin erhielt insgesamt fünf Eiseninfusionen. Hierunter entwickelte sie eine
leichte Phlebitis am Infusionsarm, es kam außerdem zu einem starken Anstieg der
Retikulozyten. Weiterhin fiel auf, dass das Plasmakalzium leicht erhöht war, am
ehesten bedingt durch das vormedizierte Thiaziddiuretikum. Die antihypertensive
Therapie wurde daher auf einen ACE-Hemmer umgesetzt, zumal die Patientin bei
langjährigem Diabetes mellitus bereits eine Proteinurie hat. Der ACE-Hemmer wurde
gut vertragen, die Blutdruckwerte lagen kontinuierlich in einem befriedigen Bereich
(bis 130/80). Kreatinin, Kalium und Kalzium sollten noch einmal kontrolliert werden,
des Weiteren selbstverständlich auch das Blutbild.
Insgesamt kam es im Verlauf zu einer deutlichen Verbesserung des
Allgemeinzustandes, Bluttransfusionen waren nicht nötig. Unter Infusionstherapie
und Anstieg des Hb-Wertes (zuletzt 98 g/l) normalisierte sich die Herzfrequenz, das
initial auskultierbare Herzgeräusch war nicht mehr nachweisbar. Die Blutzuckerwerte
lagen sämtlich zwischen 80 und 140 mg/dl.

Procedere:
Die Patientin ist bisher noch nie koloskopiert worden, dies sollte aus prophylaktischer Indikation in nächster Zeit nachgeholt werden. Des Weiteren sollte bei unspezifischen EKG-Veränderungen, kardialem Risikoprofil und nachweisbarer Arteriosklerose nach vollständiger Erholung des Blutbildes eine Ergometrie erfolgen.

Aktuelle Medikation:
Vesdil 5 1 – 0 – 0
ASS 100 1 – 0 – 0
Ferrosanol duodenal 1 – 0 – 1
Pantozol 20 1 – 0 – 1 (zwei Wochen vor Re-Gastro aussetzen)
Klacid 250 2 – 0 – 2 (bis 24.2.2009)
Amoxipen 1000 1 – 0 – 1 (bis 24.2.2009)
Kontrolle in einer Woche: Hämoglobin, Kreatinin, Kalium, Kalzium
Kontrollgastroskopie zweite Märzhälfte, Vorsorgekoloskopie, Ergometrie.


Mit freundlichen kollegialen Grüßen,

XXXXXX

[Ava83]

@ wischmopp Ui, danke!!:knuddel:

@ tortet Mein Prüfkrankenhaus ist auch 56km entfernt und da ich immer mega nervös bin und sich dann gerne auch mein RDS meldet, hab ich mir auch vor Ort ein Zimmer gegönnt. 2 weitere aus meiner Prüfgruppe ebenfalls.
Ich denke ich spare mir damit einfach einiges an Stress.

[lottisworld]

An alle die Päd machen: Hat irgendwer von euch einen schönen übersichtlichen Leitfaden oder ein Schema zur Versorgung im Kreißsaal bei Adaptationsschwierigkeiten?

Ich bin mir mit der Reihenfolge der Maßnahmen nicht ganz sicher

Liebe Ava,
vielleicht kann das ein wenig helfen, das sind die Versorgungsstandards für Frühchen aus meiner PJ- Klinik, und sie lassen sich sicher gut auf Adaptationsprobleme reifer NG übertragen: Liebe Grüße und viel Glück!

Vorbereitungen:

1. Nach Information durch die Geburtshelfer genaue Informationen im Kreißsaal einholen: GA, Celestan, Infektion, Blasensprung, Befunde, pränatales Konsil.

2. Bei GA <28 SSW stets Oberarzt/ärztin hinzuziehen.

3. Intensivplatz richten: Respirator, Kombisonde kalibrieren, Inkubator 35°C,

4. Reaplatz checken: Temperaturkontrolle: Raum, Tisch, Strahler, ggf. Wärmelampe, Türen zu, warme Tücher, Laerdalbeutel: Flow 6-8 l/Min, FiO2 21%, Laerdal-Ventil: 45 cm H2O, PEEP cmH2O Absaugung max 200 mbar, Intubationsbesteck prüfen, Infusionszubehör, ggf. Nabelkatheter vorbereiten, Glukose 10%, Konakion 1 mg

5. Vermeide Hypothermie (bes.be.FG<28SSW) und Hyperthermie (bes.be.FG>30SSW)

Geburt

- Uhr an!
- Abtrocknen, nasse Tücher entfernen, im warmen Tuch lagern, Mütze
- Absaugen: Erst Mund, dann Nase (kurz)
- Auskultation: Herztöne links?
- Maskenbeatmung zur Lungenentfaltung, Stethoskop: Belüftungskontrolle

1.-5. Minute:
Kind atmet und Herzfrequenz > 100/min: Atmung stimulieren, bei Zyanose O2 über Maske, Sättigung 85-93%, ggf. Rachen-CPAP
Kind atmet nicht: Maskenbeatmung mit entsprechendem FiO2, wenn keine Stabilisierung und Anstieg der Herzfrequenz: Intubation

2.-3. Minute:
Magen absaugen

5.-10. Minute RR: wenn MAD 20%< SSW å NaCl 0,9% 10ml/kg langsam i.v. Glukose 10% i.v. 3 ml/kg/h, Konakion 1 mg i.v. Temperatur, abnabeln, Ohrabstrich BGA, (kap/art), BB Diff, IL-6, ggf. Blutkultur und Antibiotika

GA < 28+0 SSW bei intubiertem Kind prophylaktische Surfactantgabe: Curosurf 100 mg/kg in 2 ED i.t.
Nabelklemme setzen, bei Bedarf Anlage von Nabelkathetern.

BZ nach 1 Std.
Aufnahme Transport im Inkubator unter Beutelbeatmung oder PEEP auf Station Beatmungsgerät einstellen und Beatmungsprotokoll anlegen Kontrolle der Inkubatortemperatur (Thermoneutralbereich). Unbedingt Überwärmung vermeiden.

Wiegen im Inkubator, Kopfumfang, Länge Kombisonde anlegen (sofort) Temperatur, BGA, BZ, RR Untersuchung; Beatmung optimieren, Gestationsalter bestimmen Infusionsplan, rosa Bogen Versorgung Feuchte/ Fette/ Folie Blutentnahme falls noch nicht erfolgt Röntgen-Thorax

MINIMAL-HANDLING !

[tortet]

@wischmopp: sehr geil!!! Dein Arztbrief steht ja schon komplett - wie machst Du das praktisch... Nimmst Du einen Stick mit auf Station und druckst das dort aus? Ist sicher eine Superzeitersparnis! Nur noch fix die Untersuchungsergebnisse und Anamnese ändern... finde ich sehr gut!

Wir brauchen anscheinend nur einen handschriftlichen Anamnesebogen abgeben.... obwohl ich lieber gerade was tippen würde - geht erstens schneller und sieht bei meiner Sauklaue zweitens deutlich angenehmer aus... Will die Prüfer nicht schon zu Beginn gegen mich aufbringen, weil sie nicht lesen können, was ich da geschmiert habe.....

Ich zieh mir grad auf Youtube Herzvitien rein - hoffe nur, auskultatorisch da nicht irgendeinen Bock zu schiessen. Hoffe nur, dass der Patient nicht ganz neu zur Diagnostik da ist und in der Akte was zum Klappenfehler oder so steht.

[Inchen]

voll guuuut Danke wischmopp!
Leute wollen wir Wetten abschließen, ich tippe auf morgen Ergebnisse vom IMPP :))))

[Ava83]

@lottisworld Super vielen Dank. Das hilft mir sehr.

[Cupcake*]

@lottisworld: Dankeschön! :-love

@wischmopp: auch! ;-)

[rirateme]

Nein, ich will die Ergebnisse vom IMPP gar nicht wissen ! Nein Nein Nein !!! :-oopss

[Ava83]

Doch ich schon. Ehrlich gesagt, solange ich es auch nicht schwarz auf weiß sehe, dass ich bestanden habe, glaube ich das noch nicht so richtig

[Miss_Verständnis]

@ava- geht mir genauso! Ich hab immer noch Übertragungsfehler-Panik und sonstige Sorgen... Nächste Woche kommt hoffentlich Post.

[Mera1412]

Ich hatte jeden Tag nochmal drübergeschaut, ob ich richtig übertragen hatte. Das ist zwar weniger meine Sorge, aber diese blöde Notengrenze :P Ich hoffe, es fallen mindestens 3 meiner Falschfragen raus, das wär so awesome :-oopss

Aber ich denke nicht, dass die Ergebnisse morgen online sind...das würde ja bedeuten, dass sie in der Woche gearbeitet hätten...Wann sollten sie das gemacht haben? Vor dem 1.Mai? Dann wärs schon gestern on gewesen. Und wenn es zu morgen fertig sein sollen, müssten die ja morgen reinhauen, aber da es ein Brückentag UND Freitag ist, wird da doch niemand vernünftig arbeiten...

[Miss_Verständnis]

Ich hab auch jeden Tag noch mal akribischst alles überprüft.. :-)) Trotzdem bleiben gewisse Bedenken..

[Maja*]

Bei uns läuft es genauso wie bei wischmopp, wir schreiben auch alles vor und nehmen unseren Laptop dann mit.
Bin froh, wenn das auch geschafft ist!!! Dauert leider noch... Die Epikrise (so heißt das bei uns) steht nun jedenfalls schon mal. Ein Anfang...

@Mera: ich hoffe auch, dass 3 meiner Falschfragen rausgenommen werden - dann hätte ich ne 1. Wäre zu witzig, aber auch sehr unwahrscheinlich. Hoffen kann man ja...:-blush
Und ich hab auch immer noch Angst vor Übertragungsfehlern. Beim Kontrollieren sind mir sogar 3 aufgefallen, da hatte ich wirklich in Gedanken einfach den Strich woanders gemacht. Und ich habe auch nicht immer genau diese Blätter kontrolliert, ob da auch Gruppe A Tag 1 usw. stand. Wird schon alles werden - hoffe ich;)

[Ava83]

@ miss verständnis Ja, ganz genauso geht es mir auch. Klar habe ich jeden Tag nochmal alles überprüft bevor ich abgegeben habe, aber so ein Restzweifel bleibt ja immer

Puh...ich quäle mich gerade mit Päd. Ich mag das Fach eigentlich wirklich gerne und will da ja auch arbeiten, aber das ist so unendlich viel für die Mündliche zu lernen

[abi07]

Dito @Übertragungsfehlerpanik!!! Ich habe auch nur der Familie und den engsten Leuten gesagt, welche Note ich zu haben GLAUBE, alle anderen kriegen bisher nur was über die Langsamkeit des IMPP zu hören...;-)

@wischmopp: Total cool! Bei den Prüfungen, die ich bei uns bisher mitbekommen habe, durften die nichts mitbringen...:-(
Übrigens stehen die Grüße zum Schluss ohne Komma - wusste ich auch lange nicht, bis ich es mal nachgeschaut und unter den populärsten Zeichensetzungsfehlern gefunden habe...:-D

[rirateme]

Ich hab an keinem von den Tagen am Schluss Zeit gehabe auf Übertragungsfehler zu prüfen (ja, blöd ich weiss), aber hab nachher von mehreren Leuten die geprüft haben gehört dass sie bei sich mehrere Fehler gefunden haben ! Deswegen habe ich so Angst vor den IMPP-Ergebnissen, denn ich hab laut ML Auswertung nur 2-3% Puffer zur Notengrenze...

[Inchen]

irgendwie glaube ich, dass unser Examen ganz gut ausgefallen ist...

[Inchen]

aber ich hoffe auch auf rausgenommene fragen :-dance

[Mera1412]

Die letzten 2 tage bin ich schon so hibbelig, gut, dass ich mich noch auf keine mündliche Prüfung vorbereiten muss. Und an alle, die es müssen, drück ich alle Daumen. Ich schau immermal vorbei, wer schon durch ist und wer noch bibbert. Das schafft ihr, daran glauben wir alle :)