Z.n. RPG-Angriff. Was tun? Bzw. was nicht tun?

[FirebirdUSA]

Wenn wir schon einen Zugang haben nutzen wir den doch bitte auch für die Volumensubstitution... was haben wir den zur Wahl? Kolloidale werden ja inzwischen kontrovers diskutiert, ich fände sie in so einem Fall aber nicht schlecht wegen dem höherem Volumeneffekt, im Zweifel nehmen wir was wir haben.

[WackenDoc]

Wir haben Ringer-Acetat und Hyper-Haes im Angebot.
Weiss noch nicht einmal, ob wir Haes auf den beiden Autos hatten.

[Markus-HEX]

Kolloidale werden ja inzwischen kontrovers diskutiert, ich fände sie in so einem Fall aber nicht schlecht wegen dem höherem Volumeneffekt, im Zweifel nehmen wir was wir haben.
Wir wissen aber auch, dass ein Druck von unter 70 (kein Radialispuls, kein Pulsoxy-Signal) auch sicherlich schädlich ich - daher hätt ich in so einer Situation kein Problem, auf Kolloide zurückzugreifen - hyperhaes klingt schon mal sehr gut, relativ kleines Infusionsvolumen mit viel Volumeneffekt, gerade wenn man nicht so dolle Zugänge hat (i.o. hat ja, je nach Lage, einen recht geringen Durchsatz - viggo ist schon deutlich besser), ich würde beide zugänge bestücken - die i.o. mit Druckbeutel und kristallin, die Viggo mit Druckbeutel und Hyperhaes, Sauerstoff mit High-Flow-Maske, wenn der Patient mittels Actiq in Ruhe nicht sonderlich Schmerzgeplagt ist würde ich daran nichts ändern, nach Lagerungsmanövern immer Kontrolle der Zugänge und auch der Tourniquets, damit diese nicht unbemerkt dislozieren und dann einpacken und losrollen - und dann ist man ja auch eigentlich schon da.

Bei 40 ° umgebungstemperatur ist wenigstens das Auskühlen des Patienten kein Problem

[Relaxometrie]

Hat der Patient den Fenta-Lolli denn akzeptiert? Wenn man nicht weiß, daß das eine Art der Schmerzmittelapplikation ist, und in einer solchen Situation einen Lolli in den Mund gesteckt bekommt, kommt man sich doch ein wenig vergackeiert vor. Andererseits klingt die Bewusstseinlage des Patienten so, daß er den Lolli vielleicht einfach akzeptiert und im besten Fall nicht ständig aus dem Mund friemelt und /oder wegwirft.

[Markus-HEX]

Offenbar wirkt der Lolly ja - nicht vernachlässigen sollte man aber, dass alle Applikationsformen, die nicht direkt venös (oder i.o.) gehen, bei schockigen/Zentralisierten/mit Katecholamin behandelten Patienten nicht oder stark verzögert resorbiert werden - in diesem Fall ist es egal - wenn hier die Wirkung offenbar ausreicht, die der Patient nun resorbiert, passt es ja - da ist ja der Effekt sichtbar und eine verzögerte Resorption fiele bei diesem Patienten auch in die Phase der Intensivtherapie - somit auch nicht gefährlich.
Blöde ist sowas immer bei Medikamenten, die zwar wichtig sind, aber deren Wirkung schlecht gesehen/gemonitort werden kann - z.B. s.c. -Thromboseprophylaxe beim Intensivpatienten mit möglicherweise schlechter Resorption wegen Wassereinlagerungen und Katecholamintherapie.

[Relaxometrie]

nicht vernachlässigen sollte man aber, dass alle Applikationsformen, die nicht direkt venös (oder i.o.) gehen, bei schockigen/Zentralisierten/mit Katecholamin behandelten Patienten nicht oder stark verzögert resorbiert werden
Klar, das kommt noch hinzu. Umso erstaunlicher finde ich die Lolli-Applikationsform.
@Wacken: Warum nutzt Ihr diese Applikationsform, wenn sie eh off-lable ist und eventuell nicht so wirksam, wie im Zweifel ein i.o.-Zugang, für den Ihr das Werkzeug ja dabei habt.
Oder ist es eine rein praktische Sache, daß Ihr Euch erst um die lebensbedrohlichen Dinge kümmert, und dem Patienten solange schonmal einen Fenta-Lolly gebt?

[WackenDoc]

Also Sauerstoff hat er noch bekommen trotz der guten initialen Sättigung. Mit high-flow-Maske oder so kann ich da aber nicht dienen- sowas haben wir im Einsatz nicht.
Wir haben als erstes Ringer an beide Zugänge gehängt, einfach weil wir das standardmäßig zu den Infusionssystemen packen und das auch in jedem Rucksack drin ist. Druckbeutel hatten wir nicht. Blutdruckmanschette hätten wir aus dem 2. Fahrzeug holen müssen- wir haben einfach manuell gedrückt- Personal war ja genug da.

Die Actiq-Lollis werden sehr gut angenommen, zumal sie eine sehr schnelle Wirkung haben. Von der Applikation ist es so, dass die Patienten die an den Finger getaped bekommen und zumindest in der Theorie so lange dran lutschen können, wie sie bei Bewusstsein sind und bei Erreichen einer Dosis, die das Bewusstsein einschränkt fällt normalerweise der Arm runter. Gibt aber jetzt wohl eine Studie, dass auch danach der Wirkspiegel noch etwas ansteigt, so dass das zu Problemen führen kann. In der Praxis hat es meines Wissens nach diesbezüglich noch keine Probleme gegeben.
Die werden auch standardmäßig auch bei MASCAL/MANV-Situationen genutzt.
Eine Alternative sind die Morphinautoinjektoren, aber der ist bezüglich des Wirkungseintritts deutlich unterlegen.

Aber wie Markus schrieb ist das mit der Resorption immer so ne Sache und die Dosierung lässt sich nicht genau steuern. Die Acitq-Lollis sind eine feine Sache wenn keine Zeit ist, um einen Zugang zu legen.
Dadurch, dass wir jetzt aber einen hatten und ich auch nicht wollte, dass der den Arm bewegt, hab ich mich für Fenta i.v. entschieden. Wegen dem Schock und dem geringen Körpergewicht hab ich mal klein angefangen und 0,1mg gegeben. Hat gut gepasst.

Mit der Temperatur wollt ich euch ein wenig auf´s Glatteis führen: Auch bei hohen Umgebungstemperaturen sollte man Wärmeerhalt betreibe und den Patienten einpacken. In diesem Fall war das kein großer Aufwand, da er 1. auf einer Decke lag und er 2. schon in eine Rettungsdecke eingepackt war. Inzwischen haben wir verschiedene Systeme - von der einfachen Rettungsdecke über Einmalwärmedecken bis zu einer Art Schlafsack mit integrierten Wärmedecken.
Auch wenn der Effekt einer einfachen Rettungsdecke begrenzt ist, ist der psychologische Effekt nicht zu unterschätzen.

Mehr haben wir erstmal nicht gemacht und den Patienten in´s Fahrzeug gepackt.
Während der Fahrt haben wir es nochmal mit dem Pulsoxy vom Propaq versucht und siehe da- wir bekommen ein Signal.
Frequenz 160, aber wenigstens gute Sättigung.
Da die erste Ringer eh durch war, hab ich dann noch kurz vor der Übergabe die Hyper-HAES dran gehängt.

Erster Druck im Schockraum übrigens 50 systolisch. Dort wurde dann noch die Narkose eingeleitet, ein zentraler Zugang gelegt. Blutkonserven gab es auch und der Kreislauf konnte stabilisiert werden.
Im OP wurde der Unterschenkel amputiert und die weiteren Wunden versorgt. Der Patient wurde später in stabilem Zustand verlegt.

Es gibt übrigens noch eine Technik, mit der man Infusionen zum laufen bekommt, ohne dass man den Beutel aufhängt oder ihn einer hält:
Flasche/Beutel mit Öffnung nach oben halten, Infusionssystem in der Lage einstechen, Infusion drücken und so das Schlauchsystem entlüften. Dann zudrehen und wie gewohnt anschließen. Die Infusion kann jetzt dem Patienten unter den Allerwertesten gelegt werden.

Ich hoffe, dass der doch exotische Fall interessant war.
Für mich war er recht eindrücklich.
Mir hat jedenfalls geholfen, mich auf das C-ABC-Schema zu konzentrieren, um nichts wichtiges zu vergessen und die Beschränkung auf Basismaßnahmen. Der Einwand von Brutus war durchaus gerechtfertigt- die Option ihn einfach einzuladen und loszufahren wäre auch sinnvoll gewesen.
Mein Gedanke war, dass ja nicht nur die Fahrt Zeit kostet, sondern auch das Einladen, Ausladen, Übergabe und dann Erstevaluation durch das Schockraumteam. In der Zeit konnte das Volumen schon laufen, der Patient war weitestgehend schmerzfrei und die Kollegen mussten sich nicht noch um den Zugang kümmern. In einer anderen Lage, als der Hubschrauber nachts gelandet war, haben wir nach dem Bodycheck wirklich nur noch eingeladen und sind gefahren (der Patient hatte aber auch ein anderes Verletzungsmuster, bessere Vitalparameter und einen geringeren BLutverlust.)

Wie lange wir am Hubschrauberlandeplatz waren, weiss ich nicht genau. Ich würde sagen, ab der Übergabe wahrscheinlich unter 10min.

[WackenDoc]

@Relaxo: Den i.o.-Bohrer haben wir nur auf den Fahrzeugen, aber nicht immer auf den Rucksäcken. Auf den kleinen Rucksäcken haben wir vor allem die FAST-1 (sternaler Zugang), aber auch die muss man erstmal rein bekommen und mehr als eine nimmt man normalerweise nicht mit.

Es ist eine Möglichkeit für Kräfte, die keine anderen BTMs dabei haben (z.B. die SanTrupps), als erste Maßnahme und für den MASCAL/MANV.

Viele von uns hoffen, dass die Lollis irgendwann die Morphinautoinjektoren ersetzen.

[Brutus]

Wir haben als erstes Ringer an beide Zugänge gehängt, einfach weil wir das standardmäßig zu den Infusionssystemen packen und das auch in jedem Rucksack drin ist. Druckbeutel hatten wir nicht. Blutdruckmanschette hätten wir aus dem 2. Fahrzeug holen müssen- wir haben einfach manuell gedrückt- Personal war ja genug da.
Ich finde es schon beachtlich, dass Ihr überhaupt noch Haes-Produkte auf dem Auto habt! Und ich finde das durchaus gut. Nun ist es aber so, dass immer mehr Rettungsdienste die "normalen" Haes ganz rausgenommen haben und die Hyper-Haes a.k.a. Small-Volume-Resuscitation ist mittlerweile auch weitestgehend verschwunden. Damit bleibt ja nur noch der kristalline Weg. Meistens NaCl 0,9%, Jonosteril, Ringerlösung, etc... Und die finde ich gerade beim Trauma mit Blutverlust eher mäßig gut.


Die Actiq-Lollis werden sehr gut angenommen, zumal sie eine sehr schnelle Wirkung haben. Von der Applikation ist es so, dass die Patienten die an den Finger getaped bekommen und zumindest in der Theorie so lange dran lutschen können, wie sie bei Bewusstsein sind und bei Erreichen einer Dosis, die das Bewusstsein einschränkt fällt normalerweise der Arm runter. Gibt aber jetzt wohl eine Studie, dass auch danach der Wirkspiegel noch etwas ansteigt, so dass das zu Problemen führen kann. In der Praxis hat es meines Wissens nach diesbezüglich noch keine Probleme gegeben.
Eigentlich eine gute Sache, das! :-))
Und die Off-Label Geschichte würde ich jetzt nicht sooo hoch hängen. Denn wenn man anfängt so zu argumentieren, dann muss man auch die nasalen Applikatoren und selbst die rektale Gabe von den meistens Medis böse verteufeln. :-nix


Aber wie Markus schrieb ist das mit der Resorption immer so ne Sache und die Dosierung lässt sich nicht genau steuern. Die Acitq-Lollis sind eine feine Sache wenn keine Zeit ist, um einen Zugang zu legen.
Dadurch, dass wir jetzt aber einen hatten und ich auch nicht wollte, dass der den Arm bewegt, hab ich mich für Fenta i.v. entschieden. Wegen dem Schock und dem geringen Körpergewicht hab ich mal klein angefangen und 0,1mg gegeben. Hat gut gepasst.
Hätte ich auch so gemacht. Warum einen anderen Wirkstoff nehmen, wenn der jetzige gut funktioniert hat? :-top


Mehr haben wir erstmal nicht gemacht und den Patienten in´s Fahrzeug gepackt.
Während der Fahrt haben wir es nochmal mit dem Pulsoxy vom Propaq versucht und siehe da- wir bekommen ein Signal.
Frequenz 160, aber wenigstens gute Sättigung.
Da die erste Ringer eh durch war, hab ich dann noch kurz vor der Übergabe die Hyper-HAES dran gehängt.
Ich hätte sie wohl parallel laufen lassen, wenn ich überhaupt was gemacht hätte... :-))


Erster Druck im Schockraum übrigens 50 systolisch. Dort wurde dann noch die Narkose eingeleitet, ein zentraler Zugang gelegt. Blutkonserven gab es auch und der Kreislauf konnte stabilisiert werden.
Im OP wurde der Unterschenkel amputiert und die weiteren Wunden versorgt. Der Patient wurde später in stabilem Zustand verlegt.
Alles richtig gemacht, würde ich dann mal sagen.


Es gibt übrigens noch eine Technik, mit der man Infusionen zum laufen bekommt, ohne dass man den Beutel aufhängt oder ihn einer hält:
Flasche/Beutel mit Öffnung nach oben halten, Infusionssystem in der Lage einstechen, Infusion drücken und so das Schlauchsystem entlüften. Dann zudrehen und wie gewohnt anschließen. Die Infusion kann jetzt dem Patienten unter den Allerwertesten gelegt werden.
Den kannte ich so noch nicht. Aber werde ich mir merken! Meine ähnlich krasse Aktion war mal ein ruturiertes BAA Spätabends im Dienst. Die EK haben wir genauso entlüftet und dann standen ein Anästhesiepfleger und ein Anästhesist auf insgesamt 4 (!) EK gleichzeitig, die via Schleuse und 2 Orangülen in den Patienten flossen. So konnte man wenigstens noch ein bißchen nebenher arbeiten und mit viel Druck für Volumennachschub sorgen.


Ich hoffe, dass der doch exotische Fall interessant war.
Für mich war er recht eindrücklich.
:-top
Was mich etwas irritiert hat war, dass ihr doch noch am Heli-Landeplatz gearbeitet habt. Da hätte ich jetzt gedacht: Unter freiem Himmel... man weiß nicht, wer da noch so alles zusieht und vor allem durch welche Zielfernrohre zusieht. Also einpacken und ab in die sichereren Zelte / Häuser / Container.


Mir hat jedenfalls geholfen, mich auf das C-ABC-Schema zu konzentrieren, um nichts wichtiges zu vergessen und die Beschränkung auf Basismaßnahmen. Der Einwand von Brutus war durchaus gerechtfertigt- die Option ihn einfach einzuladen und loszufahren wäre auch sinnvoll gewesen.
Mein Gedanke war, dass ja nicht nur die Fahrt Zeit kostet, sondern auch das Einladen, Ausladen, Übergabe und dann Erstevaluation durch das Schockraumteam. In der Zeit konnte das Volumen schon laufen, der Patient war weitestgehend schmerzfrei und die Kollegen mussten sich nicht noch um den Zugang kümmern. In einer anderen Lage, als der Hubschrauber nachts gelandet war, haben wir nach dem Bodycheck wirklich nur noch eingeladen und sind gefahren (der Patient hatte aber auch ein anderes Verletzungsmuster, bessere Vitalparameter und einen geringeren BLutverlust.)
Wie lange wir am Hubschrauberlandeplatz waren, weiss ich nicht genau. Ich würde sagen, ab der Übergabe wahrscheinlich unter 10min.

Danke für das Fallbeispiel, auch wenn wir uns wahrscheinlich nicht wirklich vorstellen können, unter welchen Bedingungen da die Notfälle abgearbeitet werden...
:-top

[WackenDoc]

Mit parallellaufen wäre schwierig gewesen. Erstmal nen Dreiwegehahn dran hängen etc. Wir waren da schon in der Auffahrt zum Rettungszentrum als ich die angehängt hab. Über den i.o.Zugang lief ja noch die zweite Ringer.

Wegen dem Off-Label der Fenta-Lollis machen sich die meisten bei uns keine Sorgen. Ich hatte z.B. 10 von den Dingern in meinem MASCAL-Rucksack.

Der Hubschrauberlandeplatz war wirklich sicher, da er innerhalb des Lagers war. Wir haben uns ja auch im Rest des Lagers ganz normal bewegt, sind joggen gegangen etc. Zumindest bis kurz vorm Ende.
Draußen wo der eingesammelt wurde, war wirklich Load and Go in Reinform gefragt. Das war auch der Grund, warum der noch nicht komplett vorversorgt war.
Wir haben das Ding im Lager auch Heli-Pad genannt und draußen nennt man es Heli Landing Site.

Der Grund, warum man am Heli-Pad möglichst wenig macht, besteht eher in den eingeschränkten Möglichkeiten und der Nähe zum Rettungszentrum.

Und das war zwar vom Verletzungsmuster für mich eine neue Erfahrung und sehr interessant, aber noch angenehm zu arbeiten- keine Weste, keine Notwendigkeit im engen Fahrzeug zu arbeiten, kein Beschuss etc.

[wischmopp]

Danke! Sehr interessant, der Fall! Und hilft auch, etwas über den Tellerrand zu blicken....

[Gesocks]

Cooler Fall! :-)

[...] Mit der Temperatur wollt ich euch ein wenig auf´s Glatteis führen: Auch bei hohen Umgebungstemperaturen sollte man Wärmeerhalt betreibe und den Patienten einpacken. [...]
Ich frag mal blöd: Warum?

[WackenDoc]

1. Auch bei solchen Temperaturen geht gerade bei einem Schockpatienten Wärme verloren.
2. Hat man nicht durchgehend die Temperatur: Wind, klimatisierte Räume wo der Patient hinein gebracht wird etc.
3. Ist es ein psychologischer Effekt: Die meisten Patienten fühlen sich besser, wenn sie eingepackt sind als wenn sie nackig da liegen und das ist wiederum besser für alles andere.
4. Rein praktischer Effekt: Wenn ich den Patienten immer einpacke, muss ich mir über die Außentemperatur nicht gesondert Gedanken machen

[Simonius]

Diesen Artikel habe ich gerade gelesen. Er geht unter anderem auf die Lollis ein und gibt einen Überblick über die medizinische Versorgung der Bundeswehr in Afghanistan: http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/schmerz/article/836983/notfallmedizin-krieg-bundeswehr-machts-lollis.html

[WackenDoc]

Interessanter Artikel. In vielen Aspekten ist er aber ungenau bzw. spiegelt nicht die Realität wieder:

Als Arzt im Einsatz kann man in verschiedenen Szenarien eingesetzt werden: Der eigene Trupp kann direkt betroffen sein, das eigene Fahrzeug und damit auch die Ausrüstung kann schwer beschädigt oder zerstört sein- dann ist natürlich auch der Arzt mit seinen infanteristischen Fähigkeiten und als Ersthelfer gefordert.
Es kann die eigene Patrouille, aber nicht der BAT als solcher betroffen sein- da versorgen aber normalerweise die Ersthelfer und ggf. der RA die Verwundeten vorne und der Patient wird zum Arzt gebracht. Ist aber natürlich nicht ausgeschlossen, dass der Arzt je nach Lage nach vorne geholt wird. Nur dann sollte man auch gut überlegen, WAS er da vorne überhaupt soll. Wie in dem Artikel schon richtig geschrieben wurde, kann er dort seine Fähigkeiten nicht unbedingt nutzen.
Im Fahrzeug kann man natürlich mit Licht arbeiten (wenn auch etwas eingeschränkt), je nach dem, wie weit man es von einem Anschlagsort weg geschafft hat, ggf. auch. Und auch eine Thoraxdrainage kann man legen, wenn die Zeit und Gelegenheit ist- meist reicht die Zeit aber nicht.

Und als weiteres Szenario kommt in Betracht, dass man zur Verwundetenversorgung zu einem Anschlagsort (bzw. dann nach Möglichkeit nicht direkt rein, sondern zum Verwundetensammelplatz, der etwas entfernt von der Anschlagsstelle liegen sollte)

Die Notfallpunktion ist außerdem nicht als Maßnahme statt Thoraxdrainage zu sehen, sondern als Notfallmaßnahme davor (übrigens genauso Thema in meiner Notarztprüfung). Die Nadel lassen wir nicht mehr drin- Dislokations- und Verletzungsgefahr, auch wenn die Gefahr der Abknickung besteht.

Ketanest nutzen wir immernoch- notfalls muss mehr Dormicum rein.

Den BAT-Wolf nutzen wir in Afghanistan eigentlich nicht mehr. Wer will kann mal nach Fuchs, Eagle und Boxer googeln. Das sind so die Standardfahrzeuge.

Insgsamt braucht man in so einem Einsatz aber sehr viel Flexibilität und man muss die Maßnahmen ergreifen, die angebracht sidn.

Noch ein kleines Beispiel: Wir hatten einen Patienten mit Hitzschaden draußen während eines Auftrags. Der wurde zunächst von unseren Ersthelfern versorgt, incl. i.v.-Zugang und Flüssigkeitssubstitution. Erst als der nicht besser wurde, ist mein RA vor und hat sich den angeschaut und dann zu mir in´s Fahrzeug gebracht. Versorgt haben wir dann drinnen.
Er ist dann nochmal los, sich einen anderen Kameraden anzuschauen. Zwischendurch kam dann die Info: Doc- stell dich drauf ein, dass wir noch nen zweiten aufnehmen müssen. Ok- wir haben nur einen regulären Liegend-Platz (so wie in nem normalen RTW/NAW auch). Dann räum ich mal den Gang frei. Der ist dann aber mit seinen eigenen Leuten rein gefahren.

Wir sitzen auch nicht nur im eigenen- entsprechend mit medizinischen Geräten ausgestatteten Fahrzeug. Notfalls sitzen wir mit de Rettungsrucksack und was wir sonst noch brauchen, woanders auf.

Das Bild in dem Artikel würde ich mal als veraltet ansehen: In Afghanistan nutzt man kein rotes Kreuz mehr, weder an den Fahrzeugen, noch am Personal. Das Wort "BAT" schreibt auch keiner drauf. Und an sich läuft keiner neben der Trage her und trägt die Infusion.
Und schön, dass die Kameraden Splitterschutzwesten tragen, aber sonst außer ihrer Waffe keine Ausrüstung.

[Heerestorte]

Vielen Dank für das Fallbeispiel, auch wenn ich das leider jetzt erst, als es schon fertig war, gesehen habe! Würde mich über noch mehr Fallbeispiele aus dem Einsatz freuen ;)

Zum Foto:
So wie ich das auffasse, ist das Bild ja im Inland, vermutlich auf einem TrpÜbPl entstanden.
Steht ja drunter, dass es eine Übung ist.

Ist halt dann nicht wirklich einsatzgetreu, aber so ist die Bundeswehr halt manchmal :-))

[WackenDoc]

Train as you fight ;-)
Kann natürlich auch für einen Einsatz gewesen sein, wo die Kennzeichnung noch dran ist.

[Heerestorte]

Ja, leider funktioniert das nicht so oft wie man es gerne hätte :D