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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Intubation bei kurzen Eingriffen



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LasseReinböng
21.02.2014, 21:43
an die Betäuber...wie verfahrt ihr bei sehr kurzen Eingriffen, bei welchen eine ITN benötigt wird, die Wirkdauer eines Relaxanz aber zu lang ist, um den Patienten zeitgerecht wieder auszuleiten ?

Ich kenne, je nach Oberarzt, die Variante, entweder gar nicht zu relaxieren, dafür aber z.B. mit einem hochdosierten kurzwirksamen Opiodid wie Remifentanil ( bis zu 2 mikrogramm/kg/min) einzuleiten...oder aber Succi zu nehmen....oder aber Cis-Atracurium in ca. der halben Intubationsdosis... was benutzt ihr und was haltet ihr für die beste Lösung ?

Ich hätte jetzt bei Remifentanil die Befürchtung, in der Dosis bei Einleitung vermehrt Bradykardien bzw. Asystolien zu erleben...außerdem kam es mir bei den wenigen Versuchen oft so vor, als sei die Stimmritze doch recht eng...

Zur Hintergrund-Info: wir benutzen zur Einleitung standardmäßig Rocuronium bzw. Cis-Atracurium bei Niereninsuffizienz.

Brutus
21.02.2014, 23:44
Welche OP muss denn zwingend in ITN gemacht werden, die dann auch noch so kurz ist, dass es nicht mit einem nichtdepolarisierenden Relanxans geht?
Ansonsten finde ich Zucki jetzt nicht schlimm. Wenn keine Kontraindikationen bestehen, ist das doch eine elegante Methode zügig gute ITN-Bedingungen zu bekommen, und trotzdem nach 10 Minuten wieder extubieren zu können. Da dürfte die HWZ vom Opiat und Sedativum der Massstab sein. ;-)

Halbe Intubationsdosis zum Intubieren? Das ist Quatsch! Dann kann ich es auch ganz lassen! Gerade Cis-A. oder Miva und Co. brauchen eh recht lange, bis sie wirklich wirken, sprich bis gute Verhältnisse vorliegen. Dann kann ich auch dem Propofol genug Zeit geben, seine "entspannende" Wirkung zu entfalten. Halbe Dosis Relaxans ist wie Halbschwanger. ;-)

Rico
21.02.2014, 23:56
Welche OP muss denn zwingend in ITN gemacht werden, die dann auch noch so kurz ist, dass es nicht mit einem nichtdepolarisierenden Relanxans geht?In der HNO gibt es doch viele so kleine Eingriffe an Pharynx und Larynx wo so ne Lama dem Operateur im Wege ist.

LasseReinböng
22.02.2014, 00:02
Hallo Brutus,

ich denke da konkret an Eingriffe wie Panendoskopien in der HNO, wo die Operateure auch nach ITN noch im Pharynx-Larynxbereich rumpfuschen oder z.B bei diagnostischen Knie-ASKs in der UCH bei adipösen Patienten, bei denen man keine Lamas schieben will....usw. das alles kann zumindest bei uns nach nach kurzer Zeit beendet sein und dannn steht man im Falle von Rocuronium blöd da. Wir nehmen Succi wohl nur ungern bei dem neuen Chef, wobei ältere Kollegen damit schon seit über 20 Jahren eingeleitet haben, ohne jemals Probleme damit gehabt zu haben ( weder bei Nierenisuff.- Hyperkaliämie oder sonstwas !).

Ich finde die Überlegeung "halbe Intubationsdosis" auch nicht so ganz logisch...zumal Cis-Atracurium jetzt laut Lehrbuch auch nicht kürzer wirkt als Rocuronium...

Miyu
22.02.2014, 00:18
"Diagnostische" Knie-ASKs laufen bei uns ja fast alle in Spinaler... Intubation ist da nicht zwingend erforderlich. Macht sich auch besser hinsichtlich der Ueberleitungszeiten.

LasseReinböng
22.02.2014, 00:22
ach ja, traumhaft...bei uns geht es um ""Speed"...also Lama rein zack fertig....

Eilika
22.02.2014, 08:59
Ich fand eigentlich immer, dass nach Einleiten, in den Saal fahren, lagern/desinfizieren/vorbereiten, Operation, wieder raus aus dem Saal fahren so viel Zeit vergeht - auch bei Mini-OP - dass das Esmeron brav abgebaut war... Selten, dass ich dann noch länger in der Ausleitung warten müsste...

bipolarbär
22.02.2014, 09:25
Benutzt man irgendwo dafür Sugammadex?

Eilika
22.02.2014, 09:27
Das hatten wir nur für Notfälle. Robinul/Neostigmin wurde recht regelmässig gebraucht. Geht ja aber halt nur, wenn die Relaxation schon dem Ende entgegen geht...

Brutus
22.02.2014, 10:38
Hallo Brutus,
ich denke da konkret an Eingriffe wie Panendoskopien in der HNO, wo die Operateure auch nach ITN noch im Pharynx-Larynxbereich rumpfuschen oder z.B bei diagnostischen Knie-ASKs in der UCH bei adipösen Patienten, bei denen man keine Lamas schieben will....usw.
Hmm. Das ist aber wieder so halbschwanger! Entweder ich habe einen aspirationsgefährdeten Patienten, dann Bitte /Danke eine RSI und dann ist dank Succi ja auch nach 10 Minuten wieder alles weg. Oder aber der ist zwar dick, aber nicht aspirationsgefährdet, dann kann da auch ne LaMa rein. :-nix
Und die Panendos, die die bei uns gemacht haben, die haben alle solange gedauert, dass man da auch geschmeidig Esmeron hätte nehmen können. Aber wenn es wirklich gewünscht ist, nach 5 Minuten wieder zu extubieren, dann nimm halt das Succi.
Was hat denn Euer neuer Chef für Probleme mit Succi, also außer, dass es BÖÖÖÖÖÖÖÖSE ist? ;-)


das alles kann zumindest bei uns nach nach kurzer Zeit beendet sein und dannn steht man im Falle von Rocuronium blöd da. Wir nehmen Succi wohl nur ungern bei dem neuen Chef, wobei ältere Kollegen damit schon seit über 20 Jahren eingeleitet haben, ohne jemals Probleme damit gehabt zu haben ( weder bei Nierenisuff.- Hyperkaliämie oder sonstwas !).
Wenn man halt im Hinterkopf behält, das Succi eben unschöne UAW machen kann, dann bleibt übrig, dass das ein gutes und schnell wirkendes Medikament ist.


Ich finde die Überlegeung "halbe Intubationsdosis" auch nicht so ganz logisch...zumal Cis-Atracurium jetzt laut Lehrbuch auch nicht kürzer wirkt als Rocuronium...
Zumal das auch nicht ungefährlich ist. Wenn man nur die Hälfte der Dosis nimmt, aber meint, dass man trotzdem die gleichen Bedingungen hat, dann kann man blöde auf die Schnauze fallen. Und dann geht das Geschrei los: zu gemacht, Narkose vertiefen, mehr Relaxans, schneller, hol mal den OA / CA... ... ... Kann man doch vermeiden! ;-)


Benutzt man irgendwo dafür Sugammadex?
Dafür wäre das eigentlich optimal... Wenn, ja wenn es nicht sooooo teuer wäre! Ich glaube, wenn wir das dafür genommen hätten, dann hätten wir aber böse auf die Fingerchen bekommen! :-)


Das hatten wir nur für Notfälle. Robinul/Neostigmin wurde recht regelmässig gebraucht. Geht ja aber halt nur, wenn die Relaxation schon dem Ende entgegen geht...
Und genau dafür ist es eigentlich nicht wirklich richtig. Auch wenn der Hersteller es so anpreist!
Nur überlegen wir doch mal, was im Notfall passiert: Patient kriegt 0,25mg Fentanyl, 250mg Propofol und 100mg Esmeron.
Dann fällt auf: Hmmm. Der lässt sich aber Schei$$e beatmen! Was ist dann der spinale Reflex des Anästheten? -> Richtig! Mach mal mehr Narkose! Also noch mal 50-100mg Propofol drauf und hoffen, dass das Esmeron jetzt auch irgendwann schnell wirkt! In der Zwischenzeit wandert der Ton der Sättigung von c' immer weiter in Richtung C! Und dann will mir wirklich jemand sagen, dass er dann die Pflege losschickt, um das Sugammadex ausm Giftschrank zu holen, um das Esmeron zu reversieren? -> Hmm. Wieviel braucht man denn noch mal dafür? Direkt nach Einleitung? Super! Selbst wenn das Esmeron dann weg ist... Wir haben schon noch im Hinterkopf, dass wir auf die 250mg Propofol noch mal eben 100mg draufgeknallt haben. Wie lange braucht das eigentlich, bis es wieder weg ist? ;-)
Da bleibt nur zu hoffen, dass der Patient infolge Sauerstoffmangel irgendwann wieder aufmacht und bei schön relaxiertem Pharynx dann doch zu intubieren oder wenigstens zu ventilieren ist... :-nix

Eilika
22.02.2014, 13:45
Naja, wirklich genutzt haben wir es auch eher bei aussergewöhnlich langer Wirkung vom Esmeron... Aber im Notfallalgorithmus ist es zumindest drin.

kartoffelbrei
22.02.2014, 13:55
Ich habe neulich gesehen, dass im Rahmen einer Studie statt Relaxans zu geben einfach mal kurz das Gas aufgedreht wurde. Die Ärztin meinte, das Intubieren würde so genau so gut gehen. Ist wahrscheinlich noch nicht spruchreif das Ganze, aber fand ich interessant! Nur vor Panendos ist das wahrscheinlich ein bisschen doof.

Bisschen älter, aber gleiches Thema: http://link.springer.com/article/10.1007/BF03018638

Miss
22.02.2014, 15:05
Wir haben für solche Fälle auch noch Mivacurium, wenn da nichts gegen spricht. Ansonsten benutz ich auch gerne Succhi, wenns keine KI gibt. Und wie schon erwähnt, Einleiten, Reinfahren, Lagern, bei Knie-ASKs vergehen die 30 min doch recht schnell...
Ansonsten: Einleiten mit mehr Hypnotikum und ohne Relaxans geht auch meistens problemlos, muß man halt auch gucken, ob man das seinem Patienten zumuten kann. Ein 50kg-Ömchen würde ich damit lieber nicht platt machen wollen :-nix

gnuff
22.02.2014, 15:30
Remifentanil & Propofol ohne Relaxans... so gut wie nie ein Problem, wenn doch: nobody fucks with a hundred of sux... Mivacron gibt es bei uns nicht, das wäre bei Verfügbarkeit meine erste Wahl... ansonsten wird es bei uns immer üblicher bei ungeplantem, frühzeitigem OP-Ende mit Sugammadex nachzuhelfen, eine Ampulle ist billiger als 30min blockierter OP...

LasseReinböng
22.02.2014, 15:35
Erstmal danke für die Antworten.

Ja, Panendos gehen bei uns tatsächlich oft sehr schnell. genauso wie z.B. Tonsillektomien.

Suggamadex ist bei uns auch nur dem Notfall vorbehalten, weils eben teuer ist ( die Dosierung hätte ich im Ernstfall aber wohl auch nicht im Kopf...)

Gebt ihr das Relaxans eigentlich gleich zu Beginn , als nach Opioid/Hypnotikum-Bolus oder guckt ihr erstmal, ob der Patient sich mit Maske beatmen lässt und dann das Relaxans. Bei uns soll letzteres gemacht werden, was allerdings den Nachteil hat, daß man wertvolle Zeit verliert, wenn die Maskenbeatmung nicht funzt und man dann erst im Sinne einer Vorwärtsstrategie das Relaxanz gibt und noch mal warten muß.

gnuff
22.02.2014, 15:39
...Wir haben schon noch im Hinterkopf, dass wir auf die 250mg Propofol noch mal eben 100mg draufgeknallt haben. Wie lange braucht das eigentlich, bis es wieder weg ist? ;-)
Da bleibt nur zu hoffen, dass der Patient infolge Sauerstoffmangel irgendwann wieder aufmacht und bei schön relaxiertem Pharynx dann doch zu intubieren oder wenigstens zu ventilieren ist... :-nix

Meine Rede, richtig verstehen kann ich auch nicht, dass alle das grosse Problem immer beim Relaxans sehen, das grösste Problem ist, dass man keinen Plan B und C hat für den Fall, dass etwas nicht so funktioniert wie gedacht... "failure to plan for failure", das ist genau das was NAP4 gezeigt hat... die meisten älteren Kollegen reagieren auf die Frage ob sie sich sicher sind, dass die Antagonisierung des Relaxans der erste Schritt sein sollte, mit totalem Unverständnis... "die wachen schon auf, da bin ich mir sicher!" - die Frage ist aber, mit wieviel Gehirnzellen tun sie das?

just a routine operation (http://www.youtube.com/watch?v=JzlvgtPIof4)

mainzer
23.02.2014, 15:56
just a routine operation (http://www.youtube.com/watch?v=JzlvgtPIof4)


...grad mal das video angesehn....traurig :-(

Evil
23.02.2014, 16:11
Wenn man halt im Hinterkopf behält, das Succi eben unschöne UAW machen kann, dann bleibt übrig, dass das ein gutes und schnell wirkendes Medikament ist.
Mit ein bissl Dormicum vergisst der Patient sogar, wie unangenehm er sich beim Präcurarisieren gefühlt hat :-))

Brutus
23.02.2014, 16:21
Wieso denn Präcurarisieren? Wenn der Patient hinterher Muskelkater hat, dann denkt er noch, dass er wohl richtig Sport gemacht haben muss... :-))

Eilika
23.02.2014, 17:54
Ich dachte, präcurarisieren ist out... weil es wider Erwarten doch schon eine gewisse Relaxation des Ösophagussphinkters macht...