Tag 3 A21 / B4 Herzdiagnostik

[Unregistriert]

ekg und RR macht man sicher, aber bestimmt nicht 24h

und es geht tatsächlich um stufendiag:
erst nichtinvasives stressecho mit dobutamin, dann evt coro

[Unregistriert]

Also, jetzt muss ich nochmal blöd fragen: Wir haben keinerlei Aussage über den Blutdruck, machen aber ein Stress-Echo oder gar eine Koro? Würde man nicht erstmal den RR unter Kontrolle bringen wollen? Bin nur ich zu blöd oder ist die Frage realitätsfern? Und nur weil man im EKG evtl. was nicht erfasst, lässt man es noch lange nicht weg.

EKG und (normale) blutdruckmessung waren aber nicht zur Auswahl. Von den 5 angegeben macht man AM EHESTEN Echo.

[abi07]

Gut, sehe ich ein. Das mit dem EKG habe ich auch nicht auf die Frage bezogen, sondern auf den Post, in dem stand, dass man im EKG ja ohnehin nicht alles sehen könnte.

Ist mir auch eigentlich schnuppe...hihi, das IMPP ruhe in Frieden. :-)

[Unregistriert]

Was soll das? Der kriegt ein kardio-konsil, der Kardiologe wird's richten und morgen wird der operiert.

[xmn22]

schrieb einer der chirurgen, die ihrem ruf vorrauseilen :-P

[Unregistriert]

In der Fachinfo für Dobutamin Carino (das auch zum Stress-Echo verwendet) steht unter Kontraindikationen:
Dobutamin darf beim Stress-Echo nicht angewendet werden bei u.a.:

Aortenaneurysma und Aortendissektion!


Kann sich das IMPP gegen eine Fachinfo wehren?

[tiw28]

In der Fachinfo für Dobutamin Carino (das auch zum Stress-Echo verwendet) steht unter Kontraindikationen:
Dobutamin darf beim Stress-Echo nicht angewendet werden bei u.a.:

Aortenaneurysma und Aortendissektion!


Kann sich das IMPP gegen eine Fachinfo wehren?


Kannst du der Einfachheit halber die Quelle posten…? Macht jemand eine Eingabe? Ich glaube hier wäre es sehr sinnvoll!

[Maxxel]

Hier, das steht in der Roten Liste (bzw. auf derem Onlineportal) zur Anwendung von Dobutamin Carino:

"Zur Ischämie- u. Vitalitätsdiagnostik im Rahmen einer echokardiograph. Untersuch. (Dobutamin-Stress-Echokardiographie) ausschließl. unter intensivmedizin. Beding., wenn eine körperl. Belast. nicht durchführbar od. nicht aussagekräftig ist. Bei körperl. belastbaren Pat. ist das Nutzen-Risiko-Profil für Dobutamin im Vergleich zur körperl. Belast. weniger günstig, u. die körperl. Belast. sollte bei diesen Pat. daher die Methode der Wahl sein. Die Stressapplikat. erfolgt dabei als stufenweise zu steigernde Dobutamin-Inf."

Dafür hat also das IMPP die Coxarthrose eingeführt, damit man nicht sowas popeliges wie ein Belastungs-EKG fragen muss...

Zum Glück steht dann aber unter Gegenanzeigen:

"Dobutamin-Stress-Echokardiographie: zur Ischämie- u. Vitalitätsdiagnostik bei: frischem Myokardinfarkt (in den vergangenen 10 Tagen); instabiler Angina pectoris; Hauptstammstenose der linken Herzkranzarterie; hämodynam. signifikanter Ausflussbehind. des linken Ventrikels einschl. hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie; hämodynam. signifikantem Herzklappenfehler; dekompensierter Herzinsuff.; Prädisposit. für od. anamnest. dokumentierten klinisch signifikanten od. chron. Arrhythmien, insbes. rekurrenter/persistierender Kammertachykardie; signifikanten Erregungsleitungsstör.; akuter Peri-, Myo-, Endokarditis; Aortendissekt.; UNZUREICHEND EINGESTELLTE HYPERTONIE; Behinderung der ventrikulären Füllung (Perikarditis constrictiva, Perikardtamponade); Gabe v. MAO-Hemmstoffen; Hypovolämie; frühere Anzeichen für eine Empfindlichk. gg. Dobutamin."

Könnte es sich bei unserem Patienten mit einem derart großen (7,5 cm) Aortenaneurysma der laut Fallbeschreibung keine Angaben zu Bluthochdruck angibt möglicherweise um einen schlecht eingestellt Hypertoniker handeln?

[Maxxel]

So zu Dobutamin Carino hab ich keine Fachinfo gefunden, aber hier stehts bei Dobutamin Hameln

http://www.fachinfo.de/suche/fi/010976

"4.3 Gegenanzeigen

[...]

Dobutamin-Stressecokardiographie

Dobutamin darf zur Ischämie- und Vitalitätsdiagnostik nicht angewendet werden bei:

[...]

- Aortenaneurysma"

[hpv60]

nur die aortendiss ist ausschluss...nicht aber das aneurysma

[sterzkeks]

http://www.pharmazie.com/graphic/A/33/1-31033.pdf

hier steht das Aortenaneurysma auch bei den Gegenanzeigen. Kann man ja auch nachvollziehen, dass man bei nem recht großen Aneurisma nicht unbedingt noch nen Blutdruckanstieg provozieren sollte. Also wohl eher Koronarangiografie.

[Maxxel]

Bei der Koronarangiographie muss man allerdings auch bedenken, dass der Patient mit 1,4 mg/dl exakt den Kreatininwert aufweist, ab dem laut DGK-Leitlinie ein erhöhtes Risiko besteht, zudem Diabetes und wohl nicht erkannte/behandelte Hypertonie als weitere Risikofaktoren.

Und obendrein und bei meiner Eingabe leider noch vergessen (von daher wär es nett, wenn man den Gedanken gegebenenfalls noch dem IMPP mitteilen könnte) - ein AAA von 7,5 cm Durchmesser hat ja auch bei der Koronarangiographie ein nicht unerhebliches Rupturrisiko!

[Lizard]

Wenn ein Hersteller das Aneurysma als Gegenanzeige aufführt und ein anderer nicht, ist die Frage m.E. nicht eindeutig lösbar.

[sterzkeks]

http://leitlinien.dgk.org/files/2008_Leitlinie_Diagnostische_Herzkatheteruntersuch ung.pdf

Tabelle Seite 493: elektive Operation eines Aortenaneurismas als Indikation für die Koronarangiographie.

Diabetes und Hypertonus erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass eine bisher nicht erkannte KHK vorliegt, was auch zur Indikation der Koronarangiographie beiträgt, da auch im gleichen Zuge diese behandelt werden kann.

[Brutus]

^^ Wobei das ein schwaches Argument sein dürfte. Zum Einen wird eben nach Sobutamin Carino gefragt und zum Anderen sind von 4 Präparaten in der Roten Liste 3 für die Diagnostik bei Aortendissektion freigegeben (Carino und die beiden Dobutaminpräparate von Ratiopharm).
Vielleicht gibt es ja andere Gründe, warum Hameln es nicht freigibt. :-nix

[Maxxel]

Leider hab ich meine Liebesgrüße nach Mainz heut schon verschickt, aber die aktuellste Leitlinie der DGK ist wirklich sehr schön:

http://leitlinien.dgk.org/files/2011_Pocket-Leitlinien_Risikoeinschaetzung_Management.pdf

Also nach der Leitlinie hat der Patient einen kardialen Risikofaktor, nämlich den stattgehabten Schlaganfall. Sollte der Diabetes insulinpflichtig sein, hat er allenfalls einen Zweiten, denn das Kreatinin ist kleiner 2 mg/dl.

Für solche Patienten wird auch bei Hochrisikooperationen wie einem Aortenaneurysma in dieser Leitlinie weder zu einem Stressecho noch zu einer Koronarangiographie geraten, denn beides hat einen Empfehlungsgrad IIB (Nutzen/Effektivität ist weniger gut durch Evidenz/Meinungen belegt) und einen Evidenzgrad B.

Bitte einreichen!

[Kai Alexander]

Sehe ich ganz genau so. Die Frage ist nicht eindeutig zu beantworten. Sowohl D als auch E sind nach dieser Leitlinie im Prinzip halb richtig oder halb falsch -je nachdem wie man es sehen möchte. Außerdem bewegt sich diese Frage eindeutig auf Facharzt niveau, aber dieses Argument trifft auch auf einige andere Aufgaben zu und zieht wohl kaum. Bei mir kann es durchaus sein, dass es an diesem einen Punkt für die bessere oder schlechtere Note liegt, weil ich nach den inoffiziellen Ergebnissen genau an der Grenze liege.
Leider habe ich meinen Liebesbrief auch schon zu schnell abgeschickt.
Deshalb wäre es super, wenn jemand sich kurz melden könnte, wenn er diese Frage eingereicht hat. Vielen Dank!

[Maxxel]

Hab selbstverständlich nochmal nachgebessert ;)

[WackenDoc]

@Kai: Kannst du nicht noch eine Ergänzung hinterher schicken, solange du in der Frist bleibst.
Selbst wenn es nicht anerkannt wird- zu verlieren hast du ja nichts und im günstigen Fall bekommst du den Punkt.
Besser als drauf zu hoffen, dass jemand anders die richtige Begründung hin schickt.

[Kai Alexander]

@WackenDoc:

Sorry, aber ich verstehe deinen Post überhaupt nicht. Ich saß mehrere Stunden an meinem Liebesbrief ans IMPP. Erst am Donnerstag fiel mir auf, dass man diese Frage auch noch anfechten könnte. Die schriftlichen Hinweise müssen binnen einer Woche beim IMPP eingetroffen sein. Wenn ich am Donnerstag noch etwas abgeschickt hätte, wären sie frühestens am Freitag beim IMPP, das ist aber schon zu spät! Bis Donnerstag hätten sie dort sein müssen.
Außerdem werde ich wohl doch noch fragen dürfen, ob sich jemand drum gekümmert hat??? Und hoffe ist ja wohl auch noch erlaubt, oder????