hohe CK - DD - bitte um Hilfe!

[ninakatharina]

Ich schreibe gerade meine PJ-Fallberichte der Inneren... momentan über eine alte Dame mit Exsikkose + HWI...
Kurzanamnese: die Dame hatte einige Tage wenig getrunken, wurde am Boden sitzend aufgefunden, konnte wohl einige Stunden nicht aufstehen...
Klinisch bietet sie das typische Bild einer Exsikkose mit trockenen Schleimhäuten, Hautfalten, Schwäche, hohem Ruhepuls..
keinerlei Schmerzen im Thorax o.ä., sie ist hämodynamisch stabil.

Das Labor war weitestgehend blande, bis auf einen HWI-typischen Harnbefund, ein bisserl CRP und eine CK von sagenhaften 767 IU/l (Norm: <145)... im Verlauf sank sie dann auf 408 ab. Im Arztbrief wurde die hohe CK mit Immobilisation begründet...
Daraus werde ich nicht so richtig schlau, denn eigentlich führt ja eher eine exzessive körperliche Aktivität zum Anstieg der (Muskel)-CK... Das Internet hilft mir grade nicht so wirklich weiter.
Es wäre super wenn mir jemand auf die Sprünge helfen könnte!

Danke schon mal und LG! :)

[Flemingulus]

Mehr Angaben wären schön, dann lassen sich etwas sinnvollere DDs aufführen.

Eine "CK-Erhöhung durch Immobilisation" überzeugt mich im geschilderte Fall nicht ganz so.

Von daher bräuchten wir mehr anamnestische Angaben:

- Alter, Ernährungszustand, soz. Umfeld
- Vorerkrankungen
- mehr Infos zum initialen Zustand bei Einweisung bzw. Aufnahme: Vigilanz?, orientierende Neurologie?, RR, Puls, AF, Temperatur
- insbes.: was bedeutet "konnte nicht aufstehen"? Muskelschwäche? (proximal? distal? generell?)
- welche Laborparameter wurden erhoben? Bzgl. CRP: was bedeutet ein bisserl? Wurden CK-Isoenzyme bestimmt? Sind andere "Muskel-" oder "Herz"-Parameter bestimmt worden?
- wie wurde der Harnwegsinfekt diagnostiziert?
- welche Apparativen Untersuchungen wurden gemacht?
- was wurde therapeutisch unternommen?
- wie war der zeitliche Verlauf?

[ninakatharina]

Hi! Danke für deine Antwort! Mich hats auch nicht überzeugt, leider habe ich halt nur den "fertigen" Arztbrief und kenne die Patientin nur vom Blutabnehmen, stehe also vor vollendeten Tatsachen:

- Alter, Ernährungszustand, soz. Umfeld
88 Jahre, normosom, red. Hautturgor, trockene Schleimhäute, lebt allein, Nachbarin schaut ab und an vorbei, geistig noch "fit"

Vorerkrankungen
COPD; Arerielle Hypertonie, Hypothyreose, Z.n. Schulter-TEP
Med:
Levothyroxin 100 µg 1-0-0
ASS 100 mg 1-0-0
Amlodipin 5 mg 1-0-0
Pantoprazol 20 mg 1-0-0
Symbicort 160/4,5 µg Dosieraerosol 2-0-2
Spiriva 18 µg Inhalationspulver 1-0-0

mehr Infos zum initialen Zustand bei Einweisung bzw. Aufnahme: Vigilanz?, orientierende Neurologie?, RR, Puls, AF,

Temperatur
Patient wurde von Nachbarin am Boden sitzend aufgefunden, saß sort wohl ein paar Stunden und war zu schwach aufzustehen, diese hat sie dann mit dem Rettungsdienst ins KH bringen lassen.

Patientin ist wach, orientiert, adäquat, orientierende Neurologie o.p.B.; kein Schwindel o.ä.
RR 167/84 mmHg; HF 90/min; Temp. 37,5°C; SaO2 94% in Raumluft; Atemfrequenz 13/min.

insbes.: was bedeutet "konnte nicht aufstehen"? Muskelschwäche? (proximal? distal? generell?)
Soweit ich das verstanden hab, hat ihr die Kraft gefehlt, um wieder aufzustehen --> generelle Muskelschwäche

welche Laborparameter wurden erhoben? Bzgl. CRP: was bedeutet ein bisserl? Wurden CK-Isoenzyme bestimmt? Sind andere "Muskel-" oder "Herz"-Parameter bestimmt worden?
Routinelabor, Entzündungsparameter, Urinstatus+Sediment... pathologisch:
Natrium 131 mmol/l (136-146 mmol/l); CRP 4,81 mg/dl (<0,5 mg/dl); CK 767 IU/l (<145 IU/l); BSG 22 mm/h (6-11 mm); TSH 0,11 mU/l (0,55-4,78 mU/l)**; fT3+fT4 im Normbereich; Nieren (harnstoff, krea, GFR) und Leberfunktion waren i.O.

wie wurde der Harnwegsinfekt diagnostiziert
Urinstatus, Sediment --> +++bakterien, Leukos, epithelien

welche Apparativen Untersuchungen wurden gemacht?
Nur der Aufnahmestandard der Klinik: Thorax [Emphysemthorax, Osteoporose, schlankes Herz), EKG (Sinusrhythmus 88/min, regelmäßig, Indifferenztyp, verzögerte R-Progression über der Vorderwand, Umschlag in V5, unspezifische Knotung in II und III, keine Hypertrophiezeichen, keine akuten Ischämiezeichen).

was wurde therapeutisch unternommen
Ceftriaxion i.v., Volumentherapie mit Sterofundin, Physiotherapie

wie war der zeitliche Verlauf?
Klinisch gings ihr schon am nächsten morgen deutlich besser, CK war am Folgetag bei 408, danach wurde es leider nicht mehr kontrolliert...

**Anm: wenns meine Pat. wäre, hätte ich das L-thyroxin etwas reduziert, eine Indikation zur TSH-Suppression gibts doch eigentlich nur bei Z.n. SD-Ca - oder?
DANKE für die Hilfe!

[Flemingulus]

Prima :-) Damit sind ein paar mögl. DDs für die CK-Erhöhung unwahrscheinlich oder ausgeschlossen.

Für die erhöhte CK düften (eher) nicht in Frage kommen:

- Myokardinfarkt (EKG, klin. Verlauf)
- Medikamenten-induziert (Medi-Anamnese)
- Äußeres Muskeltraume (Anamnese)
- Starke köperl. Beanspruchung (Z. n. Marathonlauf erscheint im Hinblick auf das klin. Gesamtbild als unwahrscheinlich)
- Hypo- oder Hyperthyreose (Labor)
- Febrile Katatonie, akinet. Krise (Anamnese, Vorerkrankungen, klin. Verlauf)

Bleiben m. E. noch

- Makro-CK
- Z. n. epilept. Anfall

Letzteres ist vielleicht angesichts der bisherigen Angaben nicht hochwahrscheinlich, zur Falsifizierung wäre trotzdem nochmal nachzuhaken bzgl. Zungenbiss, Einnässen, Hinweise auf postiktalen Dämmerzustand (zugegeben, bei Eintreffen des Rettungsdienstes ergab sich dafür kein Hinweis), Seitendifferenz der Muskelschäche (Toddsche Parese).

Ansonsten Zustimmung bzgl. TSH.

Und unklar ist noch, wieso Pantoprazol gegeben wird (keine "passenden" Vorerkrankungen, ASS 100 zählt nicht als (alleinige) Begründung ;-) ). Und wie ist das mit der Osteoporose? Manifeste O.? Therapievorschläge?

[Rico]

Ich würde die CK in dieser Konstellation als Liegetrauma interpretieren.
Passt ja gut, hilflos auf dem Boden gelegen (vielleicht sogar initial gestürzt), da gehen in den Muskeln auf denen man vorwiegend liegt gerne mal ein paar zu viele Myozyten zugrunde, weil die Patientin sich ja wegen der Vigilanzminderung nicht "umlagern" kann, so wie es jeder andere Liegende tun kann.
Sieht man ja oft bei Drogis, die im Morphinrausch irgendwo unter der Brücke liegen und sich über Stunden nicht bewegen.

[Sebastian1]

Da stimme ich Rico zu. Sieht man häufig nach Liegetrauma, bei längerem liegen auch mit deutlich höherer CK und Komplikationen wie Crushniere.

[Muriel]

Ich hätte jetzt gedacht, dass genau das mit Immobilisation gemeint war. Zumindest hatte ich es dann so verstanden und auch als "is doch klar" abgehakt und das Verständnisproblem nicht gesehen. Auch wenn es zugegebenermaßen nicht ganz korrekt ausgedrückt wäre.

[ninakatharina]

Herzlichen Dank für eure Antworten, das hilft mir sehr beim Verständnis des Falls weiter bzw. kann ich meinen Fallbericht so auch schlüssig fortführen.

@Flemingulus: das mit dem Pantozol ist mir auch nicht klar, da ihre Vorgeshcichte bzgl. gastrointestinaler Probleme blande ist... ich denke viele Hausärzte verschreiben es "pro forma", wenn die Patienten eine Stange an Medikamenten einnehmen...

Die Osteoporose wurde vom Radiologen anhand des (seitlichen) Thorax-Röntgen diagnostiziert, ich vermute (!) dass er eine Rarefizierung der knöchernen Strukturen oder Kyphosebildung oder Impressionen der Wirbelkörper gesehen hat... habe nur Labor+Arztbrief und keine Originalbefunde.

@ Muriel: mir wars als Anfängerin nicht so ganz klar bzw. schien es mir nicht logisch, da laut Lehrbuch die CK als folge von Muskeltraumen uvm. ansteigt, nicht infolge von "nicht bewegen"--> Immobilisation. Im Zusammenhang mit dem Begriff "Liegetrauma" ist es mir klarer :)

DANKE!

[epeline]

Wir hatten neulich einen Jungen mit ähnlichen CK-Werten aufgrund einer Myositis bei viraler Infektion. Der hatte allerdings auch Schmerzen in den betroffenen bereichen...

[Peter_1]

Ganz häufiger Befund bei alten Menschen, die eine Weile irgendwo unbeweglich rumlagen (warum auch immer) und 700er CK ist jetzt auch nicht unbedingt sehr hoch, da würde ich jetzt auch erst mal nicht an irgendwelche Kolibris denken, wenn die CK im Verlauf rückläufig ist und es der Dame nach Bewässerung und Behandlung des Infektes wieder gut geht.

[UweWoellner]

Wichtig wäre zu wissen, ob die CK-MB auch erhöht war. Falls nicht, ist eine kardiale Genese ja eher unwahrscheinlich. Es stellt sich die Frage, warum die Frau ASS in der Medikation hat. KHK? Z.n. Apoplex? Dann käme mit der Anamnese und der CK-Erhöhung auch ein Krampfanfall (ggf. infektgetriggert) in Frage. Wurde das Prolactin bestimmt? Gibt es fremdanamnestische Angaben zu dem Ereignis?

[Rico]

Wichtig wäre zu wissen, ob die CK-MB auch erhöht war.Da es jetzt schon zum zweiten Mal erwähnt wird, frag ich jetzt einfach mal zwischen, was sich denn alle von der CK-MB versprechen?
Klar, DD Myokardinfarkt, .... aber da gibt es doch besseres, namentlich das Troponin. Denn gerade wenn es noch eine alternative Ursache für einen CK-Anstieg gibt, da bringt die CK-MB doch nix. Denn wenn wegen eines Muskeltraumas die CK-MM deutlich erhöht ist, dann fällt eine geringe Erhöhung der CK-MB bei einem gleichzeitigen, kleinen kardialen Ereignis ja gar nicht mehr auf (Verhältnis bleibt in der Norm).
Ergo, will ich laborchemisch ein ACS ausschließen (was ich bei einer 90 jährigen mit einer hohen CK natürlich will), dann muss ich eh ein Trop machen und ich hab keinen Nutzen von der CK-MB, also kann ich die auch gleich lassen.
Aus diesen Grund bestimmt unser Zentrallabor die MB schon gar nicht mehr. :-dafür

[Corinna]

warum prolactin??

[Rico]

Ist nach Krampfanfällen erhöht, kann man deshalb nutzen um z.B. in der Differentialdiagnose einer Bewusstseinsstörung Hinweise in Richtung KA zu sammeln.

[Evil]

Tja, und wenn die alte Dame einen hatte (gesetzt den Fall, das Prolactin ist nicht schon durch eine Niereninsuffizienz erhöht), bekommt sie als einzige Konsequenz noch Carbamazepin zu ihren zwölf anderen Medikamenten dazu...

[UweWoellner]

Ich finde das alles ehrlich gesagt ein bisschen zu schwammig. Auch wenn die Dame 88 Jahre alt ist, sollte man doch als Arzt auch herausfinden wollen, welche Erkrankung jetzt zum Krankenhausaufenthalt geführt hat - also die richtige Diagnose stellen.
Sich mit der Diagnose Exsikkose + HWI zufrieden zu geben finde mit den vorliegenden Angaben etwas vorschnell. Es ist eine wahrscheinliche Diagnose.

Der Myokardinfarkt bzw. die KHK ist sicher sehr unwahrscheinlich. Wobei: Was soll bitte eine "unspezifische Knotung in II und III" beudeten??. Troponin wurde nicht bestimmt. Kein CK-MB Anteil bzw. keine Myokardinfarkt-Konstellation. Und natürlich keine Thoraxschmerzen, kein Diabetes (oder???) der die Symptome aufgrund PNP verschleiern könnte.

Anderseits finde ich die DD Krampfanfall als Spätfolgde einer zerebralen Ischämie gar nicht soooo unwahrscheinlich.Außerdem ist es noch unklar, warum die Frau ASS 100 nimmt. Aus den Vordiagnosen ergibt sich keine Indikation. Vielleicht hatte sie schon einen Schlaganfall (bemerkt oder unbemerkt). Eine Exsikkose und ein HWI können einen Krampfanfall triggern. Die CK spricht ebenfalls für ein Krampfereignis. Wenn ich die Patientin in der Notaufnahme gehabt hätte, hätte ich ein CCT gemacht, ein EEG angemeldet und das Prolactin bestimmt. Auch 88 jährige wurde man in solchen Fällen antikonvulsiv einstellen, oder?

[Rico]

Der Myokardinfarkt bzw. die KHK ist sicher sehr unwahrscheinlich. Wobei: Was soll bitte eine "unspezifische Knotung in II und III" beudeten??. Troponin wurde nicht bestimmt. Kein CK-MB Anteil bzw. keine Myokardinfarkt-Konstellation. Und natürlich keine Thoraxschmerzen, kein Diabetes (oder???) der die Symptome aufgrund PNP verschleiern könnte.cave: oben sind nur die pathologischen Laborwerte wiedergegeben, ob das Troponin bei den nicht pathologischen dabei war, wissen wir nicht (ein Grund mehr, weshalb ich diesen selektiven Laborauszug im Brief kacke finde - gerade wenn der Brief wie heutzutage üblich beim Hausarzt eh gescannt wird und somit ein Blatt mehr jetzt keinen Riesenaufwand bei der Archivierung macht).


Anderseits finde ich die DD Krampfanfall als Spätfolgde einer zerebralen Ischämie gar nicht soooo unwahrscheinlich.Außerdem ist es noch unklar, warum die Frau ASS 100 nimmt. Aus den Vordiagnosen ergibt sich keine Indikation. Vielleicht hatte sie schon einen Schlaganfall (bemerkt oder unbemerkt). Eine Exsikkose und ein HWI können einen Krampfanfall triggern. Die CK spricht ebenfalls für ein Krampfereignis. Wenn ich die Patientin in der Notaufnahme gehabt hätte, hätte ich ein CCT gemacht, ein EEG angemeldet und das Prolactin bestimmt. Auch 88 jährige wurde man in solchen Fällen antikonvulsiv einstellen, oder?Nur wegen der (alternativ gut erklärten) CK würdest Du die so durchnudeln? Also da würde ich mir irgendwie in Anamnese und Untersuchung wenigstens noch irgendeinen halbwegs spezifischen Hinweis wünschen, bevor man das Fass aufmacht, ansonsten fände ich das jetzt sehr sicherheitsmedizinisch.

[ninakatharina]

ich bin wie gesagt noch PJler und keine Internistin, aber:
Kann man ASS 100 nicht als Sekundärprophylaxe bei entsprechendem KHK-Risiko geben?
Habe ich bei Patienten schon desöfteren gesehen.

Einen Apoplex oder einen Myokrdinfarkt hat sie anamnestisch nicht.

[Rico]

ich bin wie gesagt noch PJler und keine Internistin, aber:
Kann man ASS 100 nicht als Sekundärprophylaxe bei entsprechendem KHK-Risiko geben?
Habe ich bei Patienten schon desöfteren gesehen.

Einen Apoplex oder einen Myokrdinfarkt hat sie anamnestisch nicht.Dann wäre es eine Primärprophylaxe. :-notify
Eine Sekundärprophylaxe wäre es nach stattgehabtem Herzinfarkt, Schlaganfall oder manifester PAVK.

Sieht man in der Tat öfters, ist aber eigentlich nur dann sinnvoll, wenn schon wenigstens irgendwelche Veränderungen an den Gefäßen (i.e. Plaques) - nur das Risikoprofil alleine reicht da nicht. Zumal die ja auch nicht wirklich mit Risikofaktoren gesegnet ist, außer dem Alter und dem Hypertonus bietet sie ja nicht viel.

[Eilika]

Wie oft setzen wir hier ASS bei Patienten ab, die es schon seit Jahren/Jahrzehnten ohne Indikation nehmen. Fast so oft, wie wir PPI stoppen oder Statine bei 90jährigen :-))