Nachalarmierung NEF, RTW vor Ort / Reanimation auf der Straße

[Brutus]

Naja, ist ja nicht so schlimm. Damit haben wir ja einen Zustand, den man sauber nach Leitlinie abarbeiten kann... :-)

[Bille11]

danke für Deine offene Meinungsäusserung, Brutus. ;-) (sehe ich auch so und habe mich einfach nicht getraut...)

[ich nehme das akrinor in dem augenblick dann, wenn ich weiss, dass es innerhalb von kurzer zeit aufgezogen werden kann und ich es sofort geben kann, um dann den assistenten (ra, rs, ns, pflege) zu bitten, mir doch bitte einmal das supra-fass aufzumachen & davon eine spritze zu ziehen. die diskussion um die verdünnung (pur bitte, ausser es ist ein kind) grösse der spritze (scheissegal, hauptsache mach und wenn, dann bitte eine 10ml spritze) und .... das können wir diskutieren, während das akrinor schonmal wirkt.]

die ganzen high-fancy-medikamente kann man dem stabilisierten patienten geben, wir aber kümmern uns gerade um das stabilisieren dessen..

in diesem falle bei beginn des kammerflimmern (kürzestmöglicher check des bewusstseinszustandes und für die ganz fixen ein präkordialer faustschlag;-))- flachlagerung, einer beginnt die hdm, der andere wird die (sofern noch nicht klebenden) pads aufkleben und das supra-fass mit (10er)spritze aufmachen.. volumen frei rein. rhythmusanalyse.. - intubation vorbereiten.

weiter gehts .

[grundewelle]

Okay, Pads gibt es nicht. Oldschool mit den Paddles.
Ich nehme an für die ganze Geschichte halten wir an, also NEF anfunken, dass es ein bischen zurück kommt.
Der Patient schnappt noch, hat keinen Puls. Auf dem Monitor nach wie vor Flimmerwellen.

Der RA drückt, ihr ladet den Defi, der RS kommt aus der Fahrerkabine nach hinten und richtet die Absaugpumpe. Intubation ist ja schon bis auf die Medis gerichtet. Ich denke wir sind uns alle einig, dass man das Kammerflimmern schocken sollte. Mit unseren alten Dingern gehen nur monophasische Schocks. 360J?

Also? WEG!

Und dann? Ich nehme es mal vorweg: Der Patient ist nach der Klatsche wieder im Sinusrhythmus, zeigte unter Reanimation und danach deutliche Lebenszeichen in Form von suffizienter werdender Spontanatmung und Stöhnen. Nach dem Schock grummelt er weiter vor sich hin und bringt sich sogar ohne Sauerstoff auf eine 92%ige Sättigung. Druck ist bei 90 systolisch.

Narkose? Wenn ja, womit? 500 Trapanal? :D

Also: Welches Hypnotikum, welches Analgetikum - Relaxans? Ja oder nein?
Oder garkeine Narkose und hardcore mit angehobenem Unterkiefer in den Katheter?

[mary-09]

Also: Welches Hypnotikum, welches Analgetikum - Relaxans? Ja oder nein?
Oder garkeine Narkose und hardcore mit angehobenem Unterkiefer in den Katheter?

Joaa...eigentlich wäre ich grad am ehesten für letzteres und gegen die Narkose, aber schwierig ;-) Wie ist denn jetzt der aktuelle Druck und die HF? Und dann würde ich ihm mal noch bisschen Sauerstoff gönnen...eigentlich sollte er damit ja an eine ganz vernünftige Sättigung kommen. Und wenn dann das NEF da ist und wir für den Fall der Fälle die Medis haben, würde ich wohl weiterfahren wollen.

Ach ja: Wenn Narkose, dann am ehesten mit Etomidate?

[grundewelle]

Oxygenieren kann er sich, das stimmt. Aber wir haben ja unglücklicherweise noch 15-20 Minuten Fahrtzeit. Wie ist denn die GCS?

Etomidate ist zwar bei uns noch verlastet, wird aber nie verwendet... Hauptsächlich wegen der Auswirkungen auf die Glukokortikoidsynthese/Nebenniere.

Der Druck ist jetzt bei 89/48mmHg. Herzfrequenz 53/min.

Im Angebot haben wir:
Hypnotika
Hypnomidate, Ketanest, Trapanal, Propofol, Dormicum

Relaxantien
Succi, Norcuron (Vecuronium, warum auch immer...)

Analgetika
Fentanyl, Morphin, Ketanest

[mary-09]

Meine unqualifizierte studentische Meinung wäre ja bei den Kreislauf- und Spontanatmungsverhältnissen immer noch: Weiterfahren! Trotz 15-20min Fahrtzeit.
Ich würde mir wohl jetzt mal die von Brutus abgeguckte 1mg Supra-Ampulle verdünnt mit 100NaCl aufziehen (lassen) und für die milliliterweise-Gabe bereithalten :D, bzw. ihm auch schon mal etwas davon spendieren. Dann wie gesagt bisschen Sauerstoff. Intubationsbereitschaft natürlich auch weiterhin aufrecht erhalten...aber jetzt im Moment würde ich das wirklich eher lassen wollen?! Wenn er sich doch grad so schön oxygeniert und halbwegs Kreislauf hat??

Ich geh mal davon aus, ihr habt JETZT intubiert?

[wischmopp]

Da der GCS unter 8 liegen dürfte, bin ich für Intubation.

Für die Narkose schlage ich vor: Propofol, Norcuron und Morphin.

Trapanal und Ketamin sind ja kontraindiziert nach Myokardinfarkt, Succi wird aufgrund vieler Nebenwirkungen eher gemieden, oder?
Wobei... RSI, weil wir nicht wissen, ob der Patient nüchtern ist? Also doch Succi... hm...

[mary-09]

Ach stimmt, nach der GCS wollte ich auch noch fragen: Inwiefern ist der Pat. denn ansprechbar? Somnolent oder eher soporös? Kriegt man sowas wie Antworten auf Ansprache?

[Nessiemoo]

Ok danke für die antworten über Atropin. Ich dachte dass man damit irgendwie den HZV evtl. erhöhen kann.

Momentan: Ein Wendel/Guedeltubus wenns vertragen wird?

[grundewelle]

Guedltubus ist da, Wendltubus nicht. Den verträgt er auch. Die GCS liegt bei satten 4, 1+2+1.

@Nessiemoo: Klar wird das dadurch erhöht. Sinn macht es trotzdem in der Situation.


Da der GCS unter 8 liegen dürfte, bin ich für Intubation.

Für die Narkose schlage ich vor: Propofol, Norcuron und Morphin.

Trapanal und Ketamin sind ja kontraindiziert nach Myokardinfarkt, Succi wird aufgrund vieler Nebenwirkungen eher gemieden, oder?
Wobei... RSI, weil wir nicht wissen, ob der Patient nüchtern ist? Also doch Succi... hm...

Im RD sind die Patienten alle als nicht nüchtern anzusehen, das stimmt. RSI ist demnach nicht die verkehrteste Idee, wenn ihr intubieren müsst. Norcuron fällt damit ja eher weg.

Also ich denke man kann ihn schon unintubiert lassen, oxygenieren tut er sich ja... Aber ihr habt die Möglichkeit das recht zügig zu machen und so ist es definitiv sicherer, gerade auch als Atemwegssicherung. Wenn das KH um die Ecke ist würde ich mir das auch gut überlegen, aber so...

Ich bin auch kein überhaupt kein Experte für Narkose (schäbiger RA), aber: @wischmopp: Ketanest ist beim ACS kontraindiziert. Die katecholaminsparenden Eigenschaften sind vielleicht garnicht verkehrt für die Einleitung eines kreislaufinstabilen Patienten.
Ich würde vorschlagen: Ketanest, Dormicum, Succi, eventuell Fentanyl dazu?
Für die RSI ist Succi ja nunmal vonnöten. Oder halt Esmeron in doppelter Regeldosierung (oder?), das ist aber nicht da. Das Norcuron braucht ja schon so 2-3 Minuten bis gute Intubationsbedingungen herrschen, soweit ich mich nicht irre. Beim Propofol kann man in der Situation glaube ich relativ viel falsch machen, oder? Brutus... erhelle uns....

Das wichtigste in der Situation ist denke ich, dass man überhaupt irgendwas macht! Unser NA hat sich entschieden für Ketanest, Dormicum und Norcuron... Fand ich persönlich "falsch", da keine RSI. Aber war ja nunmal seine Entscheidung.

[Brutus]

danke für Deine offene Meinungsäusserung, Brutus. ;-) (sehe ich auch so und habe mich einfach nicht getraut...)
Bille! Du bist doch schon groß! Also lass ihn raus, den Tiger! :D


in diesem falle bei beginn des kammerflimmern (kürzestmöglicher check des bewusstseinszustandes und für die ganz fixen ein präkordialer faustschlag;-))- flachlagerung, einer beginnt die hdm, der andere wird die (sofern noch nicht klebenden) pads aufkleben und das supra-fass mit (10er)spritze aufmachen.. volumen frei rein. rhythmusanalyse.. - intubation vorbereiten.
BTW: Wer weiß denn auswendig, wieviel Joule man mit dem präkordialen Faustschlag hinbekommt? Na? :-))


Der RA drückt, ihr ladet den Defi, der RS kommt aus der Fahrerkabine nach hinten und richtet die Absaugpumpe. Intubation ist ja schon bis auf die Medis gerichtet. Ich denke wir sind uns alle einig, dass man das Kammerflimmern schocken sollte. Mit unseren alten Dingern gehen nur monophasische Schocks. 360J?
Alles rein was da ist, LI! :-))
Das alte Schema 200-200-360J (ja, so haben wir das damals gelernt, 1848 oder so... :-))) ist ja obsolet. Also 360J drauf! Und ja, mittlerweile bevorzuge ich auch die Klebepaddels. Weniger Brutzelgeruch im Auto. ;-)


Ach ja: Wenn Narkose, dann am ehesten mit Etomidate?
NEIN! Etomidate ist Ieehhhbääähhhh! Eine Woche NNR platt nach einmaliger Gabe von Eto! Muss ja nicht sein, zumal wir gute Alternativen haben.
BTW: Das Argument, nachdem Eto ja soviel besser für den Kreislauf ist, kann ich eminenzbasiert widerlegen: Man nehme 90kg Patient (normalgewichtiger Sauerländer) und nehme die Standardrettungsdienstdosis 1 (!) Amp. Etomidate = 20mg. Laut Rechentabelle wäre das ja sogar die adäquate Dosis. Das Zeug wirkt nur deshalb nicht kreislaufdepressiv, weil es hoffnungslos unterdosiert ist. Überspitzt gesagt setzt sich der Bauer von nebenan nach 20 Etomidate auf seinen Trecker und pflanzt Kartoffeln... Wenn ich gescheite Intubationsbedingungen haben will, dann brauche ich 40mg Etomidate direkt und bitte die 3. Ampulle aufgezogen auf die Viggo gesteckt. Und DANN wirkt das Etomidate auch kreislaufdepressiv.
Übrigens: Warum nicht einfach 0,25 Fentanyl und dann laaaaaaangsam 200mg Propofol? Damit pennen die meisten gut und wenn ich mir optimale Intubationsbedigungen schaffen will, dann kommt noch eine Ampulle Esmeron oben drauf (50mg).
Bitte nicht vergessen: das Supra darf gerne vorher aufgezogen sein, weil egal wie ich die Narkose fahre, wenn ich dem Patienten seinen Streß nehme, ist der Druck wech. Also gerne auch den Supraperfusor schon mal dranbasteln und auf 2-3ml/h zur Narkoseeinleitung mitlaufen lassen... Ach so: 5mg Supra auf 50ml Perfusorspritze...


Im Angebot haben wir:
Hypnotika
Hypnomidate, Ketanest, Trapanal, Propofol, Dormicum

Relaxantien
Succi, Norcuron (Vecuronium, warum auch immer...)

Analgetika
Fentanyl, Morphin, Ketanest
OK, dann änder das auf 0,25 Fentanyl, 200 Propofol und eine Ampulle Norcuron 10mg.


Meine unqualifizierte studentische Meinung wäre ja bei den Kreislauf- und Spontanatmungsverhältnissen immer noch: Weiterfahren! Trotz 15-20min Fahrtzeit.
Lass das unqualifiziert weg und gut ist! :-)
Kann man so machen! Aber ich würde folgendes bedenken: Der Patient ist ja jetzt bereits zweimal reanimiert worden, davon einmal elektrisch. Und der hat ja jedes Potential, wieder ins Flimmern zu rutschen. Und dumm ist halt, wenn man dann (zu) schnell ist und ihm 360J auf die Brust brutzelt, er aber noch nicht ganz bewusstlos ist... Kann entweder in deutlichen Unmutsäußerungen enden, oder man bekommt eine gelangt. :-nix (Die Anekdote kann ich bei Gelegenheit noch erzählen... :-)))


Ich würde mir wohl jetzt mal die von Brutus abgeguckte 1mg Supra-Ampulle verdünnt mit 100NaCl aufziehen (lassen) und für die milliliterweise-Gabe bereithalten :D, bzw. ihm auch schon mal etwas davon spendieren. Dann wie gesagt bisschen Sauerstoff. Intubationsbereitschaft natürlich auch weiterhin aufrecht erhalten...aber jetzt im Moment würde ich das wirklich eher lassen wollen?! Wenn er sich doch grad so schön oxygeniert und halbwegs Kreislauf hat??
Ich würde ihn wohl doch intubieren. Erstens, weil ich dann 20 Minuten einen gesicherten Atemweg habe, zweitens über die CO2-Messung (indirekt) den Kreislauf überwachen kann, und mir drittens aufgrund der Narkose keine Gedanken machen muss, ob ich noch ein paar Sekunden warten muss, bevor ich elektrisch auf den Patienten einwirken möchte...
Und dann würde ich wie oben beschrieben, den Supraperfusor bevorzugen.


Da der GCS unter 8 liegen dürfte, bin ich für Intubation.
Ich bin so gar kein Freund von starren Grenzen. Der GCS spielt bei mir eine eher untergeordnete Rolle. Wenn man strikt danach gehen würde, dann müsste jeder Krampanfall, der postiktal irgendwo unterwegs ist, intubiert werden. Oder die Omma mit dem BZ von 25mg/dl.
Mein ITS-Oberarzt damals hat mir immer gesagt: wenn Du an die Intubation denkst, dann mach sie auch!
Und so handhabe ich das heute immer noch. Und hier würde ich sehr stark dran denken. s.o...


Für die Narkose schlage ich vor: Propofol, Norcuron und Morphin.
Warum? Für eine adäquate Analgesie zur Intubation brauchste zuviel und die Potenz ist eher ... nicht sooo gut. Gerade zu einer (semi-) elektiven Narkose will man doch so gute Bedingungen wie möglich bekommen. Und warum will ich Golf fahren, wenn der Ferrari in der Garage steht? :-nix


Trapanal und Ketamin sind ja kontraindiziert nach Myokardinfarkt,...
Ist das so? Wegen erhöhten O2-Bedarf? Naja, da würde ich jetzt mal kontern: mehr als 100% O2 geht nicht, und der PaO2 dürfte nach ITN so hoch sein, dass das keine Rolle mehr spielen dürfte.
Ich würde hier eher anders argumentieren: ich nehme das, was ich am Besten kenne! Wenn jetzt jemand nur mit Ketanest Narkosen gemacht hat und das gut beherrscht, dann bitte Ketanest nehmen. Trapanal ist ja doch eher ein Exot, außer den Gasmännern, die ab und an mal eine Sectio machen, hat das wohl eher niemand benutzt, oder? Und ein rein praktikables Problem: wer hat schon mal Trapanal aufgezogen und dabei nicht geflucht wie ein Kesselflicker? Das Zeuch ist dermaßen beschissen aufzulösen...
Ich behaupte mal, dass ich alle hier aufgeführten Hypnotika kenne und benutze/benutzt habe, und habe für mich das Propofol als MEIN Standardmedikament auserkoren. Kenn ich, mag ich, nehm ich... ;-)


Succi wird aufgrund vieler Nebenwirkungen eher gemieden, oder?
Wobei... RSI, weil wir nicht wissen, ob der Patient nüchtern ist? Also doch Succi... hm...
Nöö, wenn die Indikation stimmt ist Succi immer noch ein wirklich gutes Medikament. Ich würde es nicht verteufeln (da gibt es sogar einen eigenen Fred...). Mittlerweile steht mit dem Esmeron eine gute Alternative zur Verfügung, aber die steht ja hier wohl nicht zur Verfügung. Mit der RSI hast Du völlig recht. Bei unbekanntem Nüchternstatus sollte man eigentlich crashen. Ich gebe aber zu, dass ich mittlerweile da etwas zurückhaltender bin. Klar, bei manifestem Reflux oder Ileus oder Erbrechen vor Einleitung keine Frage. Sonst in Ruhe präoxigenieren und dann zügig Einleitung...
Ach so, nur so nebenbei für die Nichtroutinierten: was machen wir denn, wenn die ITN in die Hose geht? Habt ihr einen Plan B? Habt ihr den auch den RA mitgeteilt? :-nix


Momentan: Ein Wendel/Guedeltubus wenns vertragen wird?
Ein Güdel bei diesem Patienten wäre schon bösartig! Einem (halb-)wachen Patienten einen Güdel zu verpassen ist m.E. der sicherste Weg, ihn ans kotzen zu bringen. Ein Wendel wäre OK. Aber ich würde mich mal ganz leise selbst fragen: was ist denn der Grund für die schlechte Sättigung? Verlegung des Atemweges ja doch eher nicht! Eher die schlechte Pumpfunktion mit schlechtem Auswurf und dementsprechend schlechtem Signal in der Peripherie und höherer O2-Ausschöpfung, gepaart mit Z.n. REA / Schock. Ob da der Wendel wirklich hilft sei mal dahingestellt. Ich würde zusehen, dass der Patient intubiert wird und dann kontrolliert ventiliert. Unter Monitoring dann anpassen der O2-Konzentration und kontinuierliches CO2-Monitoring.

[Brutus]

Edit:

Guedltubus ist da, Wendltubus nicht. Den verträgt er auch. Die GCS liegt bei satten 4, 1+2+1.
Mit ein bißchen guten Willen und einem beherzten Kniff in die Mamille ist doch wohl eine 5-6 / 7 drin, oder? :-))


Ich bin auch kein überhaupt kein Experte für Narkose (schäbiger RA), aber: @wischmopp: Ketanest ist beim ACS kontraindiziert. Die katecholaminsparenden Eigenschaften sind vielleicht garnicht verkehrt für die Einleitung eines kreislaufinstabilen Patienten.
Ich würde vorschlagen: Ketanest, Dormicum, Succi, eventuell Fentanyl dazu?
Hmm, den verstehe ich jetzt aber nicht. Ketanest ist KI aber trotzdem schlägst Du es vor? Ich meine ja, dass man alles machen kann, man muss es nur begründen können. Und wenn Du unter Risikoabwägung Ketanest nehmen willst, dann ist das völlig in Ordnung!


Für die RSI ist Succi ja nunmal vonnöten. Oder halt Esmeron in doppelter Regeldosierung (oder?), das ist aber nicht da. Das Norcuron braucht ja schon so 2-3 Minuten bis gute Intubationsbedingungen herrschen, soweit ich mich nicht irre. Beim Propofol kann man in der Situation glaube ich relativ viel falsch machen, oder? Brutus... erhelle uns....
Wie schon gesagt: wenn man es streng nach Vorschrift machen will und den Patienten als nicht nüchtern ansieht, dann ist Succi sicher das Mittel der Wahl. Hat er Kontraindikationen?
BTW: ich habe noch gelernt, dass auf der ITS und auf der Straße gar nicht relaxiert wird! Gut, würde ich heute nicht mehr so machen, aber damals......
Zum Propofol: nicht so eine Angst vor dem Zeug! Ist doch nicht Michael Jackson, der da liegt. Man kann Propofol auch dosieren! Und wenn man es richtig macht, dann macht auch eine Narkose mit Fenta, Propofol und Succi keine schlimme Kreislaufdepression! Ein bißchen mehr Fentanyl, dafür weniger Propofol, gleichviel Succi und den Supraperfusor nicht vergessen. ;-)


Das wichtigste in der Situation ist denke ich, dass man überhaupt irgendwas macht! Unser NA hat sich entschieden für Ketanest, Dormicum und Norcuron... Fand ich persönlich "falsch", da keine RSI. Aber war ja nunmal seine Entscheidung.
s.o.! Schuster, bleib bei Deinen Leisten! :-nix
Mich würde nur interessieren, in welchen Dosierungen er diese Narkose gemacht hat.... :D
Denn um gescheite Intubationsbedingungen zu schaffen muss man schon mehr als eine Ampulle Ketanest aufziehen. Und Dormicum darf es auch gerne mal die 15mg/3ml sein, und auch das wäre eher knapp! :-nix

[mary-09]

Besten Dank für deine Erklärungen, Brutus :)

Aber zum Propofol: Ist das im Regelfall auf den NEFs vorhanden? Ich frage nur, weil ich mir halbwegs sicher bin (ich beschwörs aber nicht ;-)), dass es das hier in Hannover nicht ist. Damit war das für mich weggefallen. Und Etomidate wurde uns hier im Notfallkurs als DAS Hypnotikum bei frischem MI verkauft ;) Dachte, die NNR-Insuff. wäre nur bei (verbotener) Langzeittherapie die Folge und Einmalgabe wäre völlig ok?
Wenn es nun wirklich so ist, dass ich kein Propofol habe und Eto nun doch böse ist, was nehm ich denn dann am besten? Doch das Ketamin? Und was dann dazu?

[grundewelle]

Hmm, den verstehe ich jetzt aber nicht. Ketanest ist KI aber trotzdem schlägst Du es vor? Ich meine ja, dass man alles machen kann, man muss es nur begründen können. Und wenn Du unter Risikoabwägung Ketanest nehmen willst, dann ist das völlig in Ordnung

Beim akuten Koronarsyndrom ist es kontraindiziert, aber beim kreislaufinstabilen Patienten mit z.n. Rea x2 ist das doch wohl obsolet, oder? Ich persönlich habe die KI so verstanden, dass es beim MI/AKS Patienten nicht als Analgetikum oder zur Einleitung bei stabilen Kreislaufverhältnissen verwendet werden sollte.

Zur Einleitung wurde vom NA tatsächlich sehr zurückhaltend dosiert. 100 Ketanest, 5 Dormicum und 10 Norcuron. Hat geklappt, aber er war ja auch relaxiert :-?. Habe meinen Augen nicht so recht getraut, aber habe nochmal auf dem EPRO nachgesehen.

[//stefan]

Thiopental ist super, sehr oft benutzt/gesehen aber Finger weg sobald iwas von Herz und vor allem Lunge in der Anamnese auftaucht!! Böse Bronchospasmen erlebt...

Ketamin hab ich jetzt auch schon ein paar mal bei cardi. Dekomp. gesehen oder zur Narkose nach ROSC. Die Literatur sagt was anderes aber die Wirkung war sehr gut (Cochrane wird mich töten... :D)

Ansonsten haben wir auch fast alles mit Propofol gemacht. Die Kunst ist, langsam zu spritzen und die Geduld zu haben (auch im Stress). 0,25 Fenta (20mcg Sufenta) und 80-100 Propofol + Relaxierung mit egal womit. Und wenn der Patient sich nach den 100mg noch wehrt, dann kann er auch problemlos noch 50mg Propofol haben, das wird in nicht in die Tiefnarkose stürzen, sonst hätt er nicht bei 100 noch gezappelt. Aber diese Erfahrungen sollte man an "nicht so kritischen" Patienten gemacht haben... einen post-CPR Patienten kann Stress nämlich ohne weiteres wieder zum abstürzen bringen.

Der Vorteil an den paar Jahren Anästehsiepflege war, ich habe viele Ober/Fach/Assistenzärzte gesehen und dadurch sehr viele verschiedene Regimes, herangehensweisen. Daher gibt es nicht DIE Lösung aber viele gute Wege und man sollte sich für den entscheiden, den man berherrscht und wo man den Plan B hat und auch den sicher beherrscht, falls A nicht anschlägt...

Und zum Eto: auch das hab ich volle 2 Jahre oft im OP gesehen. Ich höre immer wieder, dass die Studienlage gar nicht so eindeutig sein soll (vom Outcome her, nicht vom isolierten Laborparameter; nach den ganzen EBM Vorlesungen hab ich auch keine Lust grade da nachzugucken, werd ich aber bei Gelegenheit mal amchen). Und mir ist/wäre es völlig egal wenn ich einem Patienten Eto gebe, der höchstwahrscheinlich keine Folgeerkrankung erleiden wird, bei der die NNR-Insuff problematisch werden könnte, sprich, ein respir. Versagen bei Pneumonie wird natürlich nicht mit Eto eingeleitet, der cardial dekomp. Patient aber unter Umständen (situativ, intuitiv) schon.

My 2 cents

[grundewelle]

Also ich weiß zumindest, dass Eto in der Anästhesie einer großen Klinik in Bochum garnicht mehr auftaucht :-))

@Brutus: Spricht deiner Meinung nach etwas gegen Ketanest? Also klar, man kann alles machen, was man irgendwie rechtfertig - wie du bereits sagtest.

[Brutus]

Aber zum Propofol: Ist das im Regelfall auf den NEFs vorhanden? Ich frage nur, weil ich mir halbwegs sicher bin (ich beschwörs aber nicht ;-)), dass es das hier in Hannover nicht ist. Damit war das für mich weggefallen. Und Etomidate wurde uns hier im Notfallkurs als DAS Hypnotikum bei frischem MI verkauft ;) Dachte, die NNR-Insuff. wäre nur bei (verbotener) Langzeittherapie die Folge und Einmalgabe wäre völlig ok?
Laut Literatur reicht die Einmalgabe für eine deutliche, mehrtägige Depression der NNR. Ich muss ehrlich zugeben, dass wir in meiner Anfangszeit verdammt viele Patienten mit Eto eingeleitet haben, im Rettungsdienst war das unser einziges Hypnotikum, aber auch im OP / ITS war es Standard bei Kardiopatienten. Ob da wirklich relevante Komplikationen durch das Etomidate waren? Wer will das schon mit Sicherheit sagen, wenn da im Laufe des ITS-Aufenthaltes ein munterer Medi-Cocktail verabreicht wurde?


Wenn es nun wirklich so ist, dass ich kein Propofol habe und Eto nun doch böse ist, was nehm ich denn dann am besten? Doch das Ketamin? Und was dann dazu?
Siehe oben. Man nimmt das, was man kennt. Und wenn ich die Wahl zwischen Eto und Ketamin habe, nehme ich Etomidate. Zwar nicht mein Wunschmedikament, aber in der Auswahl wohl die bessere Wahl...


Beim akuten Koronarsyndrom ist es kontraindiziert, aber beim kreislaufinstabilen Patienten mit z.n. Rea x2 ist das doch wohl obsolet, oder? Ich persönlich habe die KI so verstanden, dass es beim MI/AKS Patienten nicht als Analgetikum oder zur Einleitung bei stabilen Kreislaufverhältnissen verwendet werden sollte.
Wie gesagt: wenn die KI auf den erhöhten myocardialen O2-Bedarf beruht, dann wäre mir das relativ egal. Wenn man bedenkt, dass der Sauerstoffpartialdruck unter RL irgendwo zwischen 75 und 100mmHg liegt, und ich diesen Wert unter maschineller Beatmung mit 100% O2 auf Werte weit jenseits der 300mmHg prügeln kann... :-nix


Zur Einleitung wurde vom NA tatsächlich sehr zurückhaltend dosiert. 100 Ketanest, 5 Dormicum und 10 Norcuron. Hat geklappt, aber er war ja auch relaxiert :-?. Habe meinen Augen nicht so recht getraut, aber habe nochmal auf dem EPRO nachgesehen.
Das ist eben das Problem. Narkose sieht eben anders aus. Und ich habe nix gewonnen, wenn der Patient aufgrund Streß völlig dekompensiert! Denn mit unzureichender Narkose und genügender Relaxation geht der RR und die HF dann doch gerne mal durch die Decke. Und das dürfte in der Situation genauso blöd sein wie eine Kreislaufdepression.


Ansonsten haben wir auch fast alles mit Propofol gemacht. Die Kunst ist, langsam zu spritzen und die Geduld zu haben (auch im Stress). 0,25 Fenta (20mcg Sufenta) und 80-100 Propofol + Relaxierung mit egal womit. Und wenn der Patient sich nach den 100mg noch wehrt, dann kann er auch problemlos noch 50mg Propofol haben, das wird in nicht in die Tiefnarkose stürzen, sonst hätt er nicht bei 100 noch gezappelt. Aber diese Erfahrungen sollte man an "nicht so kritischen" Patienten gemacht haben... einen post-CPR Patienten kann Stress nämlich ohne weiteres wieder zum abstürzen bringen.
So isses! Viel Fenta, mäßig Propofol, langsam gespritzt und alles wird gut!


Der Vorteil an den paar Jahren Anästehsiepflege war, ich habe viele Ober/Fach/Assistenzärzte gesehen und dadurch sehr viele verschiedene Regimes, herangehensweisen. Daher gibt es nicht DIE Lösung aber viele gute Wege und man sollte sich für den entscheiden, den man berherrscht und wo man den Plan B hat und auch den sicher beherrscht, falls A nicht anschlägt...
Und das sollten sich ALLE ganz dick hinter die Ohren schreiben! :-top


Also ich weiß zumindest, dass Eto in der Anästhesie einer großen Klinik in Bochum garnicht mehr auftaucht :-))
Nicht nur in einer... ;-)


@Brutus: Spricht deiner Meinung nach etwas gegen Ketanest? Also klar, man kann alles machen, was man irgendwie rechtfertig - wie du bereits sagtest.
Siehe oben. Ich sehe halt nur das Problem der unzureichenden Narkosewirkung. 100mg Ketanest dürfte schon hart an der unteren Grenze liegen, eher mitten in der Unterdosierung. :-nix

[Sebastian1]

Ich kann mich in allem bereits Gesagten Brutus und Bille nur anschliessen. Ich habe (leider erfolglos) erst vor kurzem mit einem ÄLRD eines größeren Kreises diskutiert, der auch nach aktueller Medikamentenumstellung zwar Trapanal, Ketanest, Dorumicum und Etomidat verlastet hat, aber weder Propofol noch Esmeron. Auf letzteres kann ich im Zweifelsfall zwar noch zugunsten von Succi verzichten (wobei die Argumente dafür schon eher dünn sind), aber meines Erachtens nach gehört Propofol definitiv auf jeden RTW (oder mindestens NEF). (Und dass das Argument kam, dass in der heimischen Kardioanästhesie alle Patienten mit Eto eingeleitet würden, darauf bin ich dann mal nicht mehr weiter eingegangen...). Bei uns ist Eto vor mehreren Jahren komplett aus der Anästhesie rausgeflogen. Die Kardiologen nehmen es noch manchmal und erzielen den (vermeintlich) kreislaufschonenden Effekt durch ineffektive Narkose.

Bei den Katecholaminen hätte ich mich ebenfalls für Supra entschieden, prä Reanimationem in vorsichtigen Dosierungen von 20-100 µg.

Und Abmeldung hin oder her, ich wäre definitiv in eine der nächstgelegenen Kliniken gefahren, zumal wenn da eine Uniklinik dabei ist. Die Diskussionen um Aufnahme- und Versorgungskapazitäten (und nicht selten auch Aufnahmewillen!) führe ich nicht mehr. Die Anzahl der tatsächlichen Sekundärverlegungen, die dann notwendig wurden, bewegt sich im einstelligen Prozentbereich nach initialem "aber wir haben eigentlich ja gar keine Kapazitäten".
Akutkliniken, zumal Maximalversorger und Unikliniken, sind zur Aufnahme und Erstversorgung verpflichtet. und nur weil grade 2 Patienten auf dem Corotisch liegen fahre ich sicher nicht mit einem instabilen Patienten nach Wolkenkuckuksheim.

[Autolyse]

[...]
Aber zum Propofol: Ist das im Regelfall auf den NEFs vorhanden? Ich frage nur, weil ich mir halbwegs sicher bin (ich beschwörs aber nicht ;-)), dass es das hier in Hannover nicht ist. Damit war das für mich weggefallen. Und Etomidate wurde uns hier im Notfallkurs als DAS Hypnotikum bei frischem MI verkauft ;) Dachte, die NNR-Insuff. wäre nur bei (verbotener) Langzeittherapie die Folge und Einmalgabe wäre völlig ok?
[...]
In der Region Hannover ist Propofol(afair 400 oder 600mg auf dem Koffer) auf den NEFs verlastet. ;-)

[mary-09]

In der Region Hannover ist Propofol(afair 400 oder 600mg auf dem Koffer) auf den NEFs verlastet. ;-)

na dann ist ja gut. Scheint ja ein merkwürdiger NA gewesen zu sein, der uns die Medis beibringen sollte.
Aber wenn ich jetzt nochmal drüber nachdenke, kam der glaube ich auch von außerhalb.
Aber schön, dass man hier durch euch noch ein paar andere Meinungen und Möglichkeiten kennen lernt!:-)