Tumornachsorge und Prognose bei Kolorektales-Ca Tis

[zyna]

Hallo,

ich sitze gerade an meiner Epikrise für das mündliche Stex.
Meine Patientin hatte laut Histo ein "tubulovillöses Adenom der Dickdarmschleimhaut mit hochgradigen Dysplasien (high grade) mit herdförmigen Übergang in ein intramukosales mäßig differenziertes kolorektales Adenokarzinom" Tumorstadium: pTis pN0 (0/17) G2 R0 L0 V0
Das erste, was mir schon nicht ganz klar ist, ist, dass sie trotz dem Tis-Stadium eine tiefe anteriore Rektumresektion erhalten hat + protektive Stomaanlage, aber gut...
Mein eigentliches Problem ist eigentlich, dass ich in der Epikrise ja auch eine Therapieempfehlung und Prognose angeben muss. Ich finde absolut nichts zu den Nachsorgeempfehlungen bei Tis, geschweige denn zur Prognose. Das wird immer und überall erst ab UICC I angegeben, was ja schon T1 entspricht.
Kann mir da jemand aushelfen? Wisst ihr zufällig, wo das steht?
Komme mir vor, als wenn ich den Wald vor lauter Bäumen nicht sehe, das ist doch keine so spezielle Frage, oder?

[Fr.Pelz]

1. Warum hat Pat eine Resektion bekommen? Der histologische Befund liegt ja erst nachher im Präparat vor. Je nachdem wie die Biopsie zuvor war, wird man der Patientin dazu geraten haben. War es vorher ein T1-Karzinom und ist nicht vollständig abgetragen gewesen, dann wird man ihr leitlienengerecht die Resektion empfohlen haben. Hast du da Infos zu?

2. Tis bei kolorektalen Karzinomen (auch Mukosakarzinome) sind eindeutig von der Leitlinie in Bezug auf Nachsorge ausgenommen. Das wird in der gerade erfolgenden Aktualisierung hoffentlich anders sein. In dem Fall liegt es beim Arzt, zusammen mit dem Patienten zu entscheiden, welche Nachsorgeintervalle gewählt werden.
Zur Prognose: guck mal in die Leitlinie, (S.17 der PDF-Version)

[zyna]

Danke Fr. Pelz schonmal für die Unterstützung.

Zu 1:
Nein das war vorher kein T1. In den Kolos davor war es immer ein Adenom. Ich habe die Unterlagen jetzt nochmal ein bisschen ausführlicher studiert und vermute, dass man sich für die OP entscheiden hat, weil in der Endosono nicht sicher ausgeschlossen werden konnte, dass es die Muskularis infiltriert an einer Stelle. Ein Biopsie-Befund war nicht in der Akte. Keine Ahnung, ob das vorher nicht gelaufen ist oder ob das im Rahmen der ambulanten Vorbehandlung war und nur nicht abgeheftet wurde.

zu 2.
Ok, das erklärt natürlich warum ich bzgl. der Nachsorge nichts gefunden habe.
Wegen der Prognose: Also entweder bin ich blöd oder ich weiß auch nicht :-oopss Ich hab die Leitlinie jetzt schon mehrmals hoch und runter gelesen und finde da nichts zur Prognose bei Tis. Sowohl in der Kurz- als auch in der Langfassung. Und auf Seite 17 steht was anderes :-P

[Fr.Pelz]

Zu 1. Dann widerspricht sich die Diagnostik an der Stelle. Adenome infiltrieren ja nie irgendwo hinein. Und wenn per Endosono ein infiltratives Wachstum vermutet wurde, hätte ja ein Karzinom im Raum gestanden. Vielleicht gab es dann eine entsprechende Histo, die eben nicht abgeheftet wurde.
(Übrigens sehr realitätsnah: wenn ein Pat zu uns zur OP eingewiesen wird mit einem ambulant nachgewiesenem Karzinom, MUSS ich mich um den Befund der Originalhisto kümmern und darum dass er abgeheftet ist und zu jedem Zeitpunkt der Behandlung einsehbar - sonst bekommt er nicht mal einen festen OP-Termin) Ohne Histo, keine OP. Und wenn keine gewonnen werden konnte, aber die Bildgebung/Symptome auf ein Ca hinweisen wird eben nochmal rektoskopiert/koloskopiert, bis eine Histo vorliegt.

Übrigens ist die neuere Entwicklung so: Wenn ein T1-Karzinom im Rektum bei einer Kolo vollständig und mit Sicherheitsrand abgetragen wird, kann man durchaus diskutieren ob eine Rektumresektion gemacht werden soll. Gemäß Leitlinie schon, das wird aber gerade in so vielen Studien diskutiert, dass es in der neuen Leitlinie evtl anders steht.

Zu 2. Auf S. 17 steht "Nach den vorliegenden Daten [386, 388, 392 – 394, 396] beträgt die postinterventio- nelle Rate von Metastasen bzw. Lokalrezidiven in der low- risk-Situation 0 – 5 %, wobei das Konzept der frühinvasiven Submukosakarzinome nur in die neueren Studien eingegangen ist. "

Und jetzt kannst du ja mal gucken, welche die neueren der aufgezählten Studien sind und bei pubmed nachsehen - n bisschen Arbeit sollte das Stex ja noch machen ;-) (Ich hab die genauen Zahlen auch nicht im Kopf und fürs Stex brauchst du ja eh was verlässlicheres als irgend eine Angabe in einem internetforum.) Ich habe für meins damals auch 2,3 Literaturstellen zitiert, das ist ganz gut angekommen.

[zyna]

Ja, die Diagnostik wiederspricht sich da in der Tat.
Eine Histo scheint es wohl doch gegeben zu haben, allerdings war auch im PC kein Befund.
Auf dem Entlassbrief nach dem Staging-Aufenthalt steht "koloskopische Kontrolle mit V.a. Adenomrezidiv, Histopathologie noch ausstehend" Bei den Rezidiven davor hatte sie 2012 zumindest eine IEN mit high grade Dysplasie aber 2013 gab es keinen Nachweis einer IEN mehr.
Im Brief der aktuellen Tumorkonferenz steht "Koloskopische Kontrolle bei V.a. Adenomrezidiv, Histopathologie (telefonisch): kein Anhalt für Malignität, kein Nachweis einer IEN" Hat da einer am Telefon quatsch erzählt? Ist mir irgendwie immer noch unklar, warum man aufgrund von den Befunden hätte operieren sollen... Und vorallem hat sie ja im Resektat von der OP ja doch eine IEN gehabt, gut kann vielleicht auch jemand bei der Biopsie vorbei geknipst haben...
Ich tröste mich einfach damit, dass mein Prüfer gesagt hat, wir sollen nicht zuviel Zeit in die Epikrise investieren, die ist ihm herzlich egal und wir müssen die nur der Form halber schreiben.

Wegen der Prognose: Danke :knuddel: Da hatte ich irgendwie Tomaten auf den Augen.