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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Fragen zu Beatmungsformen und -modi (am Beispiel des Primus)



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thazhit
30.06.2014, 21:35
Hi, hab da mal ein paar spezielle Fragen zu Beatmungsformen:

- Autoflow-Modus generell zu empfehlen intraoperativ?
(Ich würde sagen ja, da geringerer Spitzendruck bei höheren Tidalvolumina, Triggermöglichkeit durch Patienten mgl.)

- Flowtrigger ??? l/min (vorallem intraoperativ)
(was nimmt man da als Wert? Wenn ich 1l/min einstelle, bedeutet das ja, dass die Maschine bei 16,67ml/sec triggert)

Generell wurde ich also bei volumenkontrollierter Beatmung immer Autoflow-Modus wählen, oder seh ich das falsch? (gibt es Kontraindikationen, o.ä.?)
Den Flowtrigger nehm ich eigentlich auch immer mit rein, jedoch bin ich mir bei den einzustellenden Wert nicht ganz sicher.

Würde mich über ein paar Kommentare und Anmerkungen freuen.

LasseReinböng
30.06.2014, 21:46
Du nimmst während der OP den Flowtrigger mit rein ? Hab ich jetzt noch nicht gehört, daß man das macht... wie tief sind denn die Narkosen bei Euch ?

thazhit
30.06.2014, 22:00
Du nimmst während der OP den Flowtrigger mit rein ? Hab ich jetzt noch nicht gehört, daß man das macht... wie tief sind denn die Narkosen bei Euch ?

Naja, wenn der Patient nicht relaxiert sein muss und der Eingriff relativ kurz ist, spricht doch nix dagegen den Patienten zügig zu spontanisieren und dafür wäre doch die Flowtrigger-Funktion recht sinnvoll.

Brutus
01.07.2014, 01:08
Hi, hab da mal ein paar spezielle Fragen zu Beatmungsformen:

- Autoflow-Modus generell zu empfehlen intraoperativ?
(Ich würde sagen ja, da geringerer Spitzendruck bei höheren Tidalvolumina, Triggermöglichkeit durch Patienten mgl.)
Was hat der Autoflow mit dem Spitzendruck bei der maschinellen Beatmung zu tun?


- Flowtrigger ??? l/min (vorallem intraoperativ)
(was nimmt man da als Wert? Wenn ich 1l/min einstelle, bedeutet das ja, dass die Maschine bei 16,67ml/sec triggert)
Warum will ich einen intubierten Patienten spontan werden lassen? Es sei denn, die OP ist zu Ende...


Generell wurde ich also bei volumenkontrollierter Beatmung immer Autoflow-Modus wählen, oder seh ich das falsch? (gibt es Kontraindikationen, o.ä.?)
Der Vorteil ist halt, das die Maschine immer den günstigsten Flow einstellt. Allerdings finde ich den Autoflow (für mich) nicht so toll. Die Maschine versucht halt, immer so schnell wie möglich, die eingestellten Werte zu erreichen. Wenn ich aber z.B. während der OP das Gas rausnehme, weil sich die OP dem Ende nähert, dann fährt die Maschine den Flow hoch (sehr hoch), um die eingestellte Gaskonzentration möglichst schnell zu erreichen. Genau DAS will ich aber doch gar nicht. Ich möchte doch, dass der Patient langsam vom Sevo runterkommt und nicht 10 Minuten vor Ende die Augen aufmacht... :-nix


Den Flowtrigger nehm ich eigentlich auch immer mit rein, jedoch bin ich mir bei den einzustellenden Wert nicht ganz sicher.
Bei IPPV sehe ich da überhaupt keinen Grund. Bei ner LaMa mit PCV ist es OK, da kann man den Patienten wohl eher mal spontan werden lassen, durchaus auch mit höheren Sevokonzentrationen.

Ansonsten würde ich sagen: viele Wege führen nach Rom, kannst ja auch einen Umweg über Paris wählen. ;-)
Einfach ausprobieren. Und letztendlich DEINEN Weg finden. Es gibt halt nicht den EINEN Weg, wie man die Narkose fahren muss / soll.

Gersig
01.07.2014, 10:54
Ich mag den Autoflow-Modus. Als druckkontrolliere Beatmung mit Volumengarantie muss ich mir keine Gedanken über mein VT machen, wenn sich intraoperativ die Beatmungsdrücke ändern. Im PCV braucht man da ein Auge für.

Der Trigger ist bei unseren Primaten meist voreingestellt, finde ich auch nicht so tragisch. Wenn der Eingriff kurz ist oder dem Ende entgegengeht, finde ich es sehr elegant, dem Patienten über den Pressure Support Modus mitatmen zu lassen. So kriegt man ihn dann auf den Punkt wach :-)

gnuff
01.07.2014, 20:10
Was hat der Autoflow mit dem Spitzendruck bei der maschinellen Beatmung zu tun?...

Mit "Autoflow" meint er VolumeAF, Drägers Name für einen druckkontrollierten Beatmungsmodus mit Volumengarantie, das hat nichts mit dem Frischgasflow zu tun... ;-)

Brutus
01.07.2014, 21:00
Ahhhja.
Dann mal kurz aneinander vorbeigeredet. :-)

Immer dieses neumodische Zeugs... Wir haben noch einen anständigen Sulla 808V im Aufwachraum stehen. ;-)
Der hat auch eine Volumengarantie! :-))

Moorhühnchen
01.07.2014, 23:08
Warum will ich einen intubierten Patienten spontan werden lassen? Es sei denn, die OP ist zu Ende...
Zum Thema Autoflow hat gnuff ja schon aufgelöst. :-)
Zum Thema spontanisieren: hab auch mal innem Haus gearbeitet, in dem der Chef der Meinung war, Spontanatmung sei die beste Aspirationsprophylaxe und jeder Patient (mit Larynxmaske) sollte so schnell wie möglich spontanisiert werden - wenn möglich schon VOR Schnitt....... naja.

LasseReinböng
02.07.2014, 10:21
...nur gibts dann wohl Probleme mit Aua, Tachykardie, RR-Anstieg und Awareness ?!

gnuff
02.07.2014, 12:14
...nur gibts dann wohl Probleme mit Aua, Tachykardie, RR-Anstieg und Awareness ?!
In der Regel nicht...

Moorhühnchen
02.07.2014, 15:32
Eigentlich hat es in dieser Klinik auch ganz gut funktioniert. Als ich das dann im anderen Haus auch mal probieren wollte, funktionierte es natürlich nicht mehr.... als wäre es an die Haus-Politik gekoppelt! :-))

LasseReinböng
02.07.2014, 23:58
In der Regel nicht...

Spontanisieren vor Schnitt ? Da ist wohl eher Naht gemeint. ;-) Bei laufendem Propo ab 4 mg/kg/h und Remi von mind. 0,15 µg/kg/min schnaufen bei mir die allerwenigsten Patienten spontan.

Brutus
03.07.2014, 21:13
Noch viel lernen Du musst, junger Padawan. ;-)
Geht alles. In meiner ersten Stelle durften wir die LaMas nicht maschinell beatmen. Also LaMa rein und dann Beutel marsch! Daher war das Ziel, die Patienten so schnell wie möglich spontan werden lassen, so dass sie selbst das Gas ziehen.
Und das geht bei den meisten Narkosen, die man in LaMa machen kann, eigentlich ganz gut!

kartoffelbrei
03.07.2014, 22:00
Habe ich das richtig im Kopf, dass bei TIVAs vor allem das Remifentanil schuld daran ist, dass Patienten kaum spontan atmen? Oder wirkt da auch das Propofol mit rein, so dass das eher mit einer Kombination in Richtung Sevofluran-Fentanyl funktioniert?

Moorhühnchen
05.07.2014, 15:21
Ob's auch am Remi liegt, weiß ich nicht - das benutzen wir zu selten. Aber meine persönliche Erfahrung ist, daß es unter Propofol sehr viel schwieriger ist, den Patienten zu spontanisieren als unter Sevo und wenn es denn mal klappt, ist es eher insuffizient und das CO2 steigt schnell an, wenn man nicht die Möglichkeit hat gescheit zu assistieren...

LasseReinböng
06.07.2014, 11:01
Macht ihr denn häufig Gasnarkosen mit Lamas ? Gibts bei uns gar nicht.

Bislang habe ich es auch nur bei Gasnarkosen erlebt, daß Patienten spontan über den Tubus geatmet haben oder aber wenn die Analgesie intra-op via PDK lief.Die Kombi Remi+Propofol hingegen macht so gut wie alle platt, in jeglicher Hinsicht (RR, HF, Atmung).

Brutus
06.07.2014, 12:08
Habe ich das richtig im Kopf, dass bei TIVAs vor allem das Remifentanil schuld daran ist, dass Patienten kaum spontan atmen? Oder wirkt da auch das Propofol mit rein, so dass das eher mit einer Kombination in Richtung Sevofluran-Fentanyl funktioniert?
Kommt auf die Mischung an. Du kannst ja Patienten wunderbar mit Ultiva solo bearbeiten. Wenn Du z.B. in der ESWL Steine zerschießt. Die Patienten haben von uns einen Ultiva-(P) bekommen und damit sind wir mit Dosen um 0,15-0,2µg/kgKG/min gestartet. Sobald die Patienten gesagt haben, dass ihnen schwindelig wird, oder die Nase juckte, Reduzierung auf 0,08-0,1µg/kgKG/min, oder weniger, je nach Atemantrieb. Wobei die Patienten sehr wohl gelegentlich mit der Sättigung bis auf 80% runtergehen, aber sehr willig tief einatmen, wenn man sie auffordert... ;-)


Ob's auch am Remi liegt, weiß ich nicht - das benutzen wir zu selten. Aber meine persönliche Erfahrung ist, daß es unter Propofol sehr viel schwieriger ist, den Patienten zu spontanisieren als unter Sevo und wenn es denn mal klappt, ist es eher insuffizient und das CO2 steigt schnell an, wenn man nicht die Möglichkeit hat gescheit zu assistieren...
Kann ich so nicht nachvollziehen. In der Kombi mit Ultiva ist das sicher so. Da muss man schon sehr weit reduzieren, um die Patienten spontan werden zu lassen. Propofol alleine geht doch eigentlich ganz gut spontan. Wäre ja z.B. auch sehr doof, wenn man an die ganzen Hausärzte denkt, die mit Propofol ihre Gastros / Colos /xxx-os machen.
Muss man halt wie beim Sevo den richtigen Zeitpunkt finden. Propofol / Sevo runter oder raus, hängen lassen und wenn da spontan was kommt, niedrig wieder reinnehmen. Muss man sich halt rantitrieren.
Ich machs ganz gerne, wenn die Patienten aufgrund von Gewicht oder anderen Gründen schlecht mit der Maschine zu ventilieren sind. Dann eben zusehen, dass sie schnell wieder spontan atmen und die Narkosetiefe danach eben an den Schmerzreiz anpassen.


Macht ihr denn häufig Gasnarkosen mit Lamas ? Gibts bei uns gar nicht.
Ständig! :-))
Das ist doch das schöne an den LaMas. Die kannste eben auch relativ wach werden lassen, ohne dass da wild gegen den Tubus gepresst wird. Die "Tubustoleranznarkose" muss ja schon deutlich tiefer sein als bei einer LaMa...
Und wir haben viele ganz kurze Eingriffe an den Extremitäten von knapp 5-10min. Dauer. Und da ist der Plan: tief weg zum Schnitt, danach schnell spontanisieren um bei Ende direkt in den AWR zu können...


Bislang habe ich es auch nur bei Gasnarkosen erlebt, daß Patienten spontan über den Tubus geatmet haben oder aber wenn die Analgesie intra-op via PDK lief.Die Kombi Remi+Propofol hingegen macht so gut wie alle platt, in jeglicher Hinsicht (RR, HF, Atmung).
Patienten, die spontan über den Tubus atmen, und nicht in der nächsten Zeit ausgeleitet werden sollen, sind mir unsympathisch. Die fangen halt doch ohne erkennbaren Ansatz an zu pressen. Und dann gibbet wieder mecker vom Chirurgen. Gibt m.E. auch keinen Grund, einen intubierten Patienten am Tubus spontan atmen zu lassen, es sei denn, das Teil soll raus.
Und zur Ausleitung kann man den Zeitpunkt ja ganz gut steuern, insofern...

LasseReinböng
06.07.2014, 23:48
Patienten, die spontan über den Tubus atmen, und nicht in der nächsten Zeit ausgeleitet werden sollen, sind mir unsympathisch. Die fangen halt doch ohne erkennbaren Ansatz an zu pressen. Und dann gibbet wieder mecker vom Chirurgen. Gibt m.E. auch keinen Grund, einen intubierten Patienten am Tubus spontan atmen zu lassen, es sei denn, das Teil soll raus.
Und zur Ausleitung kann man den Zeitpunkt ja ganz gut steuern, insofern...

Patienten am Tubus spontan atmen lassen mache ich auch nicht bewusst, ist eher so ein Zufallsbefund, der mir bislang nur im Zusammenhang mit Gasnarkosen unterkam...nehmt ihr denn bei der Ausleitung einen Trigger +Druckunterstützung mit rein ? Das war ja mit die Eingangsfrage hier...

Brutus
07.07.2014, 05:48
Tja, unser Primus ist ein älteres Modell, der kann keinen Press support. :-nix
In meiner alten Klinik habe ich das ganz gerne mal gemacht, wobei es objektiv betrachtet keinen wirklichen Unterschied macht. Ohne dauert es halt ein bis zwei Minuten länger, bis das gleiche AMV erreicht wird.
Der (für mich) eigentliche Nachteil vom Press support ist, dass es einen Relaxansüberhang kaschiert. Denn man hat das Gefühl, dass der Patient ja schön atmet und ein gutes AZV/AMV hat, dabei macht das im Grunde nur die Maschine. :-nix

Gersig
07.07.2014, 08:43
nehmt ihr denn bei der Ausleitung einen Trigger +Druckunterstützung mit rein ? Das war ja mit die Eingangsfrage hier...Ja! Finde ich sehr elegant :-meinung Wichtig ist Brutus Einwand bezüglich des Relaxantienüberhangs, der durch die getriggerte Beatmung kaschiert werden kann.