Wir hätten da einen Ileus - Kommen Sie?

[Brutus]

Tja, da die Zeit des Abschimmelns auf Feuerwachen oder NEF-Dienstzimmern vorerst vorbei ist, nun ein Fallbeispiel aus dem Krankenhaus(-alltag?). ;-)

Es ist ein schöner Samstagabend. Ihr habt am Wochenende Rufdienst, bislang ist es ruhig.
Gerade hat Argentinien Belgien glanzlos aus der WM gekickt, und nun freut ihr euch auf Holland gegen Costa-Rica. Aber da habt ihr die Rechnung ohne den Chrirugen gemacht.
Um halb zehn geht euer Handy und die Pforte verbindet Euch zum Diensthabenden.
"Hallo! Ich habe hier einen Patienten mit einem Dünndarmileus. Den möchten wir operieren. Wann kannst Du denn da sein?"

Eine gute 3/4 Stunde später befindet Ihr Euch auf der ITS und seht dort die Schwestern und den Chirurgen relativ entspannt sitzen. Der Patient liegt in der 4!

Auf geht's!

[*milkakuh*]

Erstmal: Wie alt ist denn unser Patient?

Was sagt uns denn der erste Blick auf den Monitor? RR? Puls? Sättigung? Temperatur?
Und haben wir ein aktuelles Labor? Interessieren würde mich als Anästhesist jetzt vorallem: Hb, K+, Krea, Harnstoff, Harnsäure, CRP, Leukozyten, Lactat? Evt. kapilläre BGA?

Hat der Patient aktuell Beschwerden? Wenn nein, warum nicht? Hat er schon die ordentliche Dröhnung bekommen? Wie ist der Ileus diagnostiziert wurden? Röntgen-Abdomen?

Ansonsten: Seit wann hat der Patient Beschwerden? Wann hat er das letzte mal abgeführt? Übelkeit oder Erbrechen? Vorerkrankungen? Medikation? Wann hat der Patient das letzte gegessen und getrunken?

[Brutus]

Also in dem Zimmer liegt ein 53j Patient, dem es augenscheinlich nicht gut geht. Ein bißchen kachektisch, müde, abgeschlagen.
Die Vitalwerte sind aber in einem guten Bereich. Ein bißchen tachykard um 100/min, RR 160/85, SO2 97%. Temperatur bei 37,8°C, ein aktuelles Labor gibt es nicht, aber ein POCT-Labor ist gemacht. Hb bei 16g/dl, CRP 3, Leukos 11. Eine BGA haben wir nicht. Gerinnung: Quick im POCT 65%, allerdings bei einer Abweichung von 20 nach oben oder unten...
Dem Patienten ist immer noch ziemlich übel, er würgt intermittierend. Seit dem Morgen immer wieder stuhlig erbrochen, Schmerzen im Oberbauch.
Er wurde erst vom Chirurgen gesehen, im Rö-Abdomen 2 DD-Spiegel. Da im Labor nix wildes war, wurde er zum Internisten geschickt mit V.a. Enteritis. Allerdings hat der Internist dann bei weiter bestehender Überkeit und Erbrechen ein CT anfertigen lassen und dort ist ein DD-Ileus zu sehen, mit DD-Spiegeln und einem Konglomerat / TU im Oberbauch.
Ansonsten nimmt er keine Medikamente, zuletzt am Morgen getrunken aber nichts gegessen, und seitdem eben "nüchtern" bei fortlaufendem Erbrechen...

[Sebastian1]

Naja, das geht ja noch. Bekommen wir von Kollege Chirurg noch Zusatzinfos? Ist der Patient aufgrund dieser Symptomatik aufgenommen worden oder ist er wegen was anderem im Haus? Relevante Begleiterkrankungen?
Bei stuhligem Erbrechen freut er sich bestimmt auch über eine Magensonde, so er die nicht schon hat....
So richtig Ileuskrank im Vollbild scheint er ja noch nicht zu sein, dennoch kann er sicher schon mal was an Flüssigkeit bekommen. Die weitere Instrumentierung mit Monitoring und Zugängen würde ich von den Begleiterkrankungen und dem Gesamtzustand abhängig machen; Ileuspatienten können natürlich auch oft lang kompensieren um dann in der Einleitung so richtig abzuschmieren...daher eher großzügig Arterie und ZVK, letzteres aber auch gern in Narkose.

[Brutus]

So richtig viel kann der Chirurg auch nicht erzählen. Der Patient gibt an, vor 22 Jahren nach einem Ulcus eine 2/3 Resektion des Magens bekommen zu haben. Seitdem nie wieder Probleme mit dem Magen gehabt. Kein Sodbrennen o.ä.
Medikamente nimmt er keine ein. Ist seit der Magen-OP nie wirklich krank gewesen. Erst seit heute morgen sei es ihm ständig übel und er müsse immer wieder stuhlig erbrechen. Deswegen sei er am Nachmittag ins KH gegangen (also selbst!).
Eine MS hat ihm noch niemand gelegt.
Laut Chirurg hat er aber aufgrund der Schmerzen schon eine Ampulle Dipidolor bekommen. Damit geht es ihm leidlich gut. Die Schmerzen sind deutlich besser, die Übelkeit allerdings nicht.
Des weiteren habe man Kreuzblut abgenommen und 2 Konserven in Auftrag gegeben. Die sind aber noch nicht da, aber auf dem Weg...
Der Chirurg möchte so schnell wie möglich in den OP. Und angesichts der Uhrzeit will ihm da auch niemand so wirklich widersprechen. Oder doch? ;-)

[MissGarfield83]

Wie schauts denn mit dem Rest der Gerinnung aus ? Thrombos? Was macht die Niere - also Retentionswerte, Elyte? Vorerkrankungen des Patienten ? Allergien ? Narkosen immer gut vertragen ?

Der Quick macht mir irgendwie Bauchschmerzen - PPSB im Haus?

Also ich hätt schon gern mindestens 2 großlumige Zugänge und ne Magensonde. Wie schaut denn das was in den Beutel läuft aus? Wir könnten ihm ja schonmal etwas Natriumcitrat p.o. verabreichen - wird ja wenn ( ich stell mal die Indikation des Chirurgen nicht in Frage ) gecrushed da per se nicht nüchtern.

Hat der Chirurg nen speziellen Wunsch bezüglich der Antibiose?

[Relaxometrie]

Der Chirurg möchte so schnell wie möglich in den OP. Und angesichts der Uhrzeit will ihm da auch niemand so wirklich widersprechen. Oder doch? ;-)
Nein, da widerspricht niemand, denn wir haben ja gelernt, daß über einen Ileus die Sonne nicht untergehen darf.
Wie war das nochmal mit dem Wasserverlust in den dritten Raum? Ich erinnere mich nicht mehr ganz scharf......aber jetzt schonmal Flüssigkeit anhängen, ist bestimmt nicht falsch.

[Brutus]

Wie schauts denn mit dem Rest der Gerinnung aus ? Thrombos? Was macht die Niere - also Retentionswerte, Elyte? Vorerkrankungen des Patienten ? Allergien ? Narkosen immer gut vertragen ?
PTT ist 28sec. Thrombos kann das Gerät nicht. Nierenwerte ebensowenig. Elyte sind unauffällig.
Vorerkrankungen wie o.g. keine bekannt bis auch das Ulcus vor 22 Jahren mit dem BII-Magen. Die Narkose hat er damals wohl gut vertragen...


Der Quick macht mir irgendwie Bauchschmerzen - PPSB im Haus?
Gut, nur zur Erklärung: Den Quick kannste bequem vergessen. Ein Quick von 65% in DEM Gerät kann von 45% bis 85% ALLES bedeuten. Mit DEM Gerät mache ICH keine Gerinnungsdiagnostik.
Ein komplettes Labor incl. Gerinnung ist auf dem Weg ins Labor in der Nachbarstadt, aber das dauert halt noch...


Also ich hätt schon gern mindestens 2 großlumige Zugänge und ne Magensonde. Wie schaut denn das was in den Beutel läuft aus? Wir könnten ihm ja schonmal etwas Natriumcitrat p.o. verabreichen - wird ja wenn ( ich stell mal die Indikation des Chirurgen nicht in Frage ) gecrushed da per se nicht nüchtern.
Wie gesagt, MS hat er noch nicht. Will er auch nicht wach haben. :-nix
Daher kann ich Dir nicht sagen, wie es in dem Beutel läuft. Aber laut eigener Aussage war es beim Erbrechen stuhlig. Und im Zimmer und der Foetor ex ore riechen auch exakt so!
Natriumcitrat? Naja, kann man machen. Aber bei Erbrechen und / oder MS macht es wohl eher keinen Sinn. Denn bei liegender MS kommt das doch postwendend zurück in den Beutel und wenn Du ihm das ohne MS gibst, dann ist das der beste Weg ihn wieder zum :-kotzen zu bringen...

Sollen wir denn noch was auf der ITS machen oder geht es in den OP?

Edit:

Nein, da widerspricht niemand, denn wir haben ja gelernt, daß über einen Ileus die Sonne nicht untergehen darf.
Wie war das nochmal mit dem Wasserverlust in den dritten Raum? Ich erinnere mich nicht mehr ganz scharf......aber jetzt schonmal Flüssigkeit anhängen, ist bestimmt nicht falsch.
Naja, die Sonne ist schon seit einiger Zeit weg. Und es kübelt draußen ganz ordentlich. :D
Flüssigkeit hängt schon. Und eine grüne Viggo liegt rechts am Unterarm...

[Sebastian1]

Wie gesagt, MS hat er noch nicht. Will er auch nicht wach haben. :-nix

Das würde ich ihm freundlich, aber bestimmt ausreden. Der Mann bekommt die klassische Ileuseinleitung mit Magensonde vorher und Absaugen. Und mit freundlich-bestimmter Erklärung sehen das eigentlich auch so gut wie alle Patienten ein.

[lottisworld]

Magensonde legen, "Druck" ablassen, was Spasmolytisches und was gegen Übelkeit iv. geben, bissel Flüssigkeit dazu. Hat er Herzanamnese? EKG geschrieben? Was machen die Nierchen?

Hat er nur Spiegel oder auch dilatierte Schlingen, gibt es einen Kalibersprung? Wie ist die Peristaltik?

Und warum wollen die Chirurgen eigenlich immer gkeich schneiden?

[Brutus]

Ja, die MS hat er ziemlich schnell eingesehen. Und nachdem da nochmal so ca. 1/4l braunes Zeug abgesaugt war, ging es ihm sogar deutlich besser. ;-)
Sterofundin läuft wie gesagt schon. Anamnese ist wirklich und ganz ehrlich leer bis auf den Magen vor 22 Jahren.
EKG ist geschrieben worden in der NA, auch völlig unauffällig. Einen DK hat er schon und da kommt Urin. Nieren scheinen zu arbeiten. :-nix
Wenn ihr da mehr wissen wollt, dann gehe ich wieder ins Bett. Die Laborwerte dürften so ca. in 60-90 Minuten fertig sein. (Wenn das Taxi bei dem Regen wirklich schnell unterwegs war...)
Also ab in den OP oder brauchst Du noch länger! Ich muss dem Operateur sagen, wann es los geht, also dem Hintergrund...

[lottisworld]

Das heißt also, dass die Chirurgen die OP- Indikation schon gestellt haben? (Dann brauch ich ja nicht länger rumdiskutieren :-keks, wat mutt dat mutt... Gut, also warte ich mal kurz aauf die Laborwerte Thrombos und Quick will ich schon genau wissen und notfalls präoperativ korrigieren. Ich nehme mal an, die Lebersachen und Lipase sind auch gelaufen und kommt in Bälde? Konserven hab ich auch in petto?

Dann lass ich mal den Saal vorbereiten für ne Ileuseinleitung....und guck mal ob das Dantrolen noch gut ist:-D.

[Brutus]

Ja, völlig richtig! Die OP-Indikation steht. Und von Seiten der Aufschneider wartet man nur noch auf den Startschuß.
Du willst wirklich auf die Laborwerte warten? Also nochmal ganz laaaangsam: wir befinden uns so ziemlich im Nichts. "Unser" Labor liegt ca. 35km entfernt im Krankenhaus der Nachbarstadt. Dorthin ist das Taxi unterwegs. Mit dem allgemeinen Labor und dem Kreuzblut. Wenn Du Glück hast, dann ist sofort ein Taxi gekommen, wenn Du Pech hast, liegt das Blut auch gerne mal noch an der Pforte. Heute hast Du Glück, das Taxi ist auf dem Weg. Aber eben auf dem Weg!
Wenn Du noch mehr Glück hast, dann kommen die Werte so ca. in 45-60 Minuten.
Also nochmal: wirklich warten???
BTW: Die Konserven bekommst Du noch später. Aber ich kann Dich beruhigen. Wir haben 2 Konserven 0 neg. im Kühlschrank auf der ITS liegen. Wenn es also bluten sollte...
Der Saal ist fertig. Die Schwester ist schon ziemlich lange in der Anästhesie unterwegs. Dantrolene? Hmmmm. Wo steht denn das Zeuch überhaupt? ;-)
Da ich aber erst vor einer Woche einen netten Brief der Herstellerfirma bekommen habe, weiß ich a) wo es steht, und b) dass es noch ein paar Monde haltbar ist. ;-)
Aber haben wir nicht was vergessen?

[WackenDoc]

Ähm mal ne doofe Frage: Wir sind in nem Haus wo ich kein gescheites Labor bekomme und wofür das Blut extra in die Nachbarstadt gefahren werden muss? Und außer den beiden Konserven haben wir auch nix im Haus?
Wie schnell bekommen wir den Patienten in ein "richtiges" Krankenhaus?

[lottisworld]

Die Narkoseaufklärung? Hat er Allergie? Medikamente nimmt er ja keine, sagtest Du und bis auf sein Ulcus hatte er nie was. Nüchtern ist ja nun grad eh egal, aber Aufklärung muss ja wohl im Rahmen der gegebenen Möglichkeiten. FFS gibts doch aber, oder? (Sry fürs Labor, aber ich bin ein Großstadtkind...)

Jetzt bin ich aber auf die Komplikationen gespannt...

[MissGarfield83]

Ohne Labor würd ich den Herrn ungern in Narkose legen ...

Hatte ja schon gefragt - Allergien bekannt? Hat er die letzte Narkose gut vertragen ? Raucht er ? Chirurgisch aufgeklärt? Wie schaut der Patient denn überhaupt aus ? Petechien? Anzeichen einer Anämie? Haben wir mal auf Lunge und Herz gehört? EKG? Anä Aufklärung für ITN + Blutprodukte + ZVK + Arterie + Intensivstation. Hat er schonmal Blutprodukte bekommen ? Wenn ja , wie hat er sie vertragen ?

BTW : Es ist ja nur eine dringliche Indikation - keine die ein sofortiges Aufmachen rechtfertigt. Also solange der Patient hämodynamisch stabil ist - warum sollen wir da nicht aufs Labor warten ? Kotzerei ist ja erstmal im Griff.

[Brutus]

Ähm mal ne doofe Frage: Wir sind in nem Haus wo ich kein gescheites Labor bekomme und wofür das Blut extra in die Nachbarstadt gefahren werden muss? Und außer den beiden Konserven haben wir auch nix im Haus?
Wie schnell bekommen wir den Patienten in ein "richtiges" Krankenhaus?
Öy, wir sind ein richtiges KH. ;-)
Also, im Haus gibt es ein POC-Labor, mit dem man zumindest ein "Grundlabor" erhält. Wenn man denn ein "richtiges" Labor haben möchte, dann muss man eben warten. Im Haus sind die beiden 0 neg. Konserven und die Konserven, die für die Patienten auf Anforderung gekreuzt wurden.
Das nächste große KH ist eben jenes mit dem Labor. Wenn man verlegen wollte, dauert es mindestens genauso lange wie auf das Taxi mit dem Labor zu warten. :-nix


Die Narkoseaufklärung? Hat er Allergie? Medikamente nimmt er ja keine, sagtest Du und bis auf sein Ulcus hatte er nie was. Nüchtern ist ja nun grad eh egal, aber Aufklärung muss ja wohl im Rahmen der gegebenen Möglichkeiten. FFS gibts doch aber, oder? (Sry fürs Labor, aber ich bin ein Großstadtkind...)[/Quote}
Danke! Also in der Narkoseaufklärung kommt nix neues Spannendes heraus. Allergien hat er keine. Medikamente nimmt er nicht. Nüchtern ist er eh nicht. Worüber würdet ihr denn Aufklären? Und welche(s) Narkoseverfahren oder Maßnahmen klärt ihr auf?

[Quote]Jetzt bin ich aber auf die Komplikationen gespannt...
:-))
Abwarten...


Ohne Labor würd ich den Herrn ungern in Narkose legen ...
Warum? Willst Du von JEDEM Patienten ein Labor, bevor Du eine Narkose einleitest? Oder von was machst Du das abhängig?


Hatte ja schon gefragt - Allergien bekannt? Hat er die letzte Narkose gut vertragen ? Raucht er ? Chirurgisch aufgeklärt? Wie schaut der Patient denn überhaupt aus ? Petechien? Anzeichen einer Anämie? Haben wir mal auf Lunge und Herz gehört? EKG? Anä Aufklärung für ITN + Blutprodukte + ZVK + Arterie + Intensivstation. Hat er schonmal Blutprodukte bekommen ? Wenn ja , wie hat er sie vertragen ?
Allergien - nein. Die Narkose bei der Magen-OP hat er gut vertragen. Nichtraucher. Der Chirurg hat ihn schon aufgeklärt. Hb ist wie o.g. knapp 16g/dl. Wirklich anäm sieht er nicht aus. Auskultatorisch o.p.B. EKG ist unauffällig, s.o. Blutprodukte hat er seiner Meinung nach noch nie bekommen.
Zu der Aufklärung: ITN / Arterie / ZVK / Blutprodukte habe ich wohl auch aufgeklärt. Die ITS habe ich wohl vergessen. :-blush
Aber das wusste er ja auch schon, er liegt ja schon da...


BTW : Es ist ja nur eine dringliche Indikation - keine die ein sofortiges Aufmachen rechtfertigt. Also solange der Patient hämodynamisch stabil ist - warum sollen wir da nicht aufs Labor warten ? Kotzerei ist ja erstmal im Griff.
Gut, was erwartest Du denn von dem Labor? Bei einem ansonsten gesunden Patienten? Das "Basislabor" ist ja erstmal unauffällig. Was brauchst Du unbedingt VOR der OP, ohne welche Werte würdest Du keine Narkose machen?
Zu der dringlichen Indikation: der Patient kotzt schon seit dem Morgen. Und die Frage dürfte ja schon sein, inwieweit er nur kompensiert ist. Will ich wirklich weiter warten und ihm Gelegenheit geben, zu dekompensieren?
Tachykard ist er ja schon. Wer weiß, ob er über die HF kompensiert? Zumindest nach der Sättigungskurve hat er schon mal ein Volumendefizit...

[lottisworld]

Na denn mal los :-) in der Hoffnung, dass der Mallampati nix schlimmes verheißt, ruf ich den Patienten dann mal ab. Schnippelwütige Chirurgen soll man ja nicht unnötig lange warten lassen :-)). Die Schwestern haben den Saal sicherlich schon vorbildlich für ne Ileuseinleitung vorbereitet. Gibt's denn auch ein Videolaryngoskop?

Ich guck dann mal ob alles da ist und auch funktioniert: Schlafomat, Saugung, Laryngoskop, Tubus aufgefädelt und getestet, Medis alle da?
Ich hatte mir zur Einleitung gewünscht: Rocuronium, Sufenta, Propofol, Succi, Akrinor und Atropin.

Wenn der Patient dann endlich aufliegt, geht er in Fußtieflage, btw Oberkörperhochlage und natürlich an den Monitor. Was sagen die Vitalwerte? Vielleicht noch mal einen schönen großen Zugang legen, wenn er den nicht eh schon hat.

Magensonde würd ich nochmal schön absaugen und dann raus damit. Ileuseinleitung Start.

[Sebastian1]

Rocuronium und Succi? Wozu das?

[lottisworld]

Rocuronium zum Precurarisieren- Succi zum Intubieren. Nur Rocuronium hab ich zwar auch schon zur Schnellintubation erlebt, hat ja auch ne einigermaßen kurze Anschlagszeit- aber beim Ileus- ich weiß nicht....(Ich würde es nicht nehmen)