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tami...san
24.07.2014, 23:11
Als eigenständiger NA bist du bis zum nächsten Morgen um 6:00 Uhr in Bereitschaft. Du schaust dir gerade eine tolle Serie an, als dein Piepser geht: Einsatzstichwort NEF Einsatz VU Fahrrad gegen PKW. Du machst dich auf den Weg zum Einsatzauto das vor deiner Haustür steht und meldest dich via Funk bei der Leitstelle: Diese gibt dir folgendes durch:

w. Pat. 20 J. Frontalzusammenstoß mit PKW
Pol. und RTW vor Ort
Einsatzort Kreuzung Springerallee und Eckweg

Nächsten Krankenhäuser:

Kreiskrankenhaus 1,4 km
CT, MRT, 5 OP Sääle, ITS, IMC (Überwachungsstation)

Klinikum 1,4 km
Neurologie, CT, MRT, mindestens 5 OP Sääle, Anästhesieintensivstation, internistische Intensivstation, (anerkanntes Transplantationszentrum)

Was wollt ihr wissen?

Solara
24.07.2014, 23:18
Wie gehts dem Patienten?
Initial bewusstlos?
GCS?
Vitalparameter?
Offensichtliche Verletzungen, Bodycheck?

Und warum ist es wichtig zu wissen, dass eine Klinik ein anerkanntes Transplantationszentrum ist? Vordringlichstes Problem ist ja nicht, dass unser Patient eine Transplantation bräuchte ... Und ne Explantation in Worts Case geht überall...

Sebastian1
24.07.2014, 23:35
Bevor ich am Patienten bin, sehe ich ja schon eine Menge: Unfallort, welche Kräfte sind schon da, habe ich ggfs mehr als nur einen Patienten? Wie sehen Fahrrad und Auto aus? Deformation, Airbag ausgelöst, Geschwindigkeit Ca? Liegen die Patienten regungslos am Boden oder rennen sie hektisch rum? Ganz wichtig: ist die Stelle sicher zum erkunden? Brauche ich ggfs weitere Kräfte zum absichern?

tami...san
24.07.2014, 23:48
Also ihr kriegt vom Rettungsdienstpersonal folgende Übergabe:
Die Pat. war gerade auf den Weg zu sich nach Hause und wollte diese Kreuzung überqueren, der PKW Fahrer ist allerdings von der anderen Seite gekommen und wohl etwas zu schnell gefahren (bei erlaubten 30 km/h ist dieser 50 km/h gefahren); hat dann die Pat. mit der Frontseite des Autos, die Pat. im li. Seitenbereich erwischt, das heißt nach Angaben des Ersthelfers seitlich den Kopf, Ellenbogen, li. Thorax- und Abdominalbereich sowie Oberschenkel und Unterschenkel. Sie ist dann am Boden mit dem Brustkorb am Betonboden aufgekommen und war initial bewusstlos. Als wir eintrafen (RTW) war die Pat. ansprechbar. Patientin hatte im übrigen einen Helm an. Klagte aber über Atemnot, eine Auskultation der Lunge ergab ein abgeschwächtes Atemgeräusch auf der li. Seite des Brustkorbes, Sp02 90 %, Halsvenen waren nicht gestaut, O2 Gabe von 10 l, der SpO2 Wert verbesserte sich allerdings nicht. Deshalb der Verdacht eines Spannungspneumothorax. Entlastungspunktion hat er gelassen, da dies die Pat. verweigert hat.
GCS ist bei 14
RR 75/55 mmHg
HF 155/min
Pat. ist blass, hat sehr große Angst deswegen auch geweint (tut sie immer noch, starke Schmerzen, Angst)
AF 19/min
Sie hat sich mit Nachdruck zwei G18 legen lassen worüber eine Sterofundin zügig läuft.
Bodycheck:
seitlich li. Kopf, Schmerzen beim Abtasten
HWS Schmerzen, Schmerzen im li. Schultergürtel
Sensiblitätsstörungen keine
Thoraxschmerzen li., Atemnot V. a. Spannungspneumothorax
Abdomen derzeit ohne Befund.
Schmerzen im Beckenbereich
Schmerzen im li. Oberschenkel
li. Unterschenkel geschlossene Fraktur

Das mit dem Transplantationszentrum sollte nur als Ergänzung sein ;)

Ach und Pol. hat alles abgesichert. PKW Fahrer ist unverletzt, hat nur nen rießigen Schreck und macht sich große Vorwürfe.

Sebastian1
25.07.2014, 10:48
Der GCS wird bei diesen Parametern nicht lange bei 14 bleiben, wenn es sich wirklich um einen Spannungspneumothorax handelt.
Wir haben also ein B- und C-Problem, zusätzlich Schmerzen und ein nicht auszuschliessendes Wirbelsäulentrauma.
Ein RA spielt Scrat: Immer schön die Nuss festhalten (sprich: der geht an den Kopf, fixiert ihn manuell und bis die Patientin mit Headblock auf dem Spineboard liegt macht der nix anderes.
Die Patientin bekommt, ob sie das nun will oder nicht, auf jeden Fall eine Entlastungspunktion in Monaldiposition. Ob das dann präklinisch reicht oder ob ich im RTW oder sogar vorher schon noch eine richtige Thoraxdrainage hinterherschiebe, entscheidet sich nach dem Erfolg der Entlastungspunktion.
Parallel Analgesie (ich würde hier Fentanyl bevorzugen), vorbereitung Spineboard. Alle notwendigen Drehungen en-bloc, bei der Gelegenheit Bodycheck Wirbelsäule.
Desweiteren Check auf Stabilität von Thorax und Becken, Abdomen und Extremitäten. Wenn der Spannungspneu alleinige Ursache von Tachykardie und Hypotonie ist, wird der KReislauf nach der Entlastung schlagartig deutlich besser. Aber sie blutet mindestens noch in die geschlossene Fraktur, weitere Blutungsquellen (Becken!, Bauchorgane) kennen wir noch nicht, können sie aber auch nicht ausschliesen.
achja, Bekleidung wird mit Schere entfernt.

Um den PKW-Fahrer kann sich irgendjemand kümmern, der mit der Rettung grade nix zu tun hat.

tami...san
25.07.2014, 11:20
Also der RA hält die Nuss der Patientin fest (danke das werde ich jetzt nicht mehr so schnell los ;-) ) Der RA aus der RTW-Besatzung richtet schon einmal eine großlumige Nadel vor, die zur Entlastungspunktion hergenommen wird, du bereitest die Patientin darauf vor, dass diese Maßnahme jetzt einfach sein muss ob sie will oder nicht. Die Kleidung wird noch schnell entfernt bis zur Unterhose. Die Pat. kneift die Augen zusammen, als du den 2./3. ICR der Medioclavicularlinie aufsuchst und dort die Nadel ansetzt. Mit einem Jammern wird die Nadel versenkt, man merkt aber das Resultat das nach der Auskultation beider Lungenflügel diese wieder seitengleich belüftet sind. Zeitgleich richtet der RA Fentanyl her, wieviel mg darfs denn sein, fragt er dich. Du checkst nochmal die Stabilität des Thorax, Abdomen, Becken sowie Extremitäten:
Rippenserienfraktur li., starke Schmerzen
druckdolerantes Abdomen mit Abwehrspannung
Becken auf beiden Ebenen stabil (wahrscheinlich nur ne schöne Prellung)
Durch das Entkleiden fällt bei den Extremitäten folgendes auf:
Oberschenkel große, tiefe Schürfwunden die wie Schleifspuren aussehen
Unterschenkel bleibt bei einer geschlossenen Fraktur und mehreren Schürfwunden

Die Pat. wird vom RS noch mit einer Wärmedecke bedient.
Wie sieht das weitere Vorgehen aus?
Polytrauma? Soll der RS schon mal anmelden, wenn ja wo, was soll der Leitstelle durchgegeben werden.

Der Praktikant der RTW Besatzung würde sich um den PKW-Fahrer kümmern, wenn dies für alle Beteiligten in Ordnung ist und ihm das zugetraut wird.

WackenDoc
25.07.2014, 11:33
Wie groß und schwer ist denn unser Schäflein?
Vorerkrankungen? Allergien?

Dann hätte ich bitte noch nen neuen Blutdruck, Puls, Sättigung und BZ falls noch nicht gemacht.
Auf was haben wir sie jetzt liegen? Spine-Board, Stif-Neck, Head-Block?
Haben wir schon in die Glubscherchen geschaut?

Dann bitte die Heizung im RTW aufdrehen.
Nach dem Fahrer kann erst einmal der Prakti schauen und sobald einer meiner RAs frei ist, soll der aber nochmal hin.
Ansonsten noch Fenta je nach Größe und Gewicht und nochwas gegen Übelkeit und los wenn alles sonst passt.
Polytrauma anmelden und wir haben ja nur 1,4 km.

tami...san
25.07.2014, 11:48
Euer Schäflein ist 1,65 m groß und 55 kg schwer. Keine Vorerkrankungen oder Allergien bekannt.
RR 70/49 mmHg; HF 155/min; Sättigung 99 %, BZ 63 mg/dl.
Ihr ist auch etwas schwindlig und ist müde. Pupillen isokor und reagieren prompt auf Licht.
Heizung im RTW wird aufgedreht.
Euer Praktikant kümmert sich um den PKW-Fahrer der blass ist, einen RR von 100/60 mmHg und eine HF von 110/min hat, es wird die Schocklage hergestellt und der Praktikant bittet darum das sich der Rettungsassi den Pat. nochmal schnell angucken kann.
Der RS meldet in der Leitstelle das Polytrauma in welcher Klinik am besten an?
Wenn Medis gegeben werden bitte noch die Dosierung dazu, derzeit wird nur der Kopf manuell fixiert, aber es wird ne Lagerung mit Spineboard angestrebt, nur möchte die Pat. doch bitte etwas gegen die Schmerzen.

Mr.Ambu
25.07.2014, 23:36
Hi, ich bin mal so frei und misch mich einfach mal mit ein ;-)

Meiner Meinung nach hat der PKW-Fahrer mit dem Bild was er hier bietet (Schocksymptomatik) eindeutig eine Freifahrt gewonnen - ob mit Pol oder KTW/RTW lass ich mal offen. Jedenfalls darf er so nicht weiterfahren. Könnte ggf. dekompensieren.

Unsere Primärpatientin wird mit Polytrauma für den Schockraum im vorher genannten Klinikum (Schwerpunktversorger?) vorangemeldet. Wenn die Fachrichtungen dort nach der Traumaspirale nicht ausreichen, kann man ja ggf. sekundär weiterverlegen. Wir sollten uns jedoch nicht zu viel Zeit gönnen, die goldene Stunde tickt ;-)
Bezüglich der Analgesie: welche Medikamente halten wir den im RD-Bereich vor? Ketanest, Dormicum? Fentanyl (wie schon erwähnt) und wenn unsere Wahl auf Fenta fällt, dann titrierende Gabe bis zum Wirkeintritt, evtl mal mit 0,5mg beginnen.
Neben dem Spineboard mit Headblocks bitte noch den Stif-Neck nicht vergessen.
Können wir ein P-FAST machen?

tami...san
26.07.2014, 08:41
Mr. Ambu natürlich darfst du mitmachen ;)

Gut Polizei würde den Herren mal mit in die Klinik mitnehmen.
Die Patientin wird mit einem Polytrauma im Klinikum angemeldet.
Eure Patientin trübt euch langsam ein.
RR 64/39 mmHg
166/min
SpO2 99 %
Abdomen ist bei Palpation nun ohne Abwehrspannung etwas härter als sonst.
Stiftneck liegt an. An Medikamente habt ihr:
Fentanyl
Ketanest S
Ketamin
Dormicum
Propofol
Etomidat
und vieles mehr im Angebot ;)

Brutus
26.07.2014, 12:45
Gut Polizei würde den Herren mal mit in die Klinik mitnehmen.
Nix ist! Der Patient gehört durch med. Personal überwacht. Und wenn es nur der KTW ist, aber was macht die Streifenwagenbesatzung, wenn der auch noch richtig schlecht wird, so ohne Ausrüstung an Bord. Der kriegt ne Viggo, und dann geht der mit eigenem Personal ins KH...


Die Patientin wird mit einem Polytrauma im Klinikum angemeldet.
Schön! Polytrauma - Z.n. VU, Rippenserienfraktur, Spannungspneu, akutes Abdomen, Extremitätenfrakturen, Ausschluß ICB.


Eure Patientin trübt euch langsam ein.
RR 64/39 mmHg
166/min
SpO2 99 %
Also, Eintrüben kann sie aufgrund des Drucks, oder weil im Kopp etwas ganz deutlich schief läuft!
Der Druck wiederum kann entweder aufgrund des Spannungspneus so grottenschlecht sein, oder weil sie einfach blutet, wohin sei mal dahingestellt. An Ersterem kann ich was ändern. Und seit wann sind wir bei "Wünsch Dir was"? Hier läuft so isses!
Also zumindest die von Sebastian geforderte orange Viggo in den Thorax und wenn das nicht reicht, die Drainage hinterher. Wenn ich es mir recht überlege... lass die Viggo weg und nimm direkt die Drainage.
Dann kommen wir um eine Intubation nicht herum. Das wird folgendermaßen ablaufen: Supra aufziehen, dann nehme ich 0,25mg Fentanyl, 200mg Propofol und gerne auch 50mg Esmeron, wenn vorhanden. Während das alles aufgezogen wird, schon mal schön mit Maske präoxygenieren. Übrigens, die Entlastungspunktion sollte VOR Intubation erfolgen, weil danach und mit kontrollierter Beatmung wird es sonst ungemütlich...
Wenn alles gut, bitte als RSI intubieren und nach Lagekontrolle in den Medumaten anschließen. RR-Kontrolle post-Intubation, und jetzt ist denke ich das Supra angebracht! Vorsichtig titrieren bis eine annehmbare Hypotension vorherrscht. RR um 60-80 systolisch wäre toll. Solange das Pulsox schöne Werte liefert, bin ich zufrieden. Und jetzt wird es Zeit, dass wir in die Klinik kommen. Mit Licht und Ton und trotzdem schön dusement... Wir wollen ja ankommen und nicht noch mehr kaputtmachen.
Ach so, Oberkörper gerne 30° hoch und schön normoventilieren. Normalen BZ und Wärmeerhalt nicht vergessen!


Abdomen ist bei Palpation nun ohne Abwehrspannung etwas härter als sonst.
Stiftneck liegt an.
Und hier kann ich vor Ort nix mehr machen - also ab zur Klinik! Vorher noch mal alles Checken: Thoraxdrainage ist noch in Ordnung? Tubus liegt korrekt? Druck OK? Dann los!

WackenDoc
26.07.2014, 12:48
Bei so nem Druck würde ich auch langsam eintrüben.
Die Zeit für nen P-FAST kann ich mir sparen.
Der Spannungspneu ist ja erfolgreich entlastet. Ich denke mal, wir werden auch überprüft haben, ob da noch alles passt.
Und wir haben mit dem gespannten Abdomen eine Erklärung für das Kreislaufproblem.

Da wir eh nur 1,5 km bis in´s Klinikum haben, würde ich so wenig wie möglich Zeit verlieren wollen. Die 1.5 km werden ja nicht gerade quer über nen Acker sein- also sind wir in 5min? da. Aber am Kreislauf müssen wir noch was machen.
Zugang No 1 mit der Ringer aufdrehen, an Zugang No 2 ne Hyperhaes.
Wenn noch Schmerzreaktionen kommen mit dem Kreislaufzustand und Gewicht 0,1 Fenta.

Anmelden bitte im Klinikum so wie Brutus das schon geschrieben hat.

Achso- den Fahrer vom Auto haben wir ja noch- wie viele Autos hab ich von uns da? Nur RTW und NEF? Dann 2. RTW nachfordern. Mein NEF-RA kümmert sich um den Fahrer (meinetwegen kann der Prakti dabei bleiben). Mit der Ausrüstung die noch vom NEF da ist wird der klar kommen bis der 2. RTW da ist.

tami...san
26.07.2014, 13:30
Ich musste bei den Beitrag von Brutus gerade grinsen ;)
Und seit wann sind wir bei "Wünsch Dir was"? Hier läuft so isses!

Aber zum Fallbeispiel zurück: Eure Patientin hat beidseits gut durchgelüftete Lungen, da in einem früheren Beitrag die Entlastungspunktion schon durchgeführt worden ist, ob prophylaktisch nun eine Thoraxdrainage Sinn macht darüber könnt ihr ja noch diskutieren.

Ebenso wie ich gerade gelesen habe das es jetzt zwei Möglichkeiten gibt weiter zu verfahren, entweder eine vorherige Narkoseeinleitung oder mit Load and go in die Klinik. Zur Intubation die Ileuseinleitung wovon Brutus gesprochen hat, die Klinik würde in diesem Fall spätestens im Schockraum die Pat. ins Land der Träume schicken, jedoch würde eine Ileuseinleitung auch nicht lange dauern, und man hätte sich auch eine gewisse Zeit gespart und den Stress der Patientin genommen.
Bin gespannt, über das weitere Vorgehen, Intubation oder Load and go?

Zum PKW-Fahrer, da wird ein zweiter RTW alarmiert. Der NEF-RA legt dem guten Herrn eine Nadel, und lässt ihn erstmal auf den Boden mit erhöhten Beinen niederlegen. Die Ausrüstung vom NEF bleibt dann nach Abfahrt bis zum Eintreffen des 2. RTWs bei dem RA.

Absolute Arrhythmie
26.07.2014, 13:40
Bei der Verschlechterung und der Eintrübung der Patientin wär ich für Intubation und bereithalten der katecholamine. Unterwegs anhalten müssen ist ja nicht so prall. (Aber ich hab natürlich keine Ahnung! )

tami...san
26.07.2014, 16:11
Polytrauma - Z.n. VU, Rippenserienfraktur, Spannungspneu, akutes Abdomen, Extremitätenfrakturen, Ausschluß ICB´wird in der Klinik angemeldet.

Die Narkoseeinleitung von Brutus erfolgt:Supra, 0,25mg Fentanyl, 200mg Propofol, 50mg Esmeron; Patientin wird präoxygeniert, nach Lagekontrolle wird die Patientin an den Medumaten angeschlossen.
Auskultation seitengleiche Belüftung der Lungen, Sp02 99 %
RR 70/45 mmHg
HF 140/min konstant
Oberkörper wird in 30 ° Winkel gelagert.
Mit Sondersignalen geht es in die Klinik. Das Schockraumteam erwartet euch bereits.

Damit ist das Fallbeispiel zu Ende ich bedanke mich recht herzlich für die Teilnahme, ich finde es immer sehr interessant in Fallbeispielen die rechtlichen Grundlagen bzw. Erfahrungen zu sammeln.
Grund für dieses Fallbeispiel war für mich, ob ich es schaffe, eine realitätsnahe Unfallrekonstruktion hinzubekommen und wie rechtlich aussieht, wenn eine Patientin etwas verweigert.

Sebastian1
26.07.2014, 22:20
Vielen Dank für das Fallbeispiel. zur Vervollstädnigung hätte ich noch um Volumentherapie ergänzt (bei g uten Venenverhältnissen min. 2 großlumige ZUgänge, wovon mindestens einer dann auch mit Kolloiden bestückt wird (ja, Kolloide sind ja böse, weiss ich, aber nicht bei der akuten Hämorrhagie)).

tami...san
26.07.2014, 22:24
Ich hoffe das diese großlumigen Zugänge nicht gelegt werden wenn der Patient noch ansprechbar ist. :D

Meuli
26.07.2014, 22:24
ja warum denn nicht^^

Solara
26.07.2014, 22:25
ja warum denn nicht^^

Frag ich mich auch ...

tami...san
26.07.2014, 22:27
Dad id doch ne Qual. :D