Komplikationen nach ambulanter Zahn OP

[tami...san]

Ihr werdet als NEF gleichzeitig mit dem RTW in die Grabenallee 4 entsendet mit dem Einsatzstichwort akute Atemnot. Am Einsatzort trefft ihr gleichzeitig mit dem RTW ein. Was nehmt ihr alles mit?

[lottisworld]

Wenn ich mich recht entsinne, ist so'n NEF doch recht ordentlich ausgerüstet? :D Ansonsten doch das Übliche oder? N gepackten Koffa/Rucksack, Absauge, Sauertopf, Defi?

[MissGarfield83]

+ RTW Besatzung ( + Roter&blauer Rucksack, + Defi, Sauerstoff ) + NEF RA ( der Hat ja immer das Ampullarium und den Schreibkram parat )- > man muss ja nicht alles alleine schleppen ;)

Guten Tag, der Rettungsdienst ... Was finden wir vor? Was kann uns der Kollege zu den Auslösern der Situation und zum Patienten sagen ?

[tami...san]

Also da ja RTW und NEF gleichzeitig eintreffen nimmt der RTW alles mit und ihr euer Ampullarium und Schreibzeug. Zur Situation ihr werdet von zwei panischen Eltern hereingebeten das ihr Kind wohl sich ganz schwer mit dem Atmen tut. Mehr kriegt ihr momentan nicht raus, die Mutter zieht euch förmlich zu ihrer Tochter. Jetzt schafft mal bissl Ordnung ;-)

[Markus-HEX]

Bereits auf der Anfahrt macht man sich ja schon meist seine Gedanken, was es sein könnte, einfallen würde mir:

- Anaphyllaxie/allerg. Reaktion auf Medikamente
- Panikattacke / Hyperventilation
- akute Verschlechterung einer bestehenden Erkrankung (Asthma, COPD, Herzinsuffizienz...)
- Exoten (Aspiration von beispielsweise Tupfern, Myocardinfarkt, MetHB auf LA ....)

Mit der Info an der Einsatzstelle erhält man dann ja noch die Info, dass es sich um ein Kind handelt, was dann natürlich die internistischen Geschichten wie Herz/COPD unwahrscheinlicher werden lässt.

Mitnehmen: nach örtlichen Geflogenheiten - ich kenne es so, dass primär mit dem RTW-Material "gespielt" wird, das NEF nur für Exoten (erweiterte Traumaversorgung, bestimmte Medikamente wie BTM, Lyse, Antidota) herhalten muss, beim gleichzeitigen Eintreffen also zum RTW, dort etwas Hilfe beim Tragen anbieten und letztendlich nur das Doku-Material und Ampullarium aus dem NEF mitnehmen. Dann zum Patienten - nebenbei schon mal anamnese der Eltern (Alter, vorerkrankungen, Dauermedikation, Gewicht...).

Mittlerweile sollte man beim Patienten sein - was ist der erste Eindruck?

[Nessiemoo]

Jo, ich würde sagen- erstmal das Kind grob angucken:

wie alt? Wie schwer atmet es? Ist es lethargisch, apathisch, beim Bewusstsein, weint? Kann noch sitzen oder liegt es?
Wie atmet es - Einziehungen, gestaute Venen, geschwollene Lippen/Gesicht, Atemhilfsmuskulatur, evtl. Lippenbremse, Zentrale/Periphere Zyanose?

Also um die Lage etwas einschätzen.

Anamnese bei Eltern: Wann angefangen, gab es einen Auslöser (Wespenstich, Nahrungsmittel, Sport, Infekt), schon mal sowas gehabt, vorerkrankungen, medikamente?

[tami...san]

So also ihr werdet von der Mutter in das Wohnzimmer geschoben die euch nebenbei aufgelöst erzählt sie hatte vor knappe 8 Std. Eine Komplettsanierung der Zähne. Dabei wurden mehrere Zähne unter anderem die Weisheitszähne entfernt. Die ambulante OP war um 8:00 Uhr morgens für 2 Std. Geplant. Sie lag dann 3 Std. Im Aufwachraum. Die Praxis haben sie um 13:25 Uhr verlassen. Die Tochter war dabei etwas müde, teilnahmslos und musste mit unserer Begleitung zum Auto laufen dabei mussten wir sie stützen da ihre Beine immer wieder nachgegeben haben. Als ich zu ihr rein gesehen habe, röchelte sie so ganz komisch und hatte blaue Lippen. Dieser Zustand ist immer noch so. Eure Patientin 18 Jahre liegt auf der Couch, röchelnd und zyanotisch, somnolent.

[Markus-HEX]

Oh - in meinem Ersten Posting ging ich davon aus, dass es in die Praxis, nicht in ein Privathaus geht, bin aber damit offenbar nicht alleine gewesen, (gab ja die Frage nach dem "Kollegen") - aber so auch gut.

Ok - dann haben wir primär ein A-Problem (Röcheln - Verlegter Atemweg), die erste Priorität ist also das Freimachen (und im Verlauf das Freihalten) der Atemwege - also jetzt erst mal verbringen auf den Boden, so dass die Patientin von mehreren Seiten zugänglich ist, initial Esmarch-Handgriff, ggf. Absaugen und einlegen eines Wendltubus, zudem Gabe von Sauerstoff - parallel dazu tasten des Radialispuls, Monitoring von Pulsoxymetrie, 3-K-EKG und Blutdruckmessung.

Verschwindet unter diesen Maßnahmen das Röcheln? ist ein adäquater Atemstrom fühlbar und eine entsprechende Thoraxexkursion sichtbar? was ergibt die orientierende Auskultation? Ist ein Radialispuls tastbar (möglicherweise C-Problem)? Evaluation des Bewusstseinszustands jetzt und nach suffizienter Oxygenierung?

Wir sind in einem Vierer-Team, von daher sind sicherlich viele Maßnahmen parallel möglich, Vielleicht mag schon mal ein Rettungsassistent stauen und nach einem Venenzugang schauen?

[Brutus]

So also ihr werdet von der Mutter in das Wohnzimmer geschoben die euch nebenbei aufgelöst erzählt sie hatte vor knappe 8 Std. Eine Komplettsanierung der Zähne. Dabei wurden mehrere Zähne unter anderem die Weisheitszähne entfernt. Die ambulante OP war um 8:00 Uhr morgens für 2 Std. Geplant. Sie lag dann 3 Std. Im Aufwachraum. Die Praxis haben sie um 13:25 Uhr verlassen.
Hmm. Was mir jetzt so spontan auffällt: OP von 8-10. Danach 3 (!) Stunden im AWR. Und dann nach 25 Minuten nach Hause. Wieso lag sie 3 Stunden im AWR? Das spricht ja schon dafür, dass es schon postoperativ ein "Problem" gab. Ob es jetzt ein Opiat- oder Relaxansüberhang war, oder was ganz anderes, sei mal dahingestellt. Was sagt denn die Mutter? Haben Zahnarzt oder Anästhet irgendwas gesagt? (Wäre untypisch, wenn nicht. Ich sage zuminest allen Eltern / Patienten, dass alles gut verlaufen ist, oder ob es Probleme gab. Denn sowas behalten die Patienten / Eltern und kann im Falle einer schwierigen ITN z.B. sehr hilfreich sein. ;-))


Die Tochter war dabei etwas müde, teilnahmslos und musste mit unserer Begleitung zum Auto laufen dabei mussten wir sie stützen da ihre Beine immer wieder nachgegeben haben. Als ich zu ihr rein gesehen habe, röchelte sie so ganz komisch und hatte blaue Lippen. Dieser Zustand ist immer noch so. Eure Patientin 18 Jahre liegt auf der Couch, röchelnd und zyanotisch, somnolent.
Entschuldigung, aber so hätte bei mir keiner den ambulanten OP-Bereich verlassen! Und wenn jemand nicht selbstständig zum Auto laufen kann, der bleibt eine Nacht da. :-nix
Zur Patientin: "Schaukelt" sie? Sprich, hat sie einen Relaxansüberhang? => Schaukelnde Atmung... Oder macht sie wenige Atemzüge, dafür mit hohem Zugvolumen? => Spräche dann eher für einen Opiatüberhang.
Wenn das ^^ alles ausgeschlossen ist, dann würde ich mir über die anderen DD Gedanken machen. Häufiges ist häufig und so...
Monitoring: ich hätte gerne SO2 als erstes, dann ein EKG und den Druck. Dann kann bitte auch direkt mal Zauberstoff angebastelt werden, hilft ungemein gegen blaue Lippen. (Zur Kür: Wenn wir haben, dann könnte man ja auch mal die Kapnometrie auspacken und an den Filter am Ambubeutel halten. Wenn der bei 120mmHg liegt, dann hätten wir ja auch eine behebbare Ursache der Vigilanz...)

Wendel finde ich super, wobei ich bei einer 18j. davon ausgehe, dass die eigentlich keinen brauchen sollte. Übrigens mal so als Tipp: wenn man weder Wendel noch Güdel zur Hand hat, hilft meistens auch schon das simple bewegen des Kopfes zur linken oder rechten Seite... einfach mal bei der nächsten Einleitung ausprobieren. ;-)

So, eigentlich müssten jetzt mal ein paar Werte auf dem Monitor stehen. Die hätte ich gerne mal vorgelesen.
Und dann sollten wir uns die Patientin noch mal ansehen... Geht's ihr unter O2 besser?
Zur Not noch ein bißchen assistieren...

Ach so, Zugang so schnell wie möglich, BZ aus der Kanüle und bei Bedarf Sekret absaugen wäre schön...

[tami...san]

Also ihr legt die Patientin auf den Boden. Die Mutter weint und lässt sich nicht beruhigen. Ihr wendet den Esmarsch-Handgriff an, und öffnet dabei so den Mund, das Blut-Speichel-Gemisch saugt ihr ab, und legt der Patientin einen Wendltubus ein. Ebenso wird sie mit 10 l oxygeniert. SpO2 wird mit der Sauerstoffgabe viel besser und steigt sichtlich langsam von 89 % auf jetzt schon 93 %. Das heißt ihr hattet bei der Patientin eine Aspiration von Speichel und Blutgemisch. Desweiteren habt ihr bei der Patientin bei der Auskultation einen inspiratorischen Stridor festgestellt, worauf könnte das wohl hindeuten? ;)
RR 100/60 mmHg, HF 111/min Synustachykardie.

Wollt ihr nen Zugang, wenn ja welche Größe?
Ihr hättet die Möglichkeit den Anästhesisten ans Telefon zu holen, wenn das gemacht werden soll, welche Fragen stellt ihr dem?

[Brutus]

Also ihr legt die Patientin auf den Boden. Die Mutter weint und lässt sich nicht beruhigen. Ihr wendet den Esmarsch-Handgriff an, und öffnet dabei so den Mund, das Blut-Speichel-Gemisch saugt ihr ab, und legt der Patientin einen Wendltubus ein. Ebenso wird sie mit 10 l oxygeniert. SpO2 wird mit der Sauerstoffgabe viel besser und steigt sichtlich langsam von 89 % auf jetzt schon 93 %.
Schön. Kommt doch wieder... Wieviel Sekret kannst Du denn absaugen? Und wehrt sie sich gegen das Absaugen?


Das heißt ihr hattet bei der Patientin eine Aspiration von Speichel und Blutgemisch. Desweiteren habt ihr bei der Patientin bei der Auskultation einen inspiratorischen Stridor festgestellt, worauf könnte das wohl hindeuten? ;)
RR 100/60 mmHg, HF 111/min Synustachykardie.
Mooooment! Wer sagt hier was von Aspiration? Nur weil Du ein bißchen Speichel mit ein paar Erythrozyten aus dem Rachen absaugen kannst, hat die Patientin noch lange nicht aspiriert! Sonst hätten ALLE meine HNO-Kinder post-OP eine Aspiration.
Inspiratorischer Stridor kann auch einfach ein Ausdruck sein, dass sie "zugemacht" hat, um eben nicht zu aspirieren...
Die Frequenz von 111 stört mich mal gar nicht. Wenn Dir da einer mit nem Absaugkatheter im Hals rummacht und einen dicken Schlauch in eine dünne Nase schiebt, dann darf das. Und der Druck? Naja, junge Frau, Z.n. OP... darf auch noch.
In Kombination eher ein deutlicher Überhang der Narkose! Es sei denn, Du verschweigst uns hier noch irgendwas ganz Dickes...


Wollt ihr nen Zugang, wenn ja welche Größe?
Ihr hättet die Möglichkeit den Anästhesisten ans Telefon zu holen, wenn das gemacht werden soll, welche Fragen stellt ihr dem?
Zugang ist immer gut. Dann auch bitte direkt mit BZ.
Zu den Fragen, die ich stellen würde: hast Du meinen Post über Deinem gelesen? ;-)
=> Narkoseeinleitung und -Aufrechterhaltung: Womit, wieviel, wie lange?
Gut wach geworden? Warum so lange im AWR? Antagonisierung durchgeführt? Wenn ja, warum und womit...

[WackenDoc]

Als Ursache des Problems kommen für mich 3 Ursachen in Frage:
- Nachblutung
- Narkoseüberhang
- postoperative Schwellung

Mangelt es am Atemantrieb oder ist das Problem dass die Atemwege dicht sind? Nur weil da Schmodder drin war, muss das ja nicht das ursächliche Problem sein.

93% Sättigung ist ja was, womit wir zunächst leben können.
Was für eine GCS haben wir jetzt unter den aktuellen Bedingungen?

[tami...san]

Gegen das Absaugen hat eure Patientin bis auf einen geringen Würgereflex nichts einzuwenden. Eure Patientin ist 50 kg schwer und 1,63 m groß. Derzeit mangelt es am Atemantrieb. Der RA legt der Patientin eine G18 der BZ beträgt 101 mg/dl.

Als Ursache des Problems kommen für mich 3 Ursachen in Frage:
- Nachblutung
- Narkoseüberhang
- postoperative Schwellung

Eine Nachblutung des Zahnfleisches ist auf jedenfall vorhanden. Die Mutter sucht total aufgelöst die Nummer des Anästhesisten und drückt euch das Telefon in die Hand. Was wollt ihr dem Anästhesisten den sagen, damit dieser weiß was überhaupt los ist?

[Brutus]

Gegen das Absaugen hat eure Patientin bis auf einen geringen Würgereflex nichts einzuwenden. Eure Patientin ist 50 kg schwer und 1,63 m groß. Derzeit mangelt es am Atemantrieb. Der RA legt der Patientin eine G18 der BZ beträgt 101 mg/dl.
Also, wenn sie einen Würgereflex hat, dann würde ich (erstmal) eine Aspiration hinten anstellen! Der Atemantrieb ist das Entscheidende. Wer mal einen Opiatüberhang gesehen hat, der weiß, dass da durchaus mal eine "stabile" AF von 2/min länger anhalten kann. Und die wird auch nicht innerhalb von 5 Minuten auf die "normale" AF ansteigen. => Hat mir den Montagabend versaut, weil der Chirurg meinte, er müsse der dislozierten Radiusfraktur in der AMbulanz 2 (!) Ampullen Dipidolor zukommen lassen. Und als ich eine halbe Stunde später mit 0,15mg Fenta die Narkose eingeleitet habe, meinte er: ach so, ich habe der schon 2 Amp. Dipi gegeben. Und wir brauchen ca. 15 Minuten. Kurze Rechnung: OK - wird eine längere Ausleitung... Angefangen zu atmen: 20 Minuten nach Naht/Gips, und da war kein Gas mehr vorhanden! Danach 10 Minuten mit AF von 2-5, bei 6/min und 3,5l AMV in den AWR und dort nach weiteren 15 Minuten das erste Mal die Augen geöffnet. -> LaMa raus und noch mal 15 Minuten überwacht. Verlegung auf die Station fast 1,5 Stunden nach Naht/Gips...
Insofern bleibe ich erstmal bei dem Überhang... Interessant wäre nur, worauf!


Eine Nachblutung des Zahnfleisches ist auf jedenfall vorhanden.
So what? Die ist operiert worden! Und gerade die Zahngeschichten sickern immer mal ein bißchen nach, genauso wie die HNO-OPs... Und damit wird es immer noch keine Aspiration!


Die Mutter sucht total aufgelöst die Nummer des Anästhesisten und drückt euch das Telefon in die Hand. Was wollt ihr dem Anästhesisten den sagen, damit dieser weiß was überhaupt los ist?
Hallo, meine Name ist XY, ich bin der Notarzt, der gerade Deine Patientin versorgt. -> Durchgeben der Vitalwerte und der Auffindesituation, der Geschichte der Mutter und dann übelst beschimpfen! :-))
Frage, was für eine Narkose, wie lange, womit, und AWR-Situation? Antagonisiert? Warum? Womit? Entlassung nach Hause? Wann? Wie lange nach Narkose / Antagonisierung? Besonderheiten? Probleme? Intubationsschwierigkeiten?
Moooment, habe ich das alles nicht schon weiter oben gefragt? :-nix

[WackenDoc]

Ich könnte ja wetten: Naloxon bei Opioidüberhang im AWR gegeben. Opioid wirkt noch aber das Naloxon nicht mehr.

[tami...san]

Leute tut mir leid ich muss passen, ab jetzt mach ich nur noch Fallbeispiele bis zum RS. Hoffe das nehmt ihr mir nicht ganz so übel. :-blush

[chil-i]

Hä? "Fallbeispiele bis zum RS"? Was genau heißt das ;-) ?

Habt ihr den Anästhesisten angerufen?

[tami...san]

Dachte ich würde es mit bissl im Internet benutzen packen ein realistisches Fallbeispiel für ein NEF zu gestalten. Aber die ganzen Antidotsachen sind mir einfach etwas zu hoch ;) Deswegen bleibe ich bei den Fallbeispielen mit Sanitätsdienst und RTW. Schade obwohl es eigentlich noch nen Fall gäbe wo mich brennend interessieren würde was da mit der Patientin gemacht wird.

[chil-i]

Ach so... Ich dachte, es ginge um Fälle, die du so erlebt hast. Hatte mich auch schon gewundert, dass dir in deiner kurzen Zeit als Praktikant die krassesten Dinge wie im Lehrbuch begegnet waren :-)

[tami...san]

Ach so... Ich dachte, es ginge um Fälle, die du so erlebt hast. Hatte mich auch schon gewundert, dass dir in deiner kurzen Zeit als Praktikant die krassesten Dinge wie im Lehrbuch begegnet waren :-)

Nee nee nee also dafür bin ich ja noch nicht lang genug im Rettungsdienst unterwegs. Nja also beispielsweise das erste Fallbeispiel entstand durch die Überlegung ob es Situationen gibt, wo die Angst einer Patientin vor Nadeln zweitrangig ist und da einfach gemacht wird was sein muss oder ob der Notarzt nicht doch wartet bis die Patientin bewusstlos ist, bevor gestochen wird. Es gibt auch Situationen wo ich selbst beinahe reingeraten bin, da würde mich interessieren, wie da das Vorgehen wäre.

Und das mit diesem Fallbeispiel da war eigentlich nur meine Panik vor Vollnarkosen schuld ;) Elektiv wurde ich ja noch nie in das Land der Träume geschickt und beim ersten Mal macht man sich dann auch schon Gedanken, wenn das Narkosegespräch am Telefon stattfindet. :O

Also bitte bitte nicht böse sein. ;)