Traumaalarm in der zentralen Notfallaufnahme

[grundewelle]

Schönes Wetter draußen, ihr anästhesiert wild im OP einer maximalversorgenden Klinik rum, macht so eure Arbeit. Nun klingelt das Telefon in der wohlverdienten Pause, in der ihr euch eigentlich gerade den zwölften Kaffee einverleiben wolltet. Die ZNA ist dran und meldet, dass soeben die Traumaspirale in Gang gesetzt wurde. Außer den Neurochirurgen sollen alle in fünf Minuten bereit im Schockraum stehen.

Vom RTH erfahrt ihr: Überrolltrauma, ca. 5Tonner gegen Fußgänger. Bauch noch(?) weich, Thorax unbeteiligt, Becken instabil, Femurfraktur beidseits, intubiert beatmet, kreislaufinstabil.

Mit zwei Fachpflegern und einem Praktikanten macht ihr euch sofort auf den Weg, dreht die Heizung auf und bestellt 0-neg, wovon erstmal fünf Konserven greifbar sind - der Level 1 oder wie er heißt (das Dingen, was das Blut anwärmt und mit 300mmHg in die Blutbahn schießt) steht auch bereit. Zwei Minuten später stehen RTH-Arzt, dessen RA und der Patient im Raum. Wie es für die Klinik üblich ist, wird noch vorm Umlagern etc. die komplette Übergabe getätigt, die ausnahmsweise mal mehr als: "kein A, kein B, nur C und D Problem" ist.

"41 jähriger, männlicher Patient mit Zustand nach Überrolltrauma durch kleinen LKW, etwa 5 Tonnen. Laut Passanten und RTW-Besatzung zu keinem Zeitpunkt bewusstlos. Bei Eintreffen RTH bereits Hypotensiv um 90mmHg systolisch, Patient extrem unkooperativ und in Schmerz, Analgesie mit 100mg Ketanest i.m. (Pat etwa 80kg), anschließend Anlage 2x G14 und 1xG16, Beginn mit 1x 500ml Ringer, 1x 500ml HAES 6%ig langsam, Dann Narkose mit weiteren 100mg Ketanest, 15mg Midazolam und 100mg Esmeron. Nach Einleitung deutlich schockig bei 70/30mmHg, HF:150/min.
Von Kopf bis Fuß Bodycheck: Isolierte Verletzungen an Becken und Femur beidseits, Becken instabil, Femurfrakturen nach Reposition wieder mit Durchblutung, dann Anlage Beckenschlinge.
Im Verlauf haben wir eine permissive Hypotonie angestrebt, diese wurde mittels insgesamt 1l HAES 6%ig, 2l Ringer, sowie Arterenol erreicht. Laut RTW keine Allergien, keine Medikamente, keine Vorerkrankungen. Temperatur, BZ und alles weitere im Normbereich."

Der RTH-Kollege, den ihr aus früheren Klinik-Zeiten kennt, kommt nassgeschwitzt zu euch und übergibt noch die Beatmungsparameter... AZV 700ml, AF 11, PEEP 5cmH2O, max mbar 25, FiO2 1, I:E = 1:2. Darunter 97% SpO2, CO2 liegt derweil bei 33mmHg.

Was soll als erstes passieren, wo legt ihr die Priorität?

[WackenDoc]

Aus meinen Schockraumzeiten kenne ich dass so, dass alle ihren Bereich parallel abarbeiten, aber dann wird´s wohl für das Fallbeispiel unübersichtlich.

Also fangen wir mal vorne an:

Wieso ist der unter den Tonner gekommen? Gibt es eine Ursache dafür, die wichtig für uns ist?

1. C- unkontrollierte Blutungen nach außen haben wir laut Übergabe wohl nicht und ich nehme mal an, dass wir auch keine auf Anhieb sehen.
A- Schnorchel ist ja drin und zeigt offenbar keine Fehlfunktion.
B- Beidseits auskultieren, ob alles mit der Atmung passt. Die Werte zeigen zumindest kein schwerwiegendes B-Problem.
C- Akuteller RR? Und Frequenz? und wie sind die Werte im Verhältnis zum Flug? Der Chirurg (oder wer da ist und es kann) macht ein FAST (also dieses Notfallsono mit dem man nach freier Flüssigkeit im Bauchraum sucht). Beckenschlinge liegt ja schon. Und die Oberschenkel- und Becken erklären den Kreislaufzustand.
D- Wie sehen die Glubscherchen aus? Hinweise auf Wirbelsäulenverletzung? Kopfverletzung?

Und bei uns war der AvD der Notaufnahme für das Kreuzblut und die BGA verantwortlich- das sollte natürlich auch laufen. Plus natürlich noch Blut für´s Notfalllabor.

[grundewelle]

Genau, denke so ein allgemeines Ding ist besser, als "nur" eine Fachrichtung.
Der Patient war als Passant unterwegs und ist in einer Grünphase bei stehendem Verkehr vor dem LKW entlang gelaufen. LKW-Fahrer abgelenkt und einmal vorne überrollt, nicht 2 mal!

1. Keine äußeren Blutungen, lediglich Prellmarken und Schürfwunden.
2. VAG
3. 60/30mmHg, HF 143/min, SpO2, wenn mal die Messung möglich ist, liegt bei 99%. Recap deutlich verlängert (>2s), Arterenol läuft auf 2ml/h bei 5mg auf 50ml, die Infusionen laufen zügig, aber nicht im Schuss. FAST zeigt keine freie Flüssigkeit im Bauchraum, Abdomen weich..
4. Labor mit alles ist unterwegs, die ersten Werte sollten in Kürze verfügbar sein.

[Mr.Ambu]

Ja wunderbar. Wir halten uns natürlich streng ans ATLS ;-) und stellen nochmal die Uhr ein ^^
Eine Arterie und ZVK wären noch schön, wenn wir hätten (liegen bestimmt schon :-) ) F-Sono, Rö-Tx und Becken sind gelaufen...?

Und nachdem wir den Buchstabensalat jetzt einmal durch haben, machen wir's das zweite mal (secondary survey) und wir sind uns hoffentlich einig, dass eine/die komplexe Beckenverletzung unser Hauptaugenmerk hat, also gehen wir nach S3-Leitlinie vor und schauen uns mal den Körper im Trauma-CT - mit besonderem Blick auf das Becken - radiologisch an. Evtl dazu auch noch eine Beckenübersicht im Rö (a.p?) wenn nicht schon geschehen. Nachdem der RR ja nicht besondern volumen- und katecholamin-sensitiv ist, wird da ein größeres Gefäß rupturiert sein und wir müssen sowieso chirurgisch intervenieren.

Andere Frage: Wie schnell könnten wir ein Angio machen und ggf. embolisieren?

[grundewelle]

Okay, als Gasmensch macht ihr euch an den ZVK (was wollt ihr da? 1, 3, Shaldon!?), die Arterie hat der Chirurg gerade gelegt, euer Prakti hat dann noch das System für die Arterie entlüftet. Jetzt sollte man sich natürlich fragen, ob man direkt ins CT fährt.
Der Druck ist jetzt bei 48/23mmHg, die Frequenz bei 164/min (in Schocklage!).

Also: CT oder irgendwie stabilisieren???

[Bille11]

ad 1 - shaldon jetzt rein, 4 ek jetzt ebenfalls rein und weitere 10 nachbestellen lassen. labor heissmachen, dass es >20 blutgruppengerecht stellen kann, ansonsten schon von der zentralen stelle (idr drk) organisieren soll. 10 ffp bestellen und auftauen. 2000 ie ppsb bestellen. 4g fibrinogen bestellen.
ad 2 - rö th und beckenübersicht, bitte. (hämatothorax? beckenring#?)
ad 3 - pupillen? und leistenpulse.
ad 4 - arterenol höher stellen. rrsys um die 70mmhg halten.
ad 5 - dk legen lassen - blutig?
ad 6 - erneute auskultation - spannungspneu?? 14g bereithalten.
ad 7 - sofern keine beckenring#>b besteht, ins ct. traumaspirale.

[Mr.Ambu]

Ja, genau Shaldon ist gut. Kann man massiv infundieren/transfundieren und ggf. danach noch hämodialysieren (Transfusionen über großlumigen peripheren Zugang - wer machts noch so?) Erstmal leidlich stabil kriegen, vor dem CT. Wenn das Nor nicht ausreicht, dann mit alternativem Katecholamin einsteigen - in dem Fall würde ich Adrenalin nehmen beginnend mit 50 mcg titrierende Boli. Zielwert beim MAD >= 50mmHG. Anzudenken wäre auch ein single-shot vom hyperosmolaren NaCL.

Wann kriegen wir das Labor (Niere? DIC?) Können wir nochmal einen BZ haben?

[Bille11]

(Transfusionen über großlumigen peripheren Zugang - wer machts noch so?)

hier. aber ausserordentlich ungern mit einem druckinfusionssystem wie dem levelone!!! :-((

[grundewelle]

Okay, ich versuche mal zusammenzufassen:

Die EK's hängen! Über den Level One sind die ratz fatz über den Shaldon drin, Kreislauf weiterhin bescheiden. Die für ihn benötigten 0 neg (war dann auch seine Gruppe) Konserven werden angefordert, sind aber reichlich vorhanden (20 können ohne weiteres organisiert werden).

Thorax ist vollkommen unbeteiligt, RÖ TH opB, Beckenübersicht zeigt erstmal ne Beckenringfraktur C.
Arterenol wurde erstmal auf 3ml erhöht, so wirklich tut sich nichts. Wie hoch möchtet ihr gehen? Oder erstmal nur Blut?
DK liegt und ist unblutig!

Das Labor ist soeben verfügbar geworden: Was wollt ihr da genau wissen? DIC zeigt sich (noch?) nicht, von ner ATC kann dennoch ausgegangen werden. Die angeforderten 4g Fibrinogen könnten aber gut direkt dran gehangen werden :)

Die FFP tauen auf, ppsb muss erstmal rangeholt werden.

-> BZ ist 131mg/dl
-> Pupillen eher eng, aber prompt reagibel, isokor.
-> Leistenpulse dem nun systolischen 57mmHg entsprechend, aber beidseits gleich vorhanden!

[Mr.Ambu]

Mhh, also eine Beckenring#-C. Hätte nicht gedacht, dass bei dem Unfallmechanismus der Rest so blande ist. Na gut es gibt ja nichts was es nicht gibt ;-)

Hat der DK eine Temperatursonde, wenn ja, dann bitte einmal die Temperatur noch.
Der RR scheint refraktär aufs Nor, also weiter Volumen und evtl erkaufen wir uns ja ein bischen was z.B. mit einem Vasopressor wie Desmopressin?! Was sicher rein kann ist TXA und evtl NaHCO3.

Labortechnisch neben der BGA (incl pH, BE), Laktat, Hkt, Hb, Gerinnung, E'lyte -> Calcium?,
Die palpierbaren Femoralispulse können ja schonmal auf eine venöse Geschichte im Becken hindeuten. Ansonsten dauert das schon zu lange und wir können ja mal "über den Vorhang rufen" und die Messer schonmal zur damage control surgery wetzen lassen :-D

[Bille11]

jetzt haben wir mögliche 2 sachen..

fixateur externe/beckenzwinge statt des beckengurtes, der ja scheinbar offensichtlich keine wirkung zeigt. notfallmässig sofort.

und/oder

DD zuvor bedenken:
was ist mit einem subkutanen ablederungs- und einblutungssyndrom?? da können auch gut 3-4l versacken.

desmopressin halte ich nichts von.
weiterhin noradrenalin erhöhen, ggf. suprarenin, meinetwegen dobutrex, hinzu.

viel volumen (ek und ffp 1:1, dazu dann jono ca 1l/30min)
calcium gerne. ich nehme da ganz ungehemmt 2 amp / 1l jono.
ppsb bitte rein.

bga kontrolle, bitte. und ein point of care gerinnungs-röhrchen nehme ich auch ab - rotem parallel laufen lassen.

weitere 10ek bestellen, 5 zügig rein, die ffp (9 nach meiner rechnung) rein..

frage meinerseits - fixateur ext/beckenzwinge, oder ct??
gibt es anhalt für eine ablederung?
ist der pat zu instabil für ct. dann (urkonservativ, jaaa) peritoneallavage parallel. kommt blut zurück??

was machen die röhrenknochen/extremitäten?? sec survey.

wie ist der kreislauf jetzt?

[Mr.Ambu]

D'accord. Treat first what kills first.
Ich wäre für die Anlage eines Fixateur externe, dann Laparotomie mit Packing oder Embolisation (je nach dem was die Klinik und die Chirurgen hergeben)
Die DD geht in Richtung Decollement / Morel-Lavallee so wie ich das interpretiere, natürlich auch möglich, aber halten wir uns an die Fakten.
Mit dem Infusions/Transfusionsschema fahren wir gut, Ca2+ in dem Maß ist gut und mein TXA bitte auch (sind ja <3 h).
Gute Idee mit der DPL, damit können wir auch schön die Temperatur erhöhen, aber die Konsequenz aus der Lavage wäre dann was? Bei (falsch) positiver Blutung chir. Intervention, wenn (falsch) negativ dann auch... oder liege ich jetzt falsch :-???

[grundewelle]

subk. einblutung/ablederung liegt wohl nicht vor, der kreislauf geht aber stetig bergab. die arterie misst jetzt 38/21mmHg, monitor zeigt frequenzen um die 170 mit ischämiezeichen, pulsoxy zeigt nichts mehr..

- tranexamsäure hängt!

momentan ist der patient noch viel zu instabil fürs ct (würde ich sagen...)

achja: die aktuelle bga zeigt ein deutlich erhöhtes laktat, nen hb von 5,1g/dl und stark negative basenabweichung.

[Brutus]

Ich erweiter mal noch um 4g Fibrinogen. Und weiter zügig EK/FFP rein. Auch wenn es ein bißchen in Verruf gekommen ist, was ist mit Haes/Hyperhaes?
Arterenol auf 0,3mg/h ist ja mal nix! Das stellen wir jetzt erstmal auf 1mg/h hoch, ggf. auf 1,5-2mg/h. Wenn das zusammen mit dem Volumen nix bringt, dann sieht es mau aus. Dobutrex macht bei der Frequenz und dem Volumenstatus überhaupt keinen Sinn. Ultima ratio wäre Supra, aber wenn, dann bitte auch per Perfusor. Ebenfalls mit 5mg/50ml aufziehen und mit 0,5mg/h starten. Allerdings sehe ich das auch ziemlich kritisch, weil mit wenig Erfolg behaftet. Was soll die Pumpe denn noch mehr Umdrehungen machen, wenn einfach kein Volumen mehr da, was umgewälzt werden kann? Das einzige, was dem Patienten helfen kann, ist Volumen und jemand, der die Blutungsquelle dicht macht.

[Mr.Ambu]

desmopressin halte ich nichts von.

Wieso nicht? Ich würde es in dem Fall schon in Erwägung ziehen.


Auch wenn es ein bißchen in Verruf gekommen ist, was ist mit Haes/Hyperhaes?

Jo mind. 1l HAES ist ja afaik schon einmal drin, aber die hyperosmolare-hyperonkotische Geschichte beim hyperHAES fände ich gut.

Naja also wenn wir nicht sprichwörtlich das Herz des Pat platzen lassen wollen, dann wäre ich mit den Katecholaminen bei der Steigerung langsam und vorsichtig dabei. Wobei das hier eh Eulen nach Athen tragen ist.


Das einzige, was dem Patienten helfen kann, ist Volumen und jemand, der die Blutungsquelle dicht macht.

Jo!! :-top Wie schon erwähnt: Fixateur externe mit anschließendem Packing. Wobei es hier prognostisch wohl weniger gut aussieht.

Und ich insistiere noch auf meine Kerntemperatur - wenn der hier mit 34°C rumliegt will ich nicht verantwortlich sein :-nix

[grundewelle]

Okay, Fibrinogen 8g insgesamt sind jetzt drin, 2 Amp. Ca2+ auch, Ringer und Haes laufen abwechselnd, Arterenol läuft jetzt auf 1mg/h. Bei den Umständen kann man sich denke ich erlauben einen Versuch Hyperhaes zu starten, hängen wir mal die Hyperhaes an.

FFP laufen jetzt die ersten 6 über die peripheren Zugänge rein, da die noch am auftauen waren. Passt euch das EK:FFP (1:1) Verhältnis? Bis wohin, bzw. bis zum wievielten EK zieht ihr das durch? Die EK's rauschen weiter über den Level One in den Shaldon im Hals. Das elfte EK ist derweil am reinschießen. Mit den Maßnahmen hebt sich der Druck jetzt auf 51/29mmHg, HF 149/min.

ROTEM zeigt eine deutliche Hyperfibrinolyse, LI u.a. bei 69%...

Womit wollt ihr die Narkose aufrechterhalten? Volatiles? Welches Opiod? Beatmung so lassen?

Welche Verletzung vermutet ihr?

Edit: KKT 36,1°C, PPSB ist drin, wer möchte nen externen Fixateur oder Beckenzwinge?

[Brutus]

Also, wenn ich mir das nochmal durch den Kopf gehen lasse: CT? Wofür? Wir haben einen Patienten, der am Kopf und Thorax nix hat, zumindest vom Unfallmechanismus und den bisherigen Maßnahmen. Sehr wohl aber das Becken kaputt hat und wer weiß am Oberschenkel. Dazu kommt eine nicht kontrollierbare Blutung irgendwo in dem Bereich. Bei dem Unfallmechanismus wird da irgendein Gefäß von der Bifurkation bis zur Femoralis zumindest angeritzt, wenn nicht abgerissen sein! Also ab in den OP. CT / Traumaspirale kann ich auch später noch machen. Der Gefäßchirurg soll sich schon mal waschen, der Umfaller sowieso. => Bauch auf, Aorta an der Bifurkation abklemmen und dann gucken, was los ist. Sollte dem Blutdruck und dem Verbrauch von Konserven deutlich gut tun...
Zur Narkose: erstmal braucht der nicht viel. Wenn ich habe, kann ich ja noch ein BIS dranbasteln, dann kann ich es adaptiert steuern.
Ansonsten ist es völlig egal, wie ich die Narkose fahre. Man nehme das, was man am besten kennt. Wenn jemand sonst nur Gasnarkosen macht, warum soll der jetzt eine Tiva "ausprobieren"?
Ich persönlich würde hier in diesem Fall eine Tiva mit Propofol und Ultiva machen. Hat den Vorteil, dass ich es gut steuern kann, man keinen "Boluseffekt" mit Kreislaufeinbrüchen und in der Folge irgendwann wieder zu flache Narkose etc. etc...
Beatmung würde ich ganz einfach IPPV mit 6ml/kgKG Zugvolumen starten, AF 12/min und bei 30mbar Druckbegrenzung. Das tut erstmal keinem weh. Und dann kann ich ja nach CO2-Wert anpassen. Ich starte meist mit 500-600ml, AF 12/min und gucke, wo ich rauskomme...

Und wie schon gesagt, ich halte jetzt hier nix von Fixateur oder Beckenzwinge. Das können wir machen, wenn der GCH das blutende Gefäß erwischt hat. Sonst habe ich gleich einen toll stabilisiertes Becken, aber der Patient passt nicht in den Sarg...
Ab in den OP!

[Mr.Ambu]

Okay gut man kann ja reden ;-) . Also crossclamping OP mit TIVA (Remi & Diso), Dosis je nach Entropie-Wert. Beim Beatmungsmuster verzichtest du auf den PEEP / CPPV, zugunsten der Hämodynamik, right? Bevor wir jedoch loslegen, fände ich nen 4-lumen ZVK zusätzlich zum Shaldon gut. Ach ja genau Tetanus und Antibiose-Shot.

Welche Verletzung vorliegt lässt sich so jetzt nicht sagen, die Favoriten sind in absteigender Reihenfolge: arterielle Blutung (z.b. A. iliaca), Blutung aus der sponigosa der # und irgendein venöser Plexus (eher selten).

Wenn der Pat es packt, dann wird die weitere Versorgung auf ICU spannend. Bin auf das Outcome gespannt.

[Brutus]

Also mir persönlich würde der Shaldon reichen. 3-Lumen oder 4-Lumen ZVK kann man irgendwann noch dranbasteln. Aber ich würde jetzt echt keine Zeit mehr "verschwenden". Wenn ich den wirklich noch haben will, dann mache ich das gerne noch intra-OP. Aber ich denke, wir haben zur Zeit genug Baustellen, um die man sich kümmern muss, und wo eh alle Hände gebraucht werden. Kann mich da noch gut an das letzte BAA erinnern, wo alleine 3 Menschen nördlich des Tuches damit beschäftigt waren, Blutprodukte und Infusionen zu organisieren, fertig zu richten und zu verabreichen. Da wurde alles andere, incl. Protokoll und Transfusionsscheine etc. hinterher auf der ITS geschrieben. Und da würde ich ehrlich gesagt keine 10 Minuten 2 Kräfte binden, um einen ZVK zu legen, wenn ich einen Shaldon mein Eigen nennen kann. :-nix
Antibiose finde ich gut. Klein anfangen? Die Knochenbrecher bei uns nehmen gerne Cefuroxim. Die "Anderen" lieber Rocephin / Clont. Ich würde in diesem Fall Rocephin / Clont den Vorzug geben. Und dann intraoperativ entscheiden, ob man es länger geben möchte... 2g/500mg vorerst.
Ist denn der Bauch mittlerweile auf und das Gefäß abgeklemmt?

[grundewelle]

Okay, das geht jetzt in eine andere Richtung, als es in Wirklichkeit passiert ist :)

Angenommen der Kerl geht jetzt unter der von Schamanenassistent erwähnten TIVA in ausreichender Tiefe in den OP und wird abgeklemmt:
Ich muss jetzt ganz ehrlich gestehen, dass ich nicht 100% weiß an welche Gefäße man herankommt.
Ich denke wir sind uns einig, dass die infrage kommenden Gefäße primär folgende sind: A. Iliaca communis, externa und interna - das gleiche bei den Venen.
Helft mir auf die Sprünge, ich meine man kommt nicht an alles ran?