Stationsarbeit auf der urologischen Station.....

[test]

Bitte ein CT Angio: V.a. Lungenembolie :-winky

[*milkakuh*]

So wir haben das CT nofallmäßig angemeldet, da wir als Arzt selbstverständlich den Transport begleiten müssen können wir die Bilder direkt anschauen. Bis der Befund vom Radiologen kommt dauert es noch einen Moment...

27594

27595

Na, was meint ihr? ;-) Was schlagt ihr für den weiteren Verlauf vor? Oder wollen wir noch kurz auf den Befund vom Radiologen warten?

[test]

Da würde ich mal Vollheparinisierung und eventuell noch ein Echo zur Abschätzung der Rechtsherzbelastung empfehlen. :-bee

[*milkakuh*]

Also so macht das keinen Spaß mehr. :-( Schade, scheint wohl doch zu wenig Notfall und alltägliches Brot zu sein.

[Rico]

Wieso denn? War doch nicht schlecht.
Ich mein, wenn Du das Bild von der LAE zeigst, was erwartest Du dann? Damit ist ja quasi "gelöst."

Ansonsten war der Duktus nicht schlecht, kam ja sogar ne wichtige Botschaft rum, nämlich dass die LAE ein Chamäleon ist, das sich ganz unterschiedlich präsentieren kann (in dem Fall wie ne Sepsis).

[*milkakuh*]

Naja wir haben immer noch einen instabilen Patienten, der auf der urologischen Wachstation liegt...Können wir denn hier leitliniengerecht therapieren? Und wie sieht die leitliniengerechte Therapie überhaupt aus?

Hier noch vollständigkeitshalber der Befund:
Frische, ausgedehnte, links-betonte Lungearterienembolie beidseits. Keine Pneumonie, kein Pneu.
Geringfügige Pleuraergüsse rechtsbetont.
Das abdominell punktierte Serom ist weitgehend über die Drainage abgelaufen, keine lokale Blutung.

[Rico]

Naja wir haben immer noch einen instabilen Patienten, der auf der urologischen Wachstation liegt...Können wir denn hier leitliniengerecht therapieren? Und wie sieht die leitliniengerechte Therapie überhaupt aus?Na, ich würd ihn auch in die Innere übernehmen.:jump:
Wenn die OP zwei Wochen her ist und die Urologen keine Einwände haben, dann spricht nix gegen eine Vollhep, PTT-Ziel 60-80s; die würde ich in dem Fall LMW-Heparinen oder Fondaparinux vorziehen, weil ich es einfach abdrehen kann wenn doch was blutet.
Echo für die RH-Belastung (die ja nach dem CT-Bild schon nicht ganz klein sein wird).
Duplex Beinvenen mit Frage TBVT, Kompressionsverband falls fündig.
Sonst halt erstmal viel Sauerstoff anbieten, z.B. auch mit dem OptiFlow oder so.

Lyse ist derzeit noch kontraindiziert nach großer OP und noch vorhandenem Kreislauf. :-dagegen

[mainzer]

Wieso denn? War doch nicht schlecht.
Ich mein, wenn Du das Bild von der LAE zeigst, was erwartest Du dann? Damit ist ja quasi "gelöst.".

Irgendwie hat Rico Recht..aber ich verstehe auch den Frust von milkakuh.. ;-).. Samstag morgen ist vielleicht auch ne doofe Zeit um allzuviele Antworten zu erwarten..

Bzgl. Therapie: ich würde das direkte Gespräch mit den Kollegen der Chirurgie/Urologie suchen und erfragen wie sie zu einer Lyse stehen (Abschätzung des postop. Risikos; wieviel Tage war die Op her?) und ansonsten (wenn Lyse verneint wird und der Patient nicht grade asystol wird) eine Voll-Heparinisierung beginnen...

[Solara]

Ist halt ungut, sowas kurz nach ner grossen OP zu entwickeln, aber was hilft es, hilft ja nix, Herz und Lunge sind wichtiger.

[*milkakuh*]

Na, ich würd ihn auch in die Innere übernehmen.:jump:
Alles klar, Innere klingt gut. Aber wo rufen wir denn jetzt an? Auf Normal-, Wach- oder Intensivstation?


Wenn die OP zwei Wochen her ist und die Urologen keine Einwände haben, dann spricht nix gegen eine Vollhep, PTT-Ziel 60-80s; die würde ich in dem Fall LMW-Heparinen oder Fondaparinux vorziehen, weil ich es einfach abdrehen kann wenn doch was blutet.

Bzgl. Therapie: ich würde das direkte Gespräch mit den Kollegen der Chirurgie/Urologie suchen und erfragen wie sie zu einer Lyse stehen (Abschätzung des postop. Risikos; wieviel Tage war die Op her?) und ansonsten (wenn Lyse verneint wird und der Patient nicht grade asystol wird) eine Voll-Heparinisierung beginnen...
Vollheparinisierung klingt gut, haben wir auch so gemacht. Geben wir eine Initialdosis? PTT-Ziel 60-80s haben wir so festgelegt.



Echo für die RH-Belastung (die ja nach dem CT-Bild schon nicht ganz klein sein wird).
Duplex Beinvenen mit Frage TBVT, Kompressionsverband falls fündig.
Alles klar, melden wir an!



Sonst halt erstmal viel Sauerstoff anbieten, z.B. auch mit dem OptiFlow oder so.
Wir basteln mal ne Sauerstoffmaske drauf und drehen den Sauerstoff auf. :-top

Die aktuellen Vitalparamter unseres Patienten:
RR 85/60
P 104
spO2 unter 6l O2 über die Maske 89%

Aktuell haben wir 3 periphere Zugänge, über zwei läuft jeweils 1l Ringer-Acetat. Sollen wir sonst noch was geben oder erstmal verlegen?

[Brutus]

Ich fänd die ITS ganz nett. Monitoring rund um die Uhr, alle Therapieoptionen vor Ort und ich würde meinen ZVK und die Arterie kriegen. ;-)
Bei uns würden 25.000IE Heparin über 24h laufen. Keine Initialbolus, PTT Kontrollen nach 6, 12 und 24 Stunden, danach alle 12 Stunden.
Erstmal weiter O2 über die Maske, aber ich würde die Evita nicht ins Lager stellen...
Haben wir eine zentralvenöse / venöse Sättigung? Unter Umständen könnte ein Dobutrex-(P) sinnvoll sein.
Volumen würde ich bei dem Bild eher vorsichtig einsetzen.
Aber jetzt erstmal von der Radiologie auf die internistische Intensivstation...

[*milkakuh*]

Ich fänd die ITS ganz nett. Monitoring rund um die Uhr, alle Therapieoptionen vor Ort und ich würde meinen ZVK und die Arterie kriegen. ;-)
So haben wir es auch gemacht. Haben von der urologischen Wachstation auf die ITS verlegt. Einen ZVK und eine Arterie bekommt er dann dort auch von den Intensivmedizinern! :-winky Vielleicht kriegen wir dann ja auch eine arterielle BGA! :-))



Bei uns würden 25.000IE Heparin über 24h laufen. Keine Initialbolus, PTT Kontrollen nach 6, 12 und 24 Stunden, danach alle 12 Stunden.
Soweit ich weiß wurde bei uns auf der ITS ein Initialbolus gegeben, ansonsten genau so wie ihr das hier vorgeschlagen habt. Heparin-Perfusor 25000 IE, der je nach PTT eingestellt wird.



Erstmal weiter O2 über die Maske, aber ich würde die Evita nicht ins Lager stellen...
Haben wir eine zentralvenöse / venöse Sättigung? Unter Umständen könnte ein Dobutrex-(P) sinnvoll sein.
Volumen würde ich bei dem Bild eher vorsichtig einsetzen.
Aber jetzt erstmal von der Radiologie auf die internistische Intensivstation...
Leider kann ich zur Therapie auf der ITS sonst nicht all zu viel sagen. War aber einen Tag später nochmal dort und habe mir den Patienten angeschaut. Ziel PTT 60-80 sec, Heparin-Perfusor 25.000 IE auf Stufe 2, Dobutrex-Perfusor auf Stufe 2, Lasix-Perfusor auf Stufe 2, Ringer-Acetat und Nutriflex. Vitalzeichen darunter: RR 140/80, P 80, spO2 mit Maske und 6l O2 bei 96%. Der Zustand des Patienten ist allerdings weiterhin kritisch und es kam auf der Intensivstation immer wieder zur kurzzeitigen Verschlechterung.

Leider kann ich zu den weiteren Untersuchungen nichts sagen. Habe aber mitbekommen, dass sie von einer Beckenvenenthrombose ausgehen. Der Thrombus hat sich vermutlich während des Stuhlgangs oder den damit verbundenen Pflegemaßnahmen (hin- und herdrehen beim Saubermachen und Bettbeziehen..).

Zur Vollständigkeit: Zur Thromboseprophylaxe wurde postoperativ Clexane 40 s.c. 0-0-1 gespritzt und ATS angewendet.

Vielen Dank an alle fürs Mitmachen beim Fallbeispiel! :-top Gerne dürft ihr über Therapie und Verlauf diskutieren? Hätte vielleicht jemand was anders gemacht? Achja und eine Frage schmeiße ich noch in den Raum: Ich habe gesehen, dass auf der ITS dann die D-Dimere bestimmt wurden. Macht das Sinn zur Verlaufskontrolle- und/oder Abschätzung der Prognose? Und ab wann sind die D-Dimere postoperativ eigentlich überhaupt wieder aussagekräftig?

[mainzer]

hätte nochwas, was für den ein oder anderen vielleicht interessant zu wissen wäre...

thrombosen lassen sich ja erstaunlich schön mittels kompressionssonographie ausschließen..
internisten machen dies typischerweise mittels sonographie der gesamten beinvenen von unten bis nach oben in die crosse...

nachdem wir nicht alle so internistisch-sonographisch bewandert sind....hier die einfachere variante:

kompressions-sonographie in der kniekehle und in der leiste inklusive crosse

in meinem letzten sono-kurs (anfang des jahres) wurde geteacht, dass bei der kompletten sonographie (=internist) wohl erfahrene untersucher etwa 3/1000 TVT übersehen.
bei der 2-punkte-kompressionssonographie (kniekehle und leiste) werden hingegen 4/1000 übersehen...

klingt eigentlich ganz cool...und das krieg ich auch hin :-9

in diesem sinne...frohes schaffen.

[Rico]

Bei uns würden 25.000IE Heparin über 24h laufen. Keine Initialbolus, PTT Kontrollen nach 6, 12 und 24 Stunden, danach alle 12 Stunden.Echt kein Bolus?
Bei 25k Heparin über 24h applizierst Du ja gerade mal etwas über 1.000 IE/h, das ist ja eher in der Region einer Erhaltungsdosis. Da dauert es ja je nach Gewicht 4-5h bis Du eine therapeutische Menge verabreicht hast - und in der Zeit ist der Patient nicht therapiert :-notify
Also ich würde dem auf jeden Fall bei ner fulminanten LAE 80IE/kg, also bei nem Normalgewichtigen um die 5.000IE als Bolus reinjubeln, dann hab ich sicher sofort einen therapeutisch wirksamen Spiegel und dann von mir aus mit 2,1ml/h den 25k-Perfusor laufen lassen.


Macht das Sinn zur Verlaufskontrolle- und/oder Abschätzung der Prognose? Und ab wann sind die D-Dimere postoperativ eigentlich überhaupt wieder aussagekräftig?Nö, da war die LAE ja schon bekannt, da ist das D-Dimer egal, das wird schon erhöht sein.

Das Problem am D-Dimer ist halt, dass es durch alles mögliche hochgeht (OP, Sturz, Entzündung und halt auch Thrombose) und in der Thrombosediagnostik nur einen Wert hat wenn es negativ ist, denn dann schließt es eine frische Thrombose sehr sicher aus. Grad wenn man vorher schon weiß, dass Faktoren vorliegen, die das D-Dimer beeinflussen, dann kann man sich die Abnahme fast schenken, weil man eh davon ausgehen kann, dass es positiv ist. Und erst recht, wenn die Thromboembolie schon bekannt ist, denn die Höhe korreliert nicht mit dem Ausmaß, gibt mir also keine zusätzliche Information.
Zur langfristigen Prognose gibt es Studien, dass Patienten, die am geplanten Ende ihrer Antikoagulationszeit nach Thrombose noch ein erhöhtes D-Dimer haben, etwas häufiger Rezidive kriegen, das hat aber noch keinen Eingang in die Leitlinien gefunden.

[Rico]

nachdem wir nicht alle so internistisch-sonographisch bewandert sind....hier die einfachere variante:

kompressions-sonographie in der kniekehle und in der leiste inklusive crosse

in meinem letzten sono-kurs (anfang des jahres) wurde geteacht, dass bei der kompletten sonographie (=internist) wohl erfahrene untersucher etwa 3/1000 TVT übersehen.
bei der 2-punkte-kompressionssonographie (kniekehle und leiste) werden hingegen 4/1000 übersehen...

klingt eigentlich ganz cool...und das krieg ich auch hin :-9Das ist aber nur die halbe Wahrheit. Weil die Zweipunktsonographie ja den Unterschenkel ausspart muss sie innerhalb einer Woche wiederholt werden, um eine etwaige Aszension einer unentdeckten Unterschenkelthrombose auszuschließen, was quasi die Arbeit verdoppelt.
Sogar beim Nachweis einer Thrombose muss dann nochmal meistens ein Schall her, weil man ja das proximale Ende für die Verlaufskontrollen suchen muss, falls das nicht zufällig in Kniekehle oder Crossenbereich rumhängt.
Außerdem hätte ich Hemmungen, mich entspannt zurückzulehnen, wenn ich im Knie nix gesehen hab, denn vielleicht ist ja gerade der Teil aus dem Knie (Bewegungssegment) abgeflogen und hängt jetzt in der Lunge und unten wächst schon der nächste Appositionsthrombus.

Pragmatisch empfehle ich in solchen Konstellationen (ohnehin Indikation zur Antikoagulation bei nachgewiesener LAE, akut keine Kompressionssono möglich) die Beine beidseitig mit einem Kompressionsverband bis oben zu wickeln und bei nächster Gelegenheit eine richtige Sono zu machen. Vorausgesetzt, natürlich dass nicht zusätzlich eine höhergradige PAVK vorliegt.

[*milkakuh*]

Echt kein Bolus?
Bei 25k Heparin über 24h applizierst Du ja gerade mal etwas über 1.000 IE/h, das ist ja eher in der Region einer Erhaltungsdosis. Da dauert es ja je nach Gewicht 4-5h bis Du eine therapeutische Menge verabreicht hast - und in der Zeit ist der Patient nicht therapiert :-notify
Also ich würde dem auf jeden Fall bei ner fulminanten LAE 80IE/kg, also bei nem Normalgewichtigen um die 5.000IE als Bolus reinjubeln, dann hab ich sicher sofort einen therapeutisch wirksamen Spiegel und dann von mir aus mit 2,1ml/h den 25k-Perfusor laufen lassen.

Soweit ich weiß wurde in dem Fall eine Initialdosis von 7500 IE Heparin gespritzt. Danach Erhaltungsdosis.

Vielen Dank für die Erklärung zu den D-Dimeren. :-)

Ich hatte übrigens zunächst an einen hypovolämischen Schock gedacht....