Bewusstlose Person/ unklare Lage

[WackenDoc]

Wo wir uns aber -hoffentlich - einig sind:
Wenn ich mich zur ITN entscheide, dann muss ich es auch richtig durchziehen. Also gescheite Narkose und nen Schnorchel rein- egal ob ich dann nen richtigen rein bekomme oder nen LT oder es geht schief und ich muss mit Güdel und Maske bebeuteln.

Und Thoraxdrainage- naja- das wäre noch eine Diskussion. In diesem Fall würde ich keine legen. Kostet nur Zeit bei fraglichem Erfolg.

[Brutus]

Natürlich spricht ja alles FÜR die ITN, ich denke da wird niemand was gegen sagen. Die Oxygenierung würde ich aber doch noch etwas höher als die reine Sicherung des Atemweges einstufen.
Die Oxygenierung ist sicher wichtig. Aaaaber: Wenn Du Dir überlegst, dass Du mit einem AMV von 1-2l und einer FiO2 von 75-100% eine Sättigung von 100% hinbekommen kannst, allerdings der pCO2 darunter bei weit jenseits der 60mmHg liegen dürfte, dann relativiert sich die Oxygenierung ziemlich schnell! Beim SHT reichen mir durchaus SO2-Werte um 94-96%, aber ein pCO2 jenseits der 40-45mmHg würde ich nicht tolerieren wollen. Und das kannst Du halt nur über die Beatmung steuern, mit gescheiter Kontrolle über die Kapnometrie...


Bevor man doch den Patienten -im Falle eines nicht routinierten NA- versucht (!) zu intubieren und gegebenenfalls Kreislauf und/oder Hirndruck sabotiert, könnte man doch darüber nachdenken, ob man nicht LAMA, LT oder sogar einen Beutel in Kombination mit zackig losfahren anstrebt.
Aber den Hirndruck sabotierst Du in erster Linie über das CO2! Und insofern ist die kontrollierte Beatmung das A&O. Ob man das jetzt über einen LT, eine LaMa oder einen ET realisiert ist in erster Linie wurscht. Allerdings darf man eben das Aspirationsrisiko nicht unterschätzen. Wer weiß, wann der seine letzte Currywuarst mit Veltins runtergespült hat, bevor er angefahren wurde?!?! Und in der Situation ist halt der ET der Goldstandard.

[Chak]

Völlig richtig! GCS 3 ist eine klare Indikation für einen Tubus... niemand hat einen sicheren Atemweg mit GCS 3.
Ich denke es stimmen alle zu, dass ein ET das beste wäre. Aber wie schon gesagt: wenn, darf man es nicht "mal versuchen", sondern muss die Atemwegssicherung ohne wenn und aber komplett und zügig durchziehen. Wenn der NA sich dabei so unsicher fühlt, würde ich vermutlich auch eher dazu tendieren, ihn nicht zu sehr anzustacheln, sondern den Guedel drinzulassen, den Beutel und die Absaugung bereitzuhalten und das offenbar fast um die Ecke liegende Traumazentrum schnellstens anzusteuern.


Was du mit den Manipulationen am Brustkorb gemeint hast, habe ich nicht verstanden.
Entlastungspunktionen kann man auch bei nicht-intubierten und prinzipiell auch bei wachen Patienten machen.
Erste Maßnahmen bei Spannungspneu: Entlastungspunktion. dann überlegen, ob zwingend präklinisch noch ne Thoraxdrainage rein muss oder nicht.
Deswegen auch meiner Bemerkung zur "Manipulation am Brustkorb" - ich meinte damit in der Tat eine Entlastungspunktion und ggf. Thoraxdrainage. Wenn der NA sich bei der ITN nicht sicher ist, wird er von der Punktion wohl ganz die Finger lassen, mal abgesehen davon dass es erstmal nicht nach einem Spannungspneu klingt. Umgekehrt ergibt sich natürlich die Frage, was er bei einem Spannungspneu machen würde - da muss er ja ... oder hofft er dann immer noch, den Patienten bis zum KH retten zu können?


Über einen IO-Zugang kann man alle gängigen Notfallmedikamente laufen lassen. Dosierung ist die gleiche wie bei i.v.
Ich nehme an, ihr würdet bei dem Druck erstmal nur eine VEL langsam laufen lassen, um den Zugang offen zu halten und im Notfall schnell nachkippen zu können?


Gibt es im Zivilen eigentlich Chest-Seals für offene Thoraxverletzungen?
Nicht, dass ich wüsste. Kenne diese und andere Sachen auch nur von zwei Bundies.


Bestimmt der "Klassiker" mit übersehener internistischer Ursache für chirurgisches Notfallbild :-dance
Irgendwie habe ich auch ein ungutes Gefühl, dass da irgendwas nicht stimmt und es vielleicht nicht nur ein Unfall mit Fahrerflucht war - daher auch meine Frage auf Seite 1, ob es sonst noch irgendwelche Auffälligkeiten oder Verdachtsmomente gibt. Hat eigentlich die hoffentlich drangebastelte Technik noch irgendwas relevantes in dieser Hinsicht ergeben?

[WackenDoc]

Ja, bei dem Druck erstmal nur Kristalloide langsam laufen lassen, damit der Zugang offen bleibt.
Entlastungspunktion ist technisch viel einfacher als eine Intubation. Das lernen schon unsere Bravo-Ersthelfer.

Ich muss gerade mal überlegen, was wir im Landkreis aufm NEF bzw. RTW haben. Hab mir aber noch keine Gedanken drum gemacht, wie ich eine offene Thoraxverletzung zivil abdichten würde. Beim Bund sind Chest-Seals Standard und als Alternative Frischhaltefolie. Was ich noch ausprobieren muss sind die Klebeeigenschaften von sog "Elefantenhaut" (die selbstklebende Folie mit der man z.B. Bücher einbinden kann- kennt ihr vielleicht noch aus der Schule)

[Skalpella]

Auf jeden Fall Intubation, wie Brutus schon schrieb. Wenn der NA sich die Intubation in dieser Situation nicht zutraut, muss er sich schon die Frage gefallen lassen, was er auf dem NEF zu suchen hat. :-meinung
Noch ein Wort zum Güdel in dieser Situation: Wenn ich einen Patienten sicher zum Würgen bringen möchte, dann mit einem Güdel. Der GCS3 muss ja nicht stationär sein. Das erste was der Patient in dieser Situation macht, wenn er wacher wird, ist würgen --> Was spricht gegen einen Wendel?

[WackenDoc]

Der V.a. SHT spricht gegen den Wendel.
Die übrigen Verletzungen erklären die GCS von 3 nicht.

[tami...san]

Mir stellt sich eben gerade die Frage:
Bei einer Bewusstlosen Person als San lieber die Seitenlage; Stiftneck dann wenn der RD bzw. NA da ist oder auf den Rücken drehen, Stiftneck und falls möglich Guedeltubus unter der Voraussetzung das sich ein Helfer nur auf die Atemwege konzentriert?

[Skalpella]

Stimmt, gegen den Wendel spricht tatsächlich der Verdacht auf SHT bzw. Schädelbasisfraktur. Das ist aber nun wieder kein Argument für den Güdel, sondern für die Intubation - diese werde ich in diesem Fallbeispiel nicht bekommen, das habe ich verstanden ;-)

[Chak]

Mir stellt sich eben gerade die Frage:
Bei einer Bewusstlosen Person als San lieber die Seitenlage; Stiftneck dann wenn der RD bzw. NA da ist oder auf den Rücken drehen, Stiftneck und falls möglich Guedeltubus unter der Voraussetzung das sich ein Helfer nur auf die Atemwege konzentriert?
Wenn du einen Stifneck in der Nähe hast (bei San immer die Frage, aber selbst auf einigen BBK-Rucksäcken ist er drauf), dann den bei so einer Verletzung erstmal dran (sollte mal als San ja beherrschen ;)). Wenn er die Atemwege selbst freihalten kann und suffizient atmet, hast du auch die Zeit dafür. Wenn nicht, dann Guedel (Wendl wegen V.a. schwerem SHT hier nicht und bei uns auch nicht auf den Rucksäcken, nichtmal im RD, müsste also geholt werden) und bei Bedarf absaugen (bei der SEG im Rucksack, beim RD wird in solchen Situationen die Absaugpumpe reflexartig mitgenommen), wenn das alles nicht hilft, hast du eh ein anderen Problem ...
Stabile Seitenlage würde ich bei dem Verletzungsbild nur machen, wenn er gerade massiven Reflux hat oder kotzt, letzteres aber nicht bei GCS von 3.


Auf jeden Fall Intubation, wie Brutus schon schrieb. Wenn der NA sich die Intubation in dieser Situation nicht zutraut, muss er sich schon die Frage gefallen lassen, was er auf dem NEF zu suchen hat. :-meinung
no comment

[gnuff]

Kurze Frage: was meint Ihr mit Entlastungspunktion? Ich nehme mal an, dass damit die Punktion eines eventuellen Spannungspneus mit einem PVK gemeint ist... die Technik ist nur in 50% der Fälle erfolgreich und ich mache das nicht mehr. Eine Einfache Thoracostomie, d.h. das gleiche Loch wie für eine THX-Drainage nur ohne Drainage, ist ebenso simpel und hat eine Erfolgsquote von annähernd 100%... Natürlich setzt das einen intubierten Patienten voraus. Im vorliegenden Fall die Intubation überhaupt zu diskutieren halte ich für ziemlich fragwürdig... aber ich bin ja auch bloss Anästhesist...

Ach ja, Stiff-Necks gehören in den Mülleimer aber nicht an Patienten, gerade bei diesem Patienten wird er unweigerlich zu einem erhöhten Hirndruck führen... :-meinung

[Kandra]

Wieso kein Wendeltubus bei SHT?

[//stefan]

wegen der gefahr des schädelbasisbuchs. dann könntest du den nasal eingeführten wendeltubus intracraniell platzieren...

mir stellt sich die frage nach dem geeigneten transportmittel. mit dem RTH schlage ich den zeitfaktor und ersetze autoamtisch auch den unsicheren notarzt durch einen routinierten... ;-)

[DennisB]

Ich muss gerade mal überlegen, was wir im Landkreis aufm NEF bzw. RTW haben. Hab mir aber noch keine Gedanken drum gemacht, wie ich eine offene Thoraxverletzung zivil abdichten würde. Beim Bund sind Chest-Seals Standard und als Alternative Frischhaltefolie. Was ich noch ausprobieren muss sind die Klebeeigenschaften von sog "Elefantenhaut" (die selbstklebende Folie mit der man z.B. Bücher einbinden kann- kennt ihr vielleicht noch aus der Schule)

Uns wurde mal beigebracht, dass die Folienseite der Verpackung eines Infusionssystems prinzipiell für so etwas geeignet wäre. Für großflächige Thoraxverletzungen wäre das logischerweise nichts.

[tami...san]

Wenn du einen Stifneck in der Nähe hast (bei San immer die Frage, aber selbst auf einigen BBK-Rucksäcken ist er drauf), dann den bei so einer Verletzung erstmal dran (sollte mal als San ja beherrschen ;)). Wenn er die Atemwege selbst freihalten kann und suffizient atmet, hast du auch die Zeit dafür. Wenn nicht, dann Guedel (Wendl wegen V.a. schwerem SHT hier nicht und bei uns auch nicht auf den Rucksäcken, nichtmal im RD, müsste also geholt werden) und bei Bedarf absaugen (bei der SEG im Rucksack, beim RD wird in solchen Situationen die Absaugpumpe reflexartig mitgenommen), wenn das alles nicht hilft, hast du eh ein anderen Problem ...
Stabile Seitenlage würde ich bei dem Verletzungsbild nur machen, wenn er gerade massiven Reflux hat oder kotzt, letzteres aber nicht bei GCS von 3.


no comment

Also brauche ich mir rechtlich als Sanitäter ohne RDH da keine Sorgen machen oder?

[Chak]

Ach ja, Stiff-Necks gehören in den Mülleimer aber nicht an Patienten, gerade bei diesem Patienten wird er unweigerlich zu einem erhöhten Hirndruck führen... :-meinung
Ist eine Geschmackssache. Das Weglassen, ohne dass der Arzt das Weglassen angeordnet hat (oder man zumindest den NA fragte), wird bei solchen Verletzungsmustern bei uns als Fehler angesehen und gibt mindestens eine Menge Ärger (zumindest, wenn es nicht ohnehin schon eine Rea ist).
Die Frage im konkreten Fall wäre: sind die 15 Minuten bis zum Krankenhaus zu riskant im Vergleich des vsl. steigenden Hirndrucks zur Vermeidung weiterer möglicher Schäden im Hals-/Nackenbereich?


Uns wurde mal beigebracht, dass die Folienseite der Verpackung eines Infusionssystems prinzipiell für so etwas geeignet wäre. Für großflächige Thoraxverletzungen wäre das logischerweise nichts.
Interessante Sache. Wie fixiert ihr das und dichtet das ab? Rollenpflaster außen rum? Oder sind diese Folien bei euch so dünn und flexibel, dass sie quasi wie Frischhaltefolie selbst haften?


Also brauche ich mir rechtlich als Sanitäter ohne RDH da keine Sorgen machen oder?
Rechtlich sicher ... auch als San bist du schnell mit einem Bein im Knast, egal was oder wie du es machst oder nicht.

Wichtig ist:
(1) Immer zügig nachfordern (kann auch einfach erfahreneres Personal im Umkreis sein), wenn du eine Situation nicht sicher selbst bzw. im Team beherrschst!
(2) Das in der Situation angemessene und beste machen, ebenso in der gebotenen Reihenfolge (der Satz "treat first, what kills first" gilt abgewandelt auch für kleinere Sachen). Das zu entscheiden kommt meiner Meinung nach mit entsprechender Erfahrung, die Ausbildung ist notwendig, genauso wie Schemata ungemein helfen, aber durch die Praxis (gerade mit erfahrenen RDler zusammen) lernst du die Feinheiten zu erkennen. Wenn du der Meinung bist, den Atemweg nur per Stabiler Seitenlage frei zu bekommen und zu halten, dann ist das der beste Weg. Wenn du andere Möglichkeiten siehst, die besser oder hilfreicher in Bezug auf die Gesamtsituation sind, dann die.
(3) Mache grundsätzlich nur Dinge machen, die du beherrscht (hier sind wir wieder bei dem NA, welcher sich nicht intubieren traute), ansonsten erst einmal auf das nächstbeste zurückgreifen und Punkt 1 umsetzen. Als NA sollte man sein Handwerkszeug beherrschen, als Einsatzführer aufm RTW ebenfalls, im Sanitätsdienst sieht das da ganz anders aus - da ist auch bei uns von Ersthelfern (2-Tages-Kurs) bis Uralt-RAs alles vertreten (wobei dann zugesehen wird, das Teams anforderungsspezifisch gemischt werden).

[gnuff]

Ist eine Geschmackssache ... sind die 15 Minuten bis zum Krankenhaus zu riskant im Vergleich des vsl. steigenden Hirndrucks zur Vermeidung weiterer möglicher Schäden im Hals-/Nackenbereich?

Ich finde nicht, dass es eine Geschmackssache ist, die Studienlage ist so, dass man Schaden verursacht, nicht verhindert... um einen bewusstlosen Patienten in der HWS zu stabilisieren brauche ich keinen Stift-Neck. Untersuchungen an Leichen haben gezeigt, dass alleine das Anlegen zu einer gefährlichen Destabilisierung einer Fraktur führen kann, von der Sache mit der Stauung und der daraus resultierenden potentiellen Hirndrucksteigerung mal ganz abgesehen.

[WackenDoc]

Plastikfolien jeglicher Art kann man mit Tape befestigen.
Eigentlich nur auf drei Seiten, damit man einen Ventilmechanismus hat. Aber da der eh nicht funktioniert, bilden wir inzwischen aus, komplett abzudichten und ggf. die Entlastungspunktion durchzuführen. Bei den kommerziellen Seals mit eingebauten Ventilen sind die Ventile eh ratz fatz verklebt, so dass sie nichts bringen.
Für die Entlastungspunktion haben wir aber auch spezielle Nadeln, die länger sind als orangene Viggos.

[gnuff]

...Für die Entlastungspunktion haben wir aber auch spezielle Nadeln, die länger sind als orangene Viggos.

Ich denke dennoch, dass die Versagerquote zu hoch ist und es eine einfache, schnelle und sicherere Alternative gibt...

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24227562

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22902737

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16969232

[Blaulichtgurke]

Soooo Kollegen, tut mir Leid dass ich erst jetzt wieder im Forum bin. Habe mir eure Lösungsansätze durchgelesen und muss dazu sagen, dass sie in die richtige Richtung gingen. Jetzt mal die Auflösung:

Der Patient hatte eine Polytraumatisierung durch eine (tatsächliche) Rippenserienfraktur, wo es zunächst ja für uns keinen Anhaltspunkt für gab, linksseitigen Pneumothorax, welcher das nicht auskultierbare AG erklärt, ein SHT II° mit Subduralhämatom, untere HWS Fraktur, Nasenbeinfraktur, stumpfes Bauchtrauma mit rupturierter Milz, sowie Prellungen inkl. Abschürfungen an Becken und allen Extremitäten.
Außerdem wurde eine kardiale Hypertrophie entdeckt, unser Patient ist Leistungssportler....daher die verwirrenden Vitalwerte mit Bradykardie zu Beginn^^

Die Kripo hat uns bestätigt, dass der Patient Opfer eines VUs mit Fahrerflucht war, denn die beschlagnahmte Kleidung des Pat lieferte bei der forensischen Untersuchung Lackspuren.

Achja: der Anästhesist im Schockraum hat unseren NA zusammengefaltet, warum der noch nicht intubiert/punktiert hat....

[Chak]

Ich finde nicht, dass es eine Geschmackssache ist, die Studienlage ist so, dass man Schaden verursacht, nicht verhindert... um einen bewusstlosen Patienten in der HWS zu stabilisieren brauche ich keinen Stift-Neck. Untersuchungen an Leichen haben gezeigt, dass alleine das Anlegen zu einer gefährlichen Destabilisierung einer Fraktur führen kann, von der Sache mit der Stauung und der daraus resultierenden potentiellen Hirndrucksteigerung mal ganz abgesehen.
Hast du mal Referenzen dazu, dass eine HWS-Stabilisierung ohne Stif-Neck / X-Collar in dem Fall empfohlen wird? Denn bei uns wird es immer noch als bevorzugte Variante genannt, selbst wenn man eine zügige Umlagerung auf die Vakuummatratze oder das Spineboard vornimmt - es traut sich keiner an die Änderung dieser Grundaussage heran ...


Jetzt mal die Auflösung:
Ich hoffe, der Patient kam trotzdem gut und bis auf die Milz ohne Langzeitschäden durch?


Außerdem wurde eine kardiale Hypertrophie entdeckt, unser Patient ist Leistungssportler....daher die verwirrenden Vitalwerte mit Bradykardie zu Beginn^^
Interessant, zumal man es Ausdauerleistungssportlern oftmals nicht gerade ansieht, wenn es nicht gerade Profi-Radfahrer mit entsprechenden Oberschenkeln sind.


Die Kripo hat uns bestätigt, dass der Patient Opfer eines VUs mit Fahrerflucht war, denn die beschlagnahmte Kleidung des Pat lieferte bei der forensischen Untersuchung Lackspuren.
Aber gefunden wurde niemand und mehr Licht in den Ablauf kam vermutlich nicht, oder?