Bewusstlose Person

[Brutus]

Die AW-Verlegung durch eine schlaffe Zunge verhindert man doch eher mit einem Güdel als mit einem Wendel, oder?
Wenn Du den Patienten sicher zum Kotzen bringen willst, dann ja. Ansonsten sollte da ein Wendel rein und gut ist.


Zunächst wollen wir aber der möglichen Aspiration nachgehen, stecken den dicksten Schlauch an den Sauger, stellen diesen auf volles Rohr und halten ihn in den Rachen. Tatsächlich kommt viel zähes Sekret mit Krümeln und Brocken darin heraus, was euch hoffnungsvoll stimmt.
Wie kommt ihr eigentlich immer alle darauf, dass die Patienten aspiriert haben? Selbst wenn ich im Rachen Sekret und Krümmel absauge, so what? Solange ich das Zeug nicht aus der LUNGE absaugen, also endotracheal, habe ich keine Aspiration!


Als ihr euch aber zurückzieht, weil im Rachen nichts mehr zu holen ist, stellt ihr fest, dass die Sättigung jetzt zwar stabil bei 100% ist - an der Atmung hat sich jedoch nichts getan.
Mich würde noch interessieren, wann sie das letzte Mal was gegessen hat. Nicht, dass da noch der halbe Hahn im Rachen hängt und der der Grund ist, warum nix / nur schlecht was rein und rausgeht...
Ansonsten ist eine 100er Sättigung ja erstmal nicht schlecht. GCS? Schutzreflexe? Irgendeine Reaktion aufs Absaugen?
Wenn nicht, dann kreist der Tubus...

[ycr83]

Den Verdacht auf Aspiration hatten wir, weil wir das AG als eine Art Kombination aus spastischem Giemen und inspiratorischem Stridor interpretiert haben, also evtl. ein Bronchospasmus durch Aspiration. Wann sie das letzte mal etwas gegessen hat, weiß niemand. Auf das Absaugen hat sie in keinster Weise reagiert, das erhoffte Aufklaren bleibt aus. GCS und Schutzreflexe sind somit wie vorher, auch am AG hat sich nicht groß etwas getan. Vielleicht ist die Stridor-Komponente jetzt etwas weniger ausgeprägt, das könnte aber auch Einbildung sein.

Der Tubus tauchte jetzt (ja, erst jetzt) auch bei uns am Horizont auf, eine Sache haben wir aber vorher noch gemacht.

[Brutus]

Den berühmten BZ gemessen? :D

[Heerestorte]

Den Verdacht auf Aspiration hatten wir, weil wir das AG als eine Art Kombination aus spastischem Giemen und inspiratorischem Stridor interpretiert haben, also evtl. ein Bronchospasmus durch Aspiration. Wann sie das letzte mal etwas gegessen hat, weiß niemand. Auf das Absaugen hat sie in keinster Weise reagiert, das erhoffte Aufklaren bleibt aus. GCS und Schutzreflexe sind somit wie vorher, auch am AG hat sich nicht groß etwas getan. Vielleicht ist die Stridor-Komponente jetzt etwas weniger ausgeprägt, das könnte aber auch Einbildung sein.

Der Tubus tauchte jetzt (ja, erst jetzt) auch bei uns am Horizont auf, eine Sache haben wir aber vorher noch gemacht.

Wie viel Zeit ist denn seit der ersten BZ-Messung vergangen?
Die war ja bei 100 mg/dl.

[ycr83]

Der BZ war vor ca. 15 min bei 100 mg/dl.

[grundewelle]

Intox? Foetor? Anamnese bezüglich Medikamenten- / Drogenabusus? Psychosomatisch? Soll ja alles geben heutzutage :-kotz

Wird hier unwahrscheinlich sein, aber man könnte mal vorsichtig den Patientenarm über das Gesicht halten und ihn fallen lassen (Nicht vergessen, dass jemand den auffangen muss, falls die doch "echt" bewusstlos ist :D )

[ycr83]

Für Intox und Foetor gab es keine Anhaltspunkte. Bleiben wir mal bei der Atmung, wir haben eine spastisch-obstruktive Komponente und eine Verlegung. Die Verlegung haben wir schon ein klein wenig besser gemacht, die Intubation steht ohnehin an, da saugen wir nochmal endotracheal. Was können wir aber noch versuchen, um den Bronchospasmus zu verbessern?

[Heerestorte]

Cortison oder Salbutamol über Verneblermaske ?

[ycr83]

Gaaaanz genau. In diesem Fall gab es beides - Cortison i.V. und Salbutamol über Vernebler. Tatsächlich wird das Giemen jetzt etwas leiser, so richtig glücklich seid ihr aber immer noch nicht.
Daher jetzt der Tubus. Fenta haben wir da (weiß gar nicht was noch), ansonsten Dormicum, Propofol oder Etomidat, sowie (ich glaube) Esmeron und Succi. Was darf's denn sein?

[grundewelle]

Das was man am besten kann... Aber hier würde denke ich nichts gegen Ketanest sprechen, dann hat man den obstruktiven Atemweg direkt ein bischen mitbehandelt. Dazu dann klassisch Dormicum und vielleicht noch ein Opiat und Esmeronski (0,9-1,0mg/kgKG für RSI).

Eigentlich dürfte es hier ja bis auf Thiopental egal sein was man als Hypnotikum verwendet. Das ganze Prozedere natürlich mit Rückfallebene und ständiger HF/RR Messung.

[Brutus]

Der hat doch eh schon viel Sekret im Rachen. Wieso sollte man dann Ketanest nehmen? Damit er noch mehr rumspeichelt und rumsekretiert?
Also wenn schon Tubus, dann auch mit gescheiter Narkose. Fentanyl 2µg/kg, aber weil es schnell gehen muss 0,25mg. Propofol 2mg/kg, aber weil es schnell gehen muss 200mg. Und Esmeron der Einfachheit halber und weil es schnell gehen muss 1 Ampulle = 50mg. 7,5er und 8er Tubus aus der Schublade, den 8er aufreissen und mit Führungsstab versehen. Absaugung bereit, Blockerspritze an Tubus, 4er Spatel und Medumat fertig machen. 6ml/kgKG AZV, Feineinstellung später über Kapno. Nicht vergessen das I:E anzupassen auf 1:1,5 bis zu 1:1, um der Luft eine reelle Chance zu geben, aus dem Patienten wieder rauszukommen.

BTW: Das Etomidate kriegt man auch nicht wirklich von den NEF-Koffern weg, oder?
Wenn man nach der Studienlage geht, gehört das in die Tonne. Wir haben es im OP komplett abgeschafft, auf der ITS ist es wegen den Internisten noch vorrätig, die machen da gerne ihre Kardioversionen mit. Mal sehen, ob wir die überzeugen können, es ebenfalls rauszuschmeißen, zumal sie die Endos auch mit Propofol machen. Also kennen tun sie das Propofol...

[ycr83]

Der Nachtschwärmer Brutus hat gewonnen ;). Bloß wurde auf ein Relaxans verzichtet - eine schlaffe Parese hatte sie ohnehin schon und die Intubation klappte völlig problemlos. Jetzt halten wir nochmal den Sauger in den Tubus und schauen, ob wir noch mehr rausholen können - sieh mal einer an, das Speichel-Krümel-Gemisch aus dem Rachen kriegen wir auch aus der Trachea in ziemlich rauen Mengen.
Die Beatmung klappt einwandfrei, der Kreislauf ließ sich durch das Propofol so gut wie nicht beeindrucken. Wollt ihr noch was, oder tatü tata an und Abfahrt?

[Sebastian1]

Kurze Bemerkung zum Eto: ist bei uns noch mit auf dem Wagen, weil es eben auch Notärzte gibt, die keine Erfahrung mit Propofol haben.die sorge des ÄLRD ist dass es dann zu Fehlern aus Unkenntnis kommt.und es ist ja schon ein Unterschied, ob ich einen Patienten wie im Beispiel habe oder einen septischen Patienten. Die sorge kann ich daher nachvollziehen.
Im OP ist es bei uns auch komplett raus.

[Relaxometrie]

Die Gefahr, die bei -auch einmaliger- Anwendung des Etomidats besteht, ist die Nebennierenrindenbeeinträchtigung? Oder gibt es noch andere Bedenken, weswegen ihr das Eto nicht mögt?
Was ich nicht verstehe: warum lässt ein ÄLRD das Etomidat für die Propofol-Unerfahrenen auf dem Wagen? Wer Propofol (was meiner Beobachtung nach doch eine breitere Anwendung im klinischen Alltag als Etomidat hat) nicht kennt, kennt Etomidat doch schon gar nicht. Oder?

[Brutus]

Naja, zum Einen ist es NNR-Supprimierung. Zum anderen aber der weit verbreitete Irrglaube, dass Etomidate nicht kreislaufdepressiv wirkt und man damit die Ömchen elegant einleiten kann, ohne dass die mit dem Druck abschmieren.
Das Problem ist nur, dass diese Wirkung eher Ausdruck einer Unterdosierung ist. Denn mit einer Ampulle Eto = 20mg kriegt man eben niemanden zum Schlafen. Und der Kreislauf ist nur deshalb nicht im Keller, weil der Patient eben durch die Intubationsbemühungen ordentlich gestresst ist. :-nix
Wenn man mit Etomidate einleitet, und eine angemessene Dosis wählt, also 2-3 Ampullen bei Normalgewichtigen, dann geht auch der Kreislauf in die Knie...

Zum Fallbeispiel: vor Ort kann ich ja momentan eigentlich nix mehr machen. Tubus ist drin, Ventilation klappt, Kreislauf ist stabil... also mit viel Licht und Ton in die Klinik. Dort anmelden... tja, was eigentlich? AZ-Verschlechterung, Aspiration, intubiert und beatmet zum Ausschluß Apoplex?

[Sebastian1]

Wer Propofol (was meiner Beobachtung nach doch eine breitere Anwendung im klinischen Alltag als Etomidat hat) nicht kennt, kennt Etomidat doch schon gar nicht. Oder?

Es wird in der Inneren gar nicht so selten verwendet. Wobei ich da tendentiellp eh meist Dosierungen erlebe, mit denen ICH ganz sicher nicht intubiert werden möchte (schlimme KOmbination: Intubationsungeübter, der dann auch noch Angst oder keine Ahnung hat und hoffnungslos unterdosiert, am besten komplett ohne Relaxierung).

In einem anderen Kreis habe ich mit dem ÄLRD vor nicht allzulanger Zeit diskutiert, weil er partout kein Propofol auf den NEFs zulassen wollte (zugunsten von Eto und Thiopental), auch heir gestützt mit der Argumentation, dass in der kardiochir. Klinik xy alle instabilen Patienten mit Eto eingeleitet würden. Da kam man dann leider nicht gegen an.

Ich kann zumindest die Argumentation nachvollziehen (wenngleich ich sie nicht teile), warum man beides vorhalten möchte (also Propofol und Eto). Aber Eto und Thio allein sind die denkbar schlechteste Kombination...

[ycr83]

interessante Diskussion :)

Hier mal die Auflösung des Falls, soweit sie mir bekannt ist: Nach der Intubation ging es mit Blasmusik und Leuchtreklame in die Klinik, im Schockraum dann Verkabelung und Anlage von DK, Arterie etc. Zunächst wurden RöTho und CCT gefahren, beides komplett unauffällig. Das Labor sprach auch eher gegen ein thrombotisches Geschehen. Daher Aufnahme auf ITS zur Überwachung, dort hat sich die Patientin zunächst gut entwickelt, wurde in der Nacht allerdings reanimationspflichtig. Den weiteren Verlauf kenne ich, wie gesagt, leider nicht, die wahrscheinlichste endgültige Diagnose wäre ein hypoxischer Hirnschaden nach Bronchospasmus als Folge einer Aspiration.

[Relaxometrie]

Ich kann zumindest die Argumentation nachvollziehen (wenngleich ich sie nicht teile), warum man beides vorhalten möchte (also Propofol und Eto). Aber Eto und Thio allein sind die denkbar schlechteste Kombination...
Wäre nicht das Bereithalten von Propofol (als häufig genutztes Einleitungshypnotikum) und Thiopental (für Sojaallergiker) eine sinnvolle Kombination? Dann hätte man das Etomidat (wegen der Gefahr der NNR-Suppression ungerne genommen) vom Wagen.
Das Etomidat nur deswegen auf dem Wagen zu lassen, weil sich einige Notärzte mit dem Propofol nicht auskennen, kann doch irgendwie keine Lösung sein.


@ ycr83
Danke für die Fallvorstellung :-)
Mit einer Auflösung wäre es zwar noch schöner gewesen, aber auch so haben sich interessante Diskussionen entwickelt, an denen man lernen kann.

[gnuff]

Wäre nicht das Bereithalten von Propofol (als häufig genutztes Einleitungshypnotikum) und Thiopental (für Sojaallergiker) eine sinnvolle Kombination?...

Ich persönlich halte Ketamin/Esketamin für DAS präklinische Hypnotikum schlechthin, darüberhinaus ist es sicherlich gut Propofol vorzuhalten.
Was die Sojaallergiker betrifft: Propofol enthält keine Proteine, bei mir bekommen alle Nuss-, Fisch- oder Sojaallergiker Propofol, das mache ich seit drei Jahren... kennt jemand echte allergische Reaktionen von Nuss-, Fisch- oder Sojaallergikern auf Profofol?

[bremer]

Tjoa .. als unerfahrener Student habe ich hauptsächlich Lehrbuch/Ambosswissen und letzteres empfiehlt mir Eto zur Einleitung bei kardiovaskulären Risikopatienten, da es die geringste kardiovaskuläre Wirkung habe und warnt bei Propofol vor RR-Abfall. So wie ich Brutus verstanden habe ist Eto bei vernünftiger Dosierung mindestens genaus kreislaufdepressiv?
Was soll ich mir jetzt fürs Examen merken? ;-)