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grundewelle
18.09.2014, 14:51
Gegen 03:00 morgens werdet ihr als NA von einem RTW nachgefordert. Es geht zu einem Altenheim um die Ecke, die Einsatzmeldung lautet "chirurgisch".

Die Besatzung ist schon mit der Patientin im RTW, wo sie auf der Trage liegt. Monitor ist dran, Zugang liegt, Infusion läuft, Patient ist wach.

Vom RTW erfahrt ihr etwas von einem Sturz aus dem Stand auf den Hinterkopf ohne klar erkennbare internistische Ursache. Nachalarmiert wurdet ihr wegen einem auffälligen RR von 201/106 und einer Anisokorie li>re.

Thunderstorm
18.09.2014, 15:40
Erstmal Überblick verschaffen:
Wie geht es dem Patienten? Wach ist schon mal gut! Hat er einen Stifneck dran? Falls nein: dranbasteln
Pat. richtig lagern (Oberkörper 60° hoch - sofern keine WS-Beteiligung vorliegt).
Ist ein komplettes Monitoring dran? EKG, Pulsoxy? Falls nein: ergänzen; O2 via Nasenbrille
Vitalparameter: RR beidseits so hoch? RR-Differenzen? Pulsdefizit? BZ?
Kompletter Bodycheck: Verletzungsmuster (insbesondere Schädel: Hämatome? Frakturhinweise? Monokel- o. Brillenhämatom? Blutung aus Mund, Nase oder Ohren? Pupillenmotorik -> evtl. Augen-OPs in der Vorgeschichte?), DMS Arme + Beine
Abklärung kardielle Situation mittels Anamnese, Auskultation Herzgeräusche, EKG -> dabei auch gleich Lunge mit auskultieren.
Ausführlicher Neurostatus: Bewußtlosigkeit? Amnesie? Kopfschmerzen? Schwindel? Übelkeit? Nystagmus? Hirnnervenstatus? Gesichtsfeld per Fingerperimetrie etc.)
Parallel dazu natürlich Anamnese mit Vorerkrankungen, Medis, Allergien, Versorgungsstatus im AH etc...

Brutus
18.09.2014, 17:57
Gegen 03:00 morgens werdet ihr als NA von einem RTW nachgefordert. Es geht zu einem Altenheim um die Ecke, die Einsatzmeldung lautet "chirurgisch".
Die Besatzung ist schon mit der Patientin im RTW, wo sie auf der Trage liegt. Monitor ist dran, Zugang liegt, Infusion läuft, Patient ist wach.
Vom RTW erfahrt ihr etwas von einem Sturz aus dem Stand auf den Hinterkopf ohne klar erkennbare internistische Ursache. Nachalarmiert wurdet ihr wegen einem auffälligen RR von 201/106 und einer Anisokorie li>re.
Hohoho! Warum chirurgisch? Nur wegen Sturz? Hat er denn irgendwas chirurgisches? Platzwunde? Prellungen? Frakturen?
Ansonsten würde ich ja erst mal eine internistische Ursache suchen, anscheinend sind wir ja deswegen auch nachgeordert worden. Aber auf jeden Fall mal oben genanntes abarbeiten, nicht, dass da irgendwas lustig vor sich hinblutet oder so...


Erstmal Überblick verschaffen:
Wie geht es dem Patienten? Wach ist schon mal gut! Hat er einen Stifneck dran? Falls nein: dranbasteln
Aaaaaaaaahhhhhhhhhh! Warum? Da hat Gnuff ein Fallbeispiel vorher so schön dargelegt, dass man mit dem Stiffneck eher mehr kaputt macht, als dass er Sinn macht, und trotzdem kommt der spinale Reflex: Sturz? - da bastel ich mal einen Stiffneck dran immer wieder durch! :-nix


Pat. richtig lagern (Oberkörper 60° hoch - sofern keine WS-Beteiligung vorliegt).
Jo, Oberkörper hoch finde ich gut, mir würden zwar 30° reichen, aber bitte, wenn Patient das mitmacht, gerne auch mehr...

Anscheinend ist ja das Monitoring schon drangebastelt, aber die Werte wurden uns vorenthalten. ;-)
Ansonstne schließe ich mich Thunderstorm erstmal an, die Werte möchte ich auch haben. Und dann mal jemanden suchen, der entweder den Sturz miterlebt hat, oder der sie gefunden hat. Bewußtlos? Erinnerung an den Sturz?

Relaxometrie
18.09.2014, 18:06
Nur wenn keine Zeit dadurch vertrödelt wird, und -wenn auch unwahrscheinlich- einer der Anwesenden die Frage beantworten kann: Ist die Anisokorie vorbekannt?

grundewelle
18.09.2014, 18:24
Stiftneck und restliche Immobilisation haben wir gelassen (mit dem Hintergrund aus einem der letzten Fallbeispiele! Haben ihr aufgeholfen und sich auf die trage legen lassen.) 60° OK hoch wird gemacht!
Monitoring ist komplett: BZ 100mg/DL, RR beidseits gleich hoch, kein Pulsdefizit, Sinusrhythmus, kein Blockbild oder ERBST. SPO2 unter Raumluft 97%.

Bodycheck: ca 5cm lange, leicht blutende Kopfplatzwunde, Schädel stabil, keine Blutung aus Nasen oder Ohren, keine weiteren Auffälligkeiten wie monokelhämatome etc, zudem leichte LWS Schmerzen, keine Fehlstellung tastbar, unterhalb der LWS keine auffällige Neurologie, keine Parästhesien.
DMS demnach opb, in den armen genau so.
Die kardiale Situation ist vollkommen unauffällig, sie ist bekannte hypertonikerin, die mit Ramipril eingestellt ist. Herz und Lunge sind auskultatorisch unauffällig.
Keine Übelkeit, kein Schwindel, mäßige Kopfschmerzen, kein Nystagmus, die Patientin war fraglich bewusstlos. Gesehen hat es niemand, sie selbst kann nicht wirklich Auskunft darüber geben. Mal war sie kurz weg, mal nicht. Zu der Augen OP das gleiche. Die ersten drei mal nachfragen war da nie etwas, beim vierten mal ist sie sich unsicher. In Briefen vom kh und ah ist nichts erwähnt. Das Gesichtsfeld ist unbeeinträchtigt, FAST ist unauffällig, zu Zeit und Ort ist die dame jedoch desorientiert, sonst sei das wohl nicht so (Aussage Pflegepersonal). Anamnestisch wird nur die Hypertonie erwähnt, ab und an benötigt sie benzos zum schlafen, heute aber nicht. Demenz ist keine bekannt. Versorgung im ah ist generell sehr gut (ernst gemeint ;) )

Achja, für eine genauere Auskunft seitens des Pflegepersonals müsstet ihr nochmal hochgehen... Die RTW Besatzung kann euch nur sagen, dass keiner beim Sturz anwesend war und sie beim auffinden nicht bewusstlos war.

WackenDoc
18.09.2014, 18:33
Hatte sie sowas schonmal und kann sie Auskunft darüber geben, wie der Sturz passiert ist?
Beim Aufstehen passiert? War ihr schwarz vor Augen oder schwummrig? Über ihre eigenen Füße gestolpert? Oder einfach plötzlich die Lichter aus gegangen?

Wie weit ist sie zu Ort, Person, Zeit und Situation orientiert?

grundewelle
18.09.2014, 18:50
Passiert ist sowas schon, wirklich häufig jedoch nicht. Sie sagt nur, dass sie ausgerutscht ist. Die fragen, ob ihr schwindelig o.ä. beantwortet sie nicht. Auch nach mehrfachem nachfragen wird immer nur geantwortet, dass sie ausgerutscht ist. Mal wird das mit einem 'wahrscheinlich' oder 'vielleicht' beschrieben, manchmal nicht.

Zur Orientierung: sie weiß ihren Namen, Geburtstag, was grob passiert ist. Zu Beginn wusste sie auch noch, dass es tief in der Nacht ist, jetzt im RTW kommt das bereits nicht mehr so klar raus. Generell kam es uns so vor, als wenn sie jetzt keine fragen mehr gezielt beantwortet.

Thunderstorm
18.09.2014, 22:15
[QUOTE=Brutus;1774216]


Aaaaaaaaahhhhhhhhhh! Warum? Da hat Gnuff ein Fallbeispiel vorher so schön dargelegt, dass man mit dem Stiffneck eher mehr kaputt macht, als dass er Sinn macht, und trotzdem kommt der spinale Reflex: Sturz? - da bastel ich mal einen Stiffneck dran immer wieder durch! :-nix

@ Brutus
Ich habe gerade zum ersten Mal die Studienergebnisse bzgl. Stifneck gelesen und muss sagen ich bin ziemlich baff.
Alllerdings stellt sich mir die Frage, wie man abschätzen können soll, dass jemand eine schwerwiegende HWK-Verletzung hat oder nicht? Ich habe das v.a. bei älteren Pat. schon desöfteren erlebt, dass eine HWK-Fraktur mit dabei war (auch ohne große Schmerzen oder großes Trauma). Und so jemanden ohne alles in die Klinik zu fahren, finde ich jetzt auch sehr gewagt, denn beim Transport, Umlagern etc. wackelt es unweigerlich. Wie man hier verfahren soll, verschweigt der Artikel leider.
Daher meine Frage: gibt es da schon irgendwelche Handlungsempfehlungen?

H&M
19.09.2014, 00:46
Irgendwelche Anzeichen für eine Exsikkose ? Hautturgor ? Außer dem Ramipril und den Schlaftablettchen keine weitere Medikation ? Irgendwelche oralen Antikoagulantien ? Wie stehts denn um die Vigilanz ? Ist die gute Frau verlangsamt oder reagiert sie adäquat auf Ansprache ?

Würde wohl eine Bayotensin geben, nochmals die Vitalzeichen kontrollieren und bei stabilen Verhältnissen ab in eine Klinik mit Möglichkeit zum cCT.

Brutus
19.09.2014, 06:51
@ Brutus
Ich habe gerade zum ersten Mal die Studienergebnisse bzgl. Stifneck gelesen und muss sagen ich bin ziemlich baff.
Alllerdings stellt sich mir die Frage, wie man abschätzen können soll, dass jemand eine schwerwiegende HWK-Verletzung hat oder nicht? Ich habe das v.a. bei älteren Pat. schon desöfteren erlebt, dass eine HWK-Fraktur mit dabei war (auch ohne große Schmerzen oder großes Trauma). Und so jemanden ohne alles in die Klinik zu fahren, finde ich jetzt auch sehr gewagt, denn beim Transport, Umlagern etc. wackelt es unweigerlich. Wie man hier verfahren soll, verschweigt der Artikel leider.
Daher meine Frage: gibt es da schon irgendwelche Handlungsempfehlungen?
Also ich würde das so handhaben. Wenn Du zu einem Unfall kommst, und der Patient hat sich selbst z.B. den Helm abgenommen, oder läuft da rum, bewegt den Kopf, etc., dann kann mit der HWS zumindest nichts gravierendes sein. Denn wenn da eine relevante Verletzung vorliegen würde, dann würde der (wache) Patient zumindest eine Schonhaltung haben (oder einen hohen Querschnitt / bzw. tot sein). Bei bewußtlosen Patienten geht eh der Merksatz Leben vor Querschnitt, also vorsichtig beim Lagern / Umlagern sein, und dann gibt es besser Stabilierungsmöglichkeiten als einen Stiffneck => Spineboard mit der Möglichkeit, den Kopf vernüntig zu fixieren, ohne Druck auf die Gefäße / Nerven / Trachea, etc. Oder eine Vakuummatratze mit Kopfstabi, oder die Auflagen auf die Schockraumtragen, die schon eine Kopffixierung mit eingearbeitet haben. Alles sicher besser als ein Stiffneck. Und wenn man das alles nicht hat, dann erstmal manuelle Fixierung und auf der Trage dann mit der Vakuummatratze und Decken / Bandagen eine Fixierung basteln.


Würde wohl eine Bayotensin geben, nochmals die Vitalzeichen kontrollieren und bei stabilen Verhältnissen ab in eine Klinik mit Möglichkeit zum cCT.
Wow! Echt jetzt? Du willst jemandem den RR senken, ohne zu wissen, was er hat? Was, wenn er aufgrund eines Apoplex gestürzt ist? Dann würde ich tunlichst an dem RR nicht viel rütteln wollen. 200sys fände ich da nicht sonderlich beunruhigend. Wenn Du jetzt allerdings mit einer Bayotensin den Druck auf 100-120sys. senken würdest, könnte die Durchblutung im Kopf soweit heruntergesetzt werden, dass es nicht mehr für die eh schon minderperfundierten Bereiche reichen kann... :-nix
Und dass da was im Kopf vorgeht, hast Du ja mit dem Verweis aufs CCT begründet. Warum dann also unnötig den Druck senken?

H&M
19.09.2014, 11:41
Wow! Echt jetzt? Du willst jemandem den RR senken, ohne zu wissen, was er hat? Was, wenn er aufgrund eines Apoplex gestürzt ist? Dann würde ich tunlichst an dem RR nicht viel rütteln wollen. 200sys fände ich da nicht sonderlich beunruhigend. Wenn Du jetzt allerdings mit einer Bayotensin den Druck auf 100-120sys. senken würdest, könnte die Durchblutung im Kopf soweit heruntergesetzt werden, dass es nicht mehr für die eh schon minderperfundierten Bereiche reichen kann... :-nix
Und dass da was im Kopf vorgeht, hast Du ja mit dem Verweis aufs CCT begründet. Warum dann also unnötig den Druck senken?

Das ich mit der antihypertensiven Therapie auch den cerebralen Perfusionsdruck senke, ist mir schon klar. Nur wären mir 200syst. doch etwas zu viel des Guten:-nix Vielen Dank für deine Erläuterung, Brutus.

WackenDoc
19.09.2014, 11:58
Nene- da brauchst keine Angst zu haben.
Ein Druck von 200 ist zwar auf Dauer nicht so ganz gesund, aber nichts, was akut Probleme macht.

Sebastian1
19.09.2014, 12:03
...und laut Leitlinien wäre bei einem Stroke ein RR bis 220 mmHg nicht interventionsbedürftig. Mit Tendenz zu eher noch höheren Werten. Und wenn man senkt, dann bitte vorsichtig dosiert mit was kurzwirksamem.

WackenDoc
19.09.2014, 12:19
In solchen Situationen Finger weg vom Nitro-Spray. Das lässt sich schlecht dosieren und lässt den Druck genre mal unkontrolliert abrauschen.

Ebrantil ist mein Favorit. Aber Obacht- in dem Fall gilt nicht "Der Hersteller wird sich bei der Dosis in der Ampulle schon was gedacht haben"

Sebastian1
19.09.2014, 12:31
Mein inerklinischer Favorit ist bei so was Nitro - allerdings i.v. Das kann ich besser dosieren und den Effekt sehrt genau steuern. Präklinisch nehme ich auch Urapidil, aber das Ansprechen darauf ist individuell meiner Erfahrung nach schon recht unterschiedlich, weswegen ich hier auch lieber vorsichtig titriere. Der Nachteil ist, das es nicht ganz so kurz wirksam ist.

grundewelle
19.09.2014, 17:05
habt ihr als Diagnose den stroke im Kopf?

FirebirdUSA
19.09.2014, 17:25
Klinisch haben wir bisher
akute Hypertonie
Kopfplatzwunde
Anisokorie (wie stark ausgeprägt ist die den? Pupillen lichtreagibel?)

Die Patientin scheint verwirrt, ggf. auch aphasisch... kann man das klinisch vor Ort besser einschätzen?

FAST unauffällig?! Habt ihr echt ein Sono auf dem NEF?

grundewelle
19.09.2014, 18:01
Haha, ich meinte face arms speech test. Aber ein sono ist auch auf dem NEF ;)

WackenDoc
19.09.2014, 19:18
Du hattest doch geschrieben, dass sie sowas schon einmal hatte- wann und was war da genau?

Nen V.a. Apoplex hab ich weniger. Wäre schon ungewöhnlich Apoplex bei unauffälligem FAST. Eher ICB bei Z.n. Sturz. Kann ja wirklcih sein, dass sie einfach nur gestolpert ist.

grundewelle
19.09.2014, 19:38
Pupillen sind lichtreagibel, wie stark die ausgeprägt ist, ist schwer zu beschreiben. Würde jetzt mal tippen die eine ist so 1-2mm größer