Notaufnahme: "BZ 211. Diabetes."

[Evil]

Alle Reihen können vermindert sein. Ein differenziertes BB ist bei einem so klassischen Verlauf nicht nötig :-meinung
Ist der Verlauf so klassisch?

[Rico]

Vorkliniker und Frisch-Kliniker sind eingeladen sich zu beteiligen; das kriegen wir sehr locker ohne ärztliche Hilfe hin! @Approbierte: Lasst sie doch mal wie gewünscht ohne ärztliche Hilfe machen.
Schöner Fall, bisher auch gut geführt, die Unklarheiten können die ja auch selber weiter auseinanderpfrimeln, Gesocks kann das Fall ja nach Auflösung für Kommentare freigeben. :-dafür

[Absolute Arrhythmie]

Hmm, ich finde den Fall nicht klassisch für EBV. Das einzige Indiz ist ja das exanthem nach Antibiotika-Gabe. Typisch wäre ja eher eine schwere Erkrankung mit schlechtem AZ, hohem Fieber und starken Schmerzen, oder?

[bremer]

@Rico danke
@AA
Fieber hat sie ja gehabt + vergrößerte Lymphknoten, starke Schmerzen hat man nicht unbedingt, eher allgemeine Abgeschlagenheit. Nachdem ich nochmal nachgelesen habe, waren anscheinend nur die Halslymphknoten vergrößert, was wiederrum nicht so ganz passt, aber ich warte jetzt erstmal ab, welche Werte Gesocks mir bringt
(nochmal zur Erinnerung, EKG und Blutbild :-)

[SkYSkYSkY]

Naja, der Verlauf ist ja sehr variabel. Bei vielen verläuft EBV auch völlig inapparent. Hinweis ist hier die Tonsillitis, die durchaus einer Streptokokken-Angina zum verwechseln ähnlich aussehen kann, die noch bestehende Müdigkeit und das Exanthem nach Amoxicillin-Gabe.

[SkYSkYSkY]

@Bremer: Man weiß ja aber nicht, ob nicht doch auch noch andere LK vergrößert waren. Außerdem kommt es ja nicht selten zu einer bakteriellen Superinfektion. Warum möchtest du eigentlich ein EKG?

[bremer]

Puls von 120.Ne mononukleose kann selten auch mal Herz/Rhythmusstörung verursachen. Das hätte ich sicherheitshalber mal eben schnell abgeklärt.

[SkYSkYSkY]

Hmm okay, das hatte ich überlesen. Dann bin ich auch für ein EKG. Vielleicht kommt ja doch noch mehr zum Vorschein. Hat sie denn Palpitationen oder Schmerzen?

[Gesocks]

So, Pardon; hatte erst einen Tag Zwangspause und heute ein unendliches Seminar; Smartphoneposts mit Zitaten wollte ich niemandem antun :-)) Jetzt mal abarbeiten:

Weitere Differentialdiagnose ist also ein allergisches Arzneimittelexanthem. Mit einigem Missfallen sehe ich, dass man sich trotzdem eher dem Ampicillin-Exanthem zuwendet :-))

[...] Das Antibiotikum ist ja schon abgesetzt worden. Die Kortikoide nimmt sie seit 3 Tagen? Hatte sie denn zusätzlich zu dem Exanthem noch andere z.B. allergische Symptome? Juckreiz, Dyspnoe? [...]
Genau: Prednisolon 50 mg 1-0-0 und Dexamethason 8 mg 0-0-1; wie bewerten wir denn eigentlich diese Verordnung?
Das Exanthem juckt seit Beginn und ist stetig größer geworden; keine Dyspnoe, aber Tachykardie.


[...] Der Zucker könnte natürlich durch die Kortikoide bedingt sein. Könnte sich denn auch ein bisher unbekannter Typ 1 Diabetes demaskiert haben? Hier würde ich nochmal ein bisschen die Anamnese vertiefen. Außerdem hätte ich gerne einen Hba1c, Krea, Harnstoff. Aber ich halte es eher für unwahrscheinlich. E-Lyte haben wir ja schon und pH ist ja auch okay. Einmal vielleicht noch den Urin mit einem Stix checken.

Wenn sich zu dem Exanthem nichts neues ergibt, würde ich die Glukokortikoide absetzen und dann ein BZ-Tagesprofil machen. Ansonsten gibt es erstmal großzügig Kristalloide. Insulin würde ich nicht spritzen.
Ich habe ehrlich gesagt nur noch an eine steroidinduzierte Hyperglykämie gedacht, nachdem sie die Packungen gezückt hatte, habe aber auch bisher nur ketoazidotische Erstmanifestationen eines Typ I Diabetes gesehen. HbA1c bzw. überhaupt "erweiterte Diabetesdiagnostik" würde nicht auf der Notaufnahme laufen, das müsste ambulant bzw. nach stationärer Aufnahme geschehen. Der Hauch Diabetes-Anamnese, den ich begonnen hatte, war unauffällig. Zu leichtfertig? Insbesondere relevant, weil wir ihr anschließend nochmal Prednisolon reingeballert haben, s.u. ... :-))

Anyway, wir haben (im Rahmen des Aufnahmelabors) noch Serumglucose bestimmt, da ist sie - ca. 1 h nach der BGA - bei 189 mg/dl, Krea und Harnstoff sind gut.

Um ein EKG wurde noch gebeten: bueno bis auf die Tachykardie. Ich hätte wahrscheinlich keines angemeldet, wenn nicht sowieso Aufnahmestandard; nur tachykard, keine Luftnot, keine Schmerzen, kein Fieber.

Ein kleines Blutbild existiert: Blande.


Hmm, ich finde den Fall nicht klassisch für EBV. Das einzige Indiz ist ja das exanthem nach Antibiotika-Gabe. Typisch wäre ja eher eine schwere Erkrankung mit schlechtem AZ, hohem Fieber und starken Schmerzen, oder?
Das habe ich auch so gesehen - das Exanthem wäre absolut typisch, wenn es sich um EBV gehandelt hätte, umgekehrt deutet eigentlich nichts so wirklich auf EBV hin. Anamnestisch und aufgrund des guten Ansprechens aufs Antibiotikum (dessen Indikation sei sowie mal in Frage gestellt) konnte ich mich besser mit V.a. Streptokokkenangina arrangieren. Mein Vorschlag war also letztendlich: Allergisches Arzneimittelexanthem. Mögliche DD pseudoallergisches Ampicillin(Amoxicillin)-Exanthem, und eben steroidinduzierte Hyperglykämie. Mein vorgeschlagenes Vorgehen: Prednisolon, H1-, H2-Blocker i.v.

In der Realität hat sich hier auch ein Approbierter eingeschaltet; das dürft ihr jetzt gern auch tun :-))
Für ein Ampicillin-Exanthem sei es eher zu spät, das hätte schon nach 1 bis 3 d eingesetzt; für Neusensibilisierung lägen wir aber mit 5 - 8 d gut im Rahmen. Außerdem sei der Juckreiz untypisch. Für EBV gebe es eigentlich eh keinen Anhalt. Folgerichtig machen wir eine anaphylaktische Reaktion inkl. Tachykardie draus, verpassen 250 mg Prednisolon, Clemastin und Ranitidin i.v.. und versuchen sie noch heute abend zu entlassen.
Die Patientin hat tatsächlich eine halbe Stunde später berichtet, der Juckreiz sei zurückgegangen und ihr Ausschlag subjektiv etwas abgeklungen - ich war zu dem Zeitpunkt grad am Gehen und hab nicht mehr draufgeguckt - sie wurde am selben Abend nach Hause geschickt.

[][truba][]

Schönes Fallbeispiel! :-top

Danke Gesocks!

[Absolute Arrhythmie]

Juchu! Toll, danke für den Fall! :-)

[SkYSkYSkY]

Das Exanthem juckt seit Beginn und ist stetig größer geworden; keine Dyspnoe, aber Tachykardie.

Hmm okay, das spricht natürlich für ne allergische Reaktion. Aber ich glaub ein Exanthem bei EBV kann auch jucken, oder?



Ich habe ehrlich gesagt nur noch an eine steroidinduzierte Hyperglykämie gedacht, nachdem sie die Packungen gezückt hatte, habe aber auch bisher nur ketoazidotische Erstmanifestationen eines Typ I Diabetes gesehen. HbA1c bzw. überhaupt "erweiterte Diabetesdiagnostik" würde nicht auf der Notaufnahme laufen, das müsste ambulant bzw. nach stationärer Aufnahme geschehen. Der Hauch Diabetes-Anamnese, den ich begonnen hatte, war unauffällig. Zu leichtfertig? Insbesondere relevant, weil wir ihr anschließend nochmal Prednisolon reingeballert haben, s.u. ... :-))

Das war nur mal so eine Idee, die mir gekommen ist. Die Glukokortikoide waren sicher schon die wahrscheinlichste Ursache.



Anyway, wir haben (im Rahmen des Aufnahmelabors) noch Serumglucose bestimmt, da ist sie - ca. 1 h nach der BGA - bei 189 mg/dl, Krea und Harnstoff sind gut.

Das spricht ja auch eher gegen nen demaskierten Diabetes I.



aufgrund des guten Ansprechens aufs Antibiotikum (dessen Indikation sei sowie mal in Frage gestellt)

Also wenn es Streptokokken waren, warum stellt du die Indikation dann in Frage? Wenn du jetzt das Amoxicillin ganz speziell meinst, würde ich dir zustimmen. Alternativ ein Makrolid? Oder würdest du gar keines geben?



Für ein Ampicillin-Exanthem sei es eher zu spät, das hätte schon nach 1 bis 3 d eingesetzt; für Neusensibilisierung lägen wir aber mit 5 - 8 d gut im Rahmen.

Das klingt logisch.

Vielen Dank für diesen Fall :-)! Find ich immer eine tolle Abwechslung vom sonstigen lernen. Natürlich ist es immer noch mal was anderes, wenn man das Exanthem auch wirklich sieht etc. Aber du hast den Fall sehr schön präsentiert! Hast du vielleicht noch einen auf Lager :-)?

[test]

Hallo,

jetzt dürfen ja die Approbierten und vielleicht sogar auch die Fachärzte ran ;-)

Ich würde die Diagnose einer Anaphylaxie bei einem makulösen (so diese Beschreibung stimmt) Exanthem, das seit mehreren Tagen besteht doch sehr in Frage stellen. Wenn man wollte könnte man hierfür die Serum Tryptase bestimmen und Amoxicillin IgE Antikörper Titer bestimmen. Eine Anaphylaxie ist aber ein akutes Geschehen (Typ I) Reaktion mit FLush, HItze, Urtikae, juckende Hände, kribbelnde Schleimhäute, ggf. weitere Symptome usw.... Das passt nicht so ganz zu der Beschreibung.

Daher bleibt die DD: Arzneimittelexanthem (schlecht verstandene Pathophysiologie, eher Typ IV, oft auch KOmbi Arzneimittel + Infekt nötig, auch Exposition mit AM allein reproduziert das Geschehen nicht immer, beim nächsten Infekt kommts dann aber wieder, tritt meist 7-10d nach Beginn der Therapie auf, juckt gerne), DD Mononukleose Exanthem auf Amoxi (kann auch jucken) zum Ausschluss hätte ich einen Mononukleose Schnelltest bzw. IgM bestimmt, wurde das gemacht? DD Scharlach, wobei hierfür die AB Therapie schon zu lange gegeben wurde und es eigentlich keine Resistenzen gibt. Von daher würde ich die Diagnose eines "banalen" Arzneimittelexanthems (keine Anaphylaxie) favorisieren. Das Antihistaminika und Steroide hierbei gegen den Juckreiz helfen ist nicht verwunderlich und sollte einen nicht dazu verleiten von einer Anaphylaxie auszugehen. Ich würde im Verlauf eine allergologische Vorstellung empfehlen zur Abklärung. Hier können IgEs bestimmt, ggf. Pricktestungen und eine Exposition durchgeführt werden. Sonst bekommen solche Patienten zu leicht den Stempel "Penicillinallergie" und es wird kein einziges Beta-Lactam Antibiotikum mehr in Betracht gezogen ;-)

[test]

In der Realität hat sich hier auch ein Approbierter eingeschaltet; das dürft ihr jetzt gern auch tun :-))
Für ein Ampicillin-Exanthem sei es eher zu spät, das hätte schon nach 1 bis 3 d eingesetzt; für Neusensibilisierung lägen wir aber mit 5 - 8 d gut im Rahmen. Außerdem sei der Juckreiz untypisch. Für EBV gebe es eigentlich eh keinen Anhalt. Folgerichtig machen wir eine anaphylaktische Reaktion inkl. Tachykardie draus, verpassen 250 mg Prednisolon, Clemastin und Ranitidin i.v.. und versuchen sie noch heute abend zu entlassen.
Die Patientin hat tatsächlich eine halbe Stunde später berichtet, der Juckreiz sei zurückgegangen und ihr Ausschlag subjektiv etwas abgeklungen - ich war zu dem Zeitpunkt grad am Gehen und hab nicht mehr draufgeguckt - sie wurde am selben Abend nach Hause geschickt.

Diese zeitlichen Angaben sind definitiv falsch. Die meisten Arzneimittelexantheme treten 7-12 Tage nach Beginn der EInnahme auf (können auch später auftreten oder nach Absetzen). Bei Reexposition natürlich schneller.
Das Mononukleose assoziierte Amoxi Exanthem tritt auch ca. 7-10 Tage nach Beginn der Einnahme auf.
Das Exanthem der Mononukleose(das es auch ohne Amoxi gibt) tritt manchmal etwas früher (4-6 Tage) nach Beginn der Krankheitssymptome auf.
Das Entwickeln einer Typ-I IgE Sensibilisierung und Ausbildung einer Anaphylaxie unter Therapie mit einem Medikament würde ich als Rarität bezeichnen. Meist ist die Sensibilisierung lange her und verlief unbemerkt. Es ist dann meistens die erste Tablette bei einer weiteren Einnahmeepisode, die die Anaphylaxie auslöst. Eine Entwicklung einer Anaphylaxie unter andauernder Therapie würde ich nicht ausschließen aber doch für sehr unwahrscheinlich halten.

[SkYSkYSkY]

Danke für die genaue Erläuterung. Aber passt die Tachykardie zu einem "banalen" Arzneimittelexanthem? Aufregung?

Die Idee mit dem demaskierten Diabetes war doch eher abwegig, oder?

[THawk]

Ich schließe mich test an, dachte auch eher an das Arzneimittelexanthem. Wenn unklar hätte ich auch die EBV Serologie mitgemacht. Aber dann auch das Diff BB. Du findest einfach in der Differenzierung der Leukozyten relevante Informationen. Wenn man im kleinen BB z.b. Die angesprochene Panzytopenie gesehen hätte wäre es eh differenziert worden mit der Frage Leukämie etc. Außerdem interessieren die Lymphoidzellen. Also kein ausreichender Erkenntnisgewinn ohne Differenzierung.

Zur gewählten antibiose: Mittel der Wahl bei Streptokokken Angina ist das alte Penicillin. Kein Grund Amoxicillin zu wählen. Zumindest ist es im Kindesalter so. Und so alt ist sie ja auch noch nicht ;-)

Schöner Fall, sehr gut präsentiert. Danke!

[SkYSkYSkY]

Zur gewählten antibiose: Mittel der Wahl bei Streptokokken Angina ist das alte Penicillin. Kein Grund Amoxicillin zu wählen. Zumindest ist es im Kindesalter so. Und so alt ist sie ja auch noch nicht ;-)


Klar.... ich bin durch die ganze Kreuzerei so bekloppt, dass ich die einfachsten Dinge nicht mehr checke.....

[Gesocks]

Sehr cool, test, auf Derma-Expertise hatte ich ein bisschen gehofft! :-)

Die Tachykardie - ohne Anaphylaxie (verstanden, danke!) interessiert mich auch.
Bzgl. Antibiose meine ich wie THawk schon sagte v.a. die Wahl von Amoxicillin; wobei Antibiose bei Halsschmerzen meistens auch bei klinischem Verdacht auf A-Streptokokken (gibt's ja diese lässigen Scores und so) oder Nachweis derselben nicht gerechtfertigt ist.

[Peter_1]

Also wenn AB, dann beim Erwachsenen mit Halsschmerz auch das gute olle Penicillin,wie bei den Kleinen, bei Penicillinallergie ggfs. Erythromycin. Die Antibiotikagabe im Nachhinein als nicht indiziert zu sehen ist doch ein wenig weit aus dem Fenster gelehnt (Du hast den Patienten doch gar nicht gesehen als die Antibiose begonnen wurde). Auf Streptokokkennachweise per Abstrich oder Schnelltests kann man ambulant komplett verzichten, entscheidend ist die Klinik (ein klinisch anwendbarer Score ist der Centor Score), nicht der Abstrich/der Schnelltest. Warum man Dexamethason und Prednisolon kombiniert ist mir aber auch schleierhaft.

[SkYSkYSkY]

wobei Antibiose bei Halsschmerzen meistens auch bei klinischem Verdacht auf A-Streptokokken (gibt's ja diese lässigen Scores und so) oder Nachweis derselben nicht gerechtfertigt ist.

Genau darauf wollte ich nämlich hinaus! Ich kenne auch diesen Centor-Score der Allgemeinmediziner und auch die Studien bezüglich Wahrscheinlichkeit einer Post-Streptokokken-GN vs. Lyell-Syndrom und so. Trotzdem habe ich noch keinen Pharmakologen oder sonstigen Kliniker getroffen, der bei gesicherter Streptokokken-Angina kein AB gegeben hätte. Einfach weil die Folgen einer evtl. Post-Str-GN oder Endokarditis so gravierend sind. Wenn man sich den Verlauf der Häufigkeit dieser Erkrankungen nach Einführung der AB ansieht, dann spricht das meiner Meinung nach auch eine deutliche Sprache.

Ich würde jedenfalls bei sicherer oder wahrscheinlicher Streptokokkeninfektion durch B-hämolysierende Streptokokken immer antibiotisch behandeln.

Wie sehen das die Kliniker hier?