Tag 1 A23 / B37 - Ertrinken

[Thunderstorm]

Ich habe auch zwischen Hypothermie (no one is dead, untill he is warm and dead) und Hyperkaliämie geschwankt (Süßwasserertrinken -> platzen der Erys -> Hyperkaliämie)
Im Falltext stand zwar, dass der See noch relativ kalt war, aber das ein Kind bei 10 Minuten im Wasser unter 30° auskühlt (und daher persistierendes KF hat), fand ich jetzt auch nicht gerade logisch.
Daher habe ich die Hyperkaliämie genommen.
Die Frage ist auf jeden Fall etwas zum Anfechten - zumindest nach meinem jetzigen Kenntnisstand. Man möge mich gerne berichtigen!

[yql47]

Ich denke auch das (in Betracht auf die Formulierung mit dem kalten Baggersee) Hypothermie hier "richtiger" ist....also zumindest nach IMPP-Denkweise.

[Brutus]

Ach so, noch was zum Ertrinken an und für sich. Das mit dem Süsswasser und den platzenden Erys ist zwar sicher richtig. Aber kurz mal dran denken: was passiert denn mit dem Kind, das plötzlich untergeht und Wasser in den Rachen bekommt?
Richtig! Es bekommt einen Laryngospasmus. Kennt jeder, der mal versucht hat, einem unzureichend narkotisierten Kind einen Tubus zu verpassen.
Also die Wahrscheinlichkeit, dass es bei einem Kind zu einem "trockenen" Ertrinken kommt, ist sooo unwahrscheinlich nicht!
Die Hypothermie kriegt es aber in jedem Fall...

[Unregistriert]

Aspiration macht nur unwesentliche Elektrolytveränderungen.

http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/Anaesthesie/fortbildung/pdf/10500887.pdf

Seite 7
Aspiration
Traditionell wurde das Süßwasser-Ertrinken vom Salzwasser-Ertrinken unterschieden
[21]. Neuere Untersuchungen zeigen bei den tatsächlich aspirierten Flüssigkeitsmengen
zwar passagere Unterschiede der Elektrolytkonzentrationen und des
Blutvolumens,diese sind aber ohne therapeutische Konsequenz bzw. klinische Relevanz.
Unabhängig davon,ob es sich um Süß-,Salz- oder Brackwasser-Ertrinken handelt,
liegen in den meisten Fällen bei Aufnahme der Patienten die Natrium-,Kaliumund
Chloridkonzentrationen ebenso wie der Hämoglobinspiegel und der Hämatokrit
im Normbereich [20,30,40].

[Wurstmeyer]

Aspiration mit Süßwasser macht keine relevante Elektrolytveränderung.

http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/Anaesthesie/fortbildung/pdf/10500887.pdf
Seite 7
Aspiration
Traditionell wurde das Süßwasser-Ertrinken vom Salzwasser-Ertrinken unterschieden
[21]. Neuere Untersuchungen zeigen bei den tatsächlich aspirierten Flüssigkeitsmengen
zwar passagere Unterschiede der Elektrolytkonzentrationen und des
Blutvolumens,diese sind aber ohne therapeutische Konsequenz bzw. klinische Relevanz.
Unabhängig davon,ob es sich um Süß-,Salz- oder Brackwasser-Ertrinken handelt,
liegen in den meisten Fällen bei Aufnahme der Patienten die Natrium-,Kaliumund
Chloridkonzentrationen ebenso wie der Hämoglobinspiegel und der Hämatokrit
im Normbereich [20,30,40].

[Unregistriert]

Also ein trockenes ertrinken liegt ja nicht vor, es kam ja laut Fall recht viel Wasser aus dem Tubus....

[ckb39]

Cardiac dysrhythmias begin to develop at a core temperature of 30°C.
Ventricular fibrillation susceptibility is greatest below the core temperature of 22°C.
die frage ist jetzt wie lange dauert es bis das kind soweit abgekühlt ist, und ich halte 10min für absolut realistisch.

[henk-williams]

warum nicht so begründen?: 10 Minuten Apnoe -> Resp. und auch metabolische Azidose -> Hyperkaliämie -> Kammerflimmern? Klingt für mich sehr logisch und v.a. typisch für den Fragestil des IMPP, die diesen Zusammenhang nicht das erste Mal abgeprüft hat (also Azidose und Hyperkaliämie). Oder hab ich einen Denkfehler?

[FinalCountdown]

Naja -- laut Fragestellung ist die Oxygenierung wieder hergestellt -- damit müsste sich ja eigentlich die resp. Azidose wieder korrigieren und auch eine metabolische potentiell kompensiert werden...

Aber trotzdem ist die Hyperkaliämie mE möglich durch osmotische Hämolyse -- stellt sich nur die Frage, ob das Problem in der Akutsituation schon so stark ist, oder ob die Hämolyse nicht eher später Probleme macht und jetzt eher die Hypothermie

=> Aber ich fände auch, dass die Frage gestrichen werden müsste...

[FinalCountdown]

Wobei die Reanimation wohl kaum ausreicht um den pH wirklich zu normalisieren... aber für's IMPP vllt. schon -- nach deren Ansicht ist ja auch 'ne Blutzuckermessung verzichtbar (vgl. letztes Stex...)

[Bartfratze]

Also ich finde, dass Hypothermie hier die richtige Antwort ist.
Dass eine Hyperkaliämie ein Flimmern auslösen kann steht ja außer Frage, aber auf Intensivstation haben wir schon mehrmals Patienten mit teilweise mächtigen Hyperkaliämien reanimiert gekriegt während ich da PJ gemacht habe. Klar fingen die dann teilweise auch wieder an Rhythmusstörungen zu entwickeln, aber ne Defibrillation war primär erstmal meist erfolgreich.

Bei Wikipedia steht auch klar und deutlich (zum Thema Hypothermie):

"Die Wiederbelebungsmaßnahmen werden beim Transport ins Krankenhaus sowie in der Klinik fortgesetzt. Medikamente, wie beispielsweise Adrenalin, sowie die Defibrillation wirken nur ab einer bestimmten Körpertemperatur. Durch die verminderte Temperatur verlangsamt sich auch das Absterben der Hirnzellen.

Daher gilt der Grundsatz: Niemand ist tot, so lange er nicht warm und tot ist."



Ich denke daher, dass der Schlüssel zum beantworten der Frage darin liegt zu unterscheiden, was ein Flimmern auslösen kann (Kalium), und was am wahrscheinlichsten die Defibrillation vereitelt (Hypothermie).

[Unregistriert]

zumal in der Frage ausdrücklich steht, dass das Kammerflimmern NICHT durch Medikamente zu beheben ist... Wäre nicht Kalium in dem Sinne auch ein Medikament??

[Budda2014]

Und wie kann man die Hyperkaliämie medikamentös behandeln bei einem Patienten, der keinen Kreislauf hat?

[Unregistriert]

Mit nem Kaliumkanalblocker wie Amiodaron (Standart, wenn keine Reaktion auf Kammerflimmern) -> Hypothermie

[Budda2014]

Danke. Dass ich sowas banales wieder vergessen habe..... -.-

[Unregistriert]

stellt sich dann nur die Frage warum die Dozentenlösung nun doch D, also die Hperkaliämie, priorisiert...

[Shizr]

stellt sich dann nur die Frage warum die Dozentenlösung nun doch D, also die Hperkaliämie, priorisiert...
Das frage ich mich auch.

Wenn wir uns mal die Situation betrachten... da ist ein vierjähriges Kind (a priori mit höherem Hypothermierisiko behaftet, da im Verhältnis zur Körpergröße größere Körperoberfläche), das mindestens 10 Minuten (eher länger, ab verzweifelter Mutter und Suchaktion vergingen ja noch zehn Minuten, wer weiß, wie lange sie gesucht hat) im noch relativ kalten Baggersee gelegen hat.

Es ist schon rein physikalisch schlichtweg unmöglich, dass dieses Kind NICHT relevant hypotherm ist.
Die Hypothermie ist auch ohne weiteres in der Lage, das therapierefraktäre Kammerflimmern zu erklären.

Insofern ist - vollkommen unabhängig von der Frage, ob möglicherweise auch eine Hyperkaliämie in Folge von Süßwasserertrinken vorliegen könnte (vgl. dabei aber den Link von der Uni Heidelberg, der das relativiert) - ohne den geringsten Zweifel die Hypothermie die "Bestantwort".

[WackenDoc]

Ganz sicher Hypothermie. Das ist in der Konstellation das größte Problem.

Hab noch in keinem Kurs und auch noch aus keiner Erzählung gehört, dass man bei der Akutversorgung eines vorher gesunden Kindes nach Ertrinken auf eine Hyperkaliämie achten muss.

[blaabc]

Nehmen wir mal an, dass das Kind 37 grad Temp hat, und das Wasser 25 (heißer Sommertag laut Frage). Wie soll dann das Kind innerhalb von 10min!!!! derart runterkühlen? Es ist eindeutig die Hyperkaliämie durch met. Azidose das Problem. Hör mal 10min auf zu atmen, dann wirste sehen, dass du ne "leichte" Azidose hast.

[Unregistriert]

Bullshit ist nicht Hypothermie. Habe schon 14 Kinder vom ertrinken gerettet und kein einziges war hypotherm aber alle hatte hyperkaliämie!!!!!!