Chirurgisch, C2-Intox und blutende Wunde

[WackenDoc]

Mal ein Fallbeispiel wo sich gerade am Anfang die Neulinge austoben können. Gibt so 2 oder 3 Stellen, wo man gut diskutieren kann, welche Entscheidung die sinnvollere ist.
Ich war selber mit meiner eigenen Entscheidung im Nachhinein nicht so ganz zufrieden. Aber wir spielen das Fallbeispiel erstmal nach euren Entscheidungen durch. Ich geb euch dann den vermuteten Verlauf.

Also ihr seid das NEF und spät abends geht der Pieper mit o.g. Alarmstichwort. Auf der Fahrt wundert ihr euch schon, warum man dafür nen NEF braucht. Kann der RTW eigentlich alleine. Ok, die Leitstelle wird sich schon was bei gedacht haben. Unterwegs kommt dann noch die Info "Bewusstseinsstörung"-ahhhh, jetzt macht es Sinn.

Ihr trefft am Einsatzort zeitgleich mit dem RTW ein. Die Nachbarn führen euch zu einem mehrgeschossigen Wohnhaus. Und zwischen dem 1. und 2. Stock findet ihr euren Patienten.
Folgende Lage: Patient liegt am Boden und ist komplett von Blut umgeben, der RA, der kurz vor euch den Patienten sieht, sagt was von Schnappatmung.

Und nun viel Spass.

[Miss_H]

Wie immer achten wir auf Eigenschutz, also falls noch nicht geschehen Handschuhe anziehen.
Danach kümmern wir uns um den Patienten. (Im Moment ist es uns egal wie es genau passiert ist, aber vielleicht kann der Fahrer des NEFs trotzdem mal die Leute befragen was passiert ist.)
Wir schreiten zum Äußersten und schauen uns den Patienten an. Dann würde ich nach der ABC-Regel vorgehen. Atmet unser Patient? Wenn nein, in den Mund schauen verlegt da etwas die Atemwege? Was macht der Kreislauf? Am Hals kann man ja mal nach den Pulsen tasten. Woher kommt das Blut? Können wir die Blutung irgendwie stoppen?
Ansonsten kann die RTW-Besatzung schonmal ein EKG + Sättigung dranbasteln?! Zugang brauchen wir bestimmt auch, vielleicht kann sich da jemand versuchen?
(Oh je ich merke gerade meine Unerfahrenheit bei Notfällen, daher ist es vielleicht etwas unsortiert.)

[WackenDoc]

Kannst ja nochmal sortieren. Weil alles auf einmal bekommen wir in dem Treppenhaus nicht hin.

Also wir haben einen Nachbarn der ein Stockwerk höher weilt, ordentlich alkoholisiert ist und sehr neugierig und besorgt ob des Zustands des Nachbarn. So wirklich vernünftige Infos bekommt man von ihm aber nicht. Vor der Tür (draußen) stehen einige Nachbarn, einige alkoholisiert, stören aber aktuell nicht weiter.

Wir selber sind zu viert. Handschuhe ziehen wir immer spätestens dann an, wenn wir das Fahrzeug verlassen.

Also die Blutlache ist sehr groß: Ausmaß so ca. 15cm um den ganzen Patienten herum (ausgenommen Beine).

Welche 2-3 Maßnahmen machen wir als allererstes?

[H&M]

Würde den Patienten erstmal möglichst achsengerecht auf den Rücken lagern (nicht, dass er C2-bedingt die Treppe runtergestürzt ist). Dann mal schaun wie vigilant er ist (Ansprechen, Schmerzreiz), und derweilen auch mal nach Atmung, Puls schauen.

[WackenDoc]

Also im Moment liegt er auf der Seite. Kopf direkt an der Wand. Füße auf Höhe der Treppe die nach unten führt. Wenn wir ihn so gerade auf den Rücken drehen, werden die Unterschenkel nicht mehr auf den Teppenabsatz passen. Oder wir müssten ihn noch was in die andere Richtung ziehen.
Willst du ihn wirklich als allererstes auf den Rücken drehen? Welchen Buchstaben würde das abdecken und welche Buchstaben gefährden (Sorry, wenn ich so auf dem Schema rumreite, aber mir das bisher gut weitergeholfen)

[][truba][]

Mit dem Gesicht zu uns? Dann würde ich erst mal Atmung überprüfen und dabei gleich nen Puls tasten. Sieht man eine KoPlWu oder anderes, was die Blutlache erklärt?

[H&M]

Achso, ich hätte ihn mir jetzt er bäuchlings vor mir liegend vorgestellt. Wenn ihn auf den Rücken drehe, laufe ich halt Gefahr, dass er bei mangelnden Schutzreflexen aspiriert. Dann lass ich ihn lieber auf der Seite liegen. So kann den Mundraum ja ggf auch noch ausräumen, um den Atemweg zu optimieren.

[WackenDoc]

Also er liegt schrägt auf dem Treppenabsatz. Füße Richtung untere Treppe, Kopf an der Wand, Gesicht halb Richtung Wand- also sichtbar.

Ah- Atmung, Puls und Blutungsquelle sind schonmal gute Maßnahmen.
Wir nutzen beim Bund ja vom Schema C-ABC. Das erste C für critical bleeding. Blutungsquelle, gute Frage. So wirklich gut sind die Lichtverhältnisse nicht. Er liegt mit dem Kopf in der Blutlache, dadrunter hat jemand nen Handtuch/T-Shirt gelegt. Aber außer viel Blut sieht man nicht viel. Die Haare sind blutverklebt. Selbst mit der Taschenlampe sehen wir nicht wirklich was.
Naja- wir vermuten dass er die Treppe im alkoholisierten Zustand runtergestürzt ist. Und irgendwas in die Richtung erzählt auch der Nachbar. Eine andere Blutungsquelle haben wir auf den ersten Blick nicht.

Atmung- entgegen der initialen Info "Schappatmung" finden wir eine normale Atmung.
Puls- Radial nicht tastbar, aber an der Carotis. Und wir bekommen ein gutes Signal über das Pulsoxy. Puls bei ca. 110/min, regelmäßig, Sättigung 92% unter Raumluft.

Derweil geht immer wieder das Licht im Treppenhaus aus (elendiger Zeitschalter), von oben nölt der eine Nachbar, was jetzt mit dem Patienten ist und eigentlich will er jetzt da durch, weil er will jetzt mal raus.

[][truba][]

Also, klingt ja erst mal nach schlechten Bedingungen. Vlt. kann einer mal dem nervenden Nachbarn sagen, dass er wieder in seine Wohnung gehen soll, solange ihr versucht den Patienten zu behandeln. Und wenn er das nicht will, soll er sich wenigstens am Lichtschalter positionieren um stabile Sichtverhältnisse herzustellen (sofern er dazu in der Lage ist?).

Also, davon ausgehend, dass der Kopf in der Blutlache liegt, kann man ja eine Blutungsquelle am Kopf vermuten. Vlt. noch mal genauer am Hinterkopf nachsehen. Ansonsten gibt es ja noch eine zweite Gesichtshälfte, die man bisher noch nicht hat einsehenkönnen.

Eventuell könnte man jetzt den Patienten achsengerecht drehen, eventuell gleich auf ein Spineboard oder etwas, womit man ihn dann auch transportieren kann (sorry, keine RD Erfahrung - weiß leider nicht was man da am ehesten entscheidet).

Sofern das mgl ist, weitere INspektion. Gibt es schon sowas wie nen RR? Eventuell schon BZ?

P.S: Wahrscheinlich stixt man den BZ gar nicht im RD, oder? Von daher wohl eher nein :-P Sorry, für die holprige Sache hier

[WackenDoc]

Den nervenden Nachbarn haben wir zur Bewachung des Lichtschalters eingeteilt- bis wir festgestellt haben, dass es den nur unten gibt. Dafür ist der Nachbar dann auch noch gestürzt, aber zum Glück nicht die Treppe runter.
Lichtschalter wurde dann von jemand anderes bespasst. Der weil kam von unten noch ein betrunkener Nachbar, der nach oben in seine Wohnung wollte.

Im Hinblick drauf, dass die KoPlaWu die Blutungsquelle ist, hab ich einen Verband an die vermutete Stelle gebastelt. War gar nicht so einfach. Hilfe war wegen den begrenzten Platzverhältnissen kaum möglich, alles glitschig. Aber zumindest schien das Problem erstmal gelöst zu sein. Hinterkopf war frei einsehbar, da war nichts. also eher irgendwo an der unten liegenden Seite.

BZ haben wir noch keinen. Wie willst den denn machen? Pieksen oder noch mit einer anderen Maßnahme verbinden?
RR haben wir auch noch nicht- der ist aber 85/45.

Ja, die Bergung. Also vorweg, wir haben nicht das Spineboard genommen. Treppenhaus ist recht eng und die Treppe steil.
Drehen wir ihn jetzt? Oder später? Machen wir noch was vorher? Nehmen wir das Spineboard oder ein anderes Mittel?

[mirari]

Pupillenreaktion? GCS (dürfte wohl nicht allzu gut sein)? U. a. zur Einschätzung der Schutzreflexe und etwaiger Intubationsindikation zur Atemwegssicherung, bevor wir ihn großartig rumtragen und Bier/Schnaps/Schweinebraten in der Lunge landen. Natürlich nur, falls die Platzverhältnisse eine Intubation überhaupt ermöglichen. Einen Zugang bekommt er auch (daraus dann natürlich den BZ), je nach Lage entweder vor oder nach dem Drehen auf den Rücken unter Absaugbereitschaft und vorher inspiziertem/freigeräumten Mundraum.
Wie wenig kriegt man denn aus den Nachbarn raus? Wohnt der Patient da, wohnt er alleine, weiß irgendjemand was über Vorerkrankungen oder andere konsumierte Substanzen außer C2? Scheint ja nicht die beste Gegend zu sein. Eine ausführlichere Untersuchung auf weitere Verletzungen durch den Sturz kann dann in Abhängigkeit der Intubationsindikation und der Platzverhältnisse nach dem Drehen im Treppenhaus oder auch erst nach dem Transport in den RTW erfolgen.
Außerdem basteln wir so gut es geht unser Basismonitoring dran.
Ob wir ihn nur wenden oder direkt aufs Spineboard oder so lagern kann ich hier vorm Rechner nicht entscheiden.

[Kandra]

Wenn man gut rankommt, würde ich ihm noch einen Zugang ranbasteln und daraus dann auch den BZ bestimmen.
A,B und C haben wir ja jetzt eigentlich erstmal, EKG macht im Treppenhaus vermutlich keinen Sinn, aber den RR könnte vielleicht noch jemand messen, nur zur Sicherheit.
Bevor ich ihn drehe würde ich erstmal versuchen den GCS zu bestimmen um gegebenenfalls intubationsbereit (oder zumindest sehr schnell) sein zu können, falls er nach dem Drehen das Atmen doch einstellt.

[WackenDoc]

Aus den Nachbarn ist keine vernünftige Information heraus zu bekommen. Wir sind eh schon froh, dass die gerade friedlich sind und uns nicht weiter auf den Zeiger gehen.
Also Intubieren ist nichts, was man in diesem Treppenhaus tun möchte. Dazu müsste man erstmal den Patienten so hin legen, dass man besser an den Kopf dran kommt. Viel Platz für die Helfer ist auch nicht. Auf dem Boden ein großer Blutsee (ok, wäre wenn es sein muss, kein Argument, dann hätte ich mir im Krankenhaus aber nen Satz OP-Klamotten klauen müssen).

Achso- Patient ist ca. 50, deutlich übergewichtig, ungepflegt.

Wir haben uns gegen das EKG entschieden. Der Druck war durch die Blutung erklärt, der Puls regelmäßig und die Sättigung zwar nicht schön aber brauchbar. Bei nem ACS hätten wir eh nen Problem gehabt, da die KoPlaWu schon eine große Blutung verursacht hatte und eine ICB nicht unwahrscheinlich. Also durch EKG keine Erkenntnis, die wir jetzt dringend gebraucht hätten. und wir wollen ja auhc irgendwann da weg in unser schönes Auto.
GCS Initial 3- im Verlauf siehe da, bekommen wir zumindest mal spontane ungezielte Bewegungen von Armen und Beinen.
Pupillen beidseits mittelweit und regelrecht lichtreagibel.
Zugang bekommt er, BZ ist 130mg/dl.
RR war 85/45.
Mund ist soweit frei. Atmung kräftig mit einer normalen Frequenz.
Im groben Bodycheck fällt euch etwas Blut im unten liegenden Ohr auf, ihr wisst aber erstmal nicht, ob er da drin gelegen hat oder wo das her kommt.
Was machen wir nun? Noch irgendwelche Maßnahmen? Wie bergen wir ihn?

[][truba][]

Also,

ich würde folgendes tun. Irgend etwas muss ja mal passieren. Ich würde jetzt entscheiden, dass wir mal vernünftige Arbeitsbedingungen brauchen. Gröhlende Nachbarn und ein ständig ausgehendes Licht würde mich ja maximal nerven.

Gestürzt, KoPlWu, Blut, Augen isocor, lichtreaktion ok, Atmung stabil, HF auch. Blut im Ohr könnte auf nen SHT/SBB hindeuten, könnte aber wie geschrieben auch einfach drin gelegen haben, Zucker ist gut. Bei Verdacht auf Halswirbelverletzung könnte man Stiff-Neck nutzen aber ich habe HIER im FORUM gelernt, dass das eher out ist?

Ich würde auf jeden Fall erstmal entscheiden ihn zu bergen und in den RTW zu bringen. Dort als erste Maßnahme Flüssigkeit substituieren.

Aber zum Fall der Bergung?! Ich muss gestehen, ich bin auf Grund fehlender Rettungsdiensterfahrung etwas überfragt, wie man es in engen Treppenhäusern macht. Er sollte schon stabil transportiert werden, denke ich. Da müssten eventuell erfahrene RD-ler ran.

P.S: Nehme auch gerne Tipps im Chat entgegen :-D

[][truba][]

Wacken!! Weiter :-)

[WackenDoc]

Hihi- bin ja schon da. Ja, für eine schnelle Bergung (bzw. ist ja eigentlich Rettung) haben wir uns aufgrund der Gesamtumstände dann auch entschieden.
Was sagen denn die erfahreneren Kollegen:
Stif-Neck Ja/Nein
Spine-Board Ja/Nein.
Andere Mittel?

Wir müssen ein Stockwerk tiefer und dabei einmal um´s Eck rum. Trage steht direkt vor der Tür.

Doch vorher nen Schnorchel rein? Müssen wir noch was für den Druck tun? Sauerstoff dran?

[][truba][]

Also, wir haben jetzt hier keine Zeit auf nen erfahrenen Kollegen zu warten wie es mir scheint *g*

Ich würde den Druck erst mal so akzeptieren bis wir im RTW sind. Wenn es eh schon so eng ist, macht es ein zusätzliches rumgefummel jetzt nicht besser. O2 würde ich, sofern die Flasche beim Transport nicht stört, anbauen. Bei guter Atmung und stabilen 92% würde ich es aber noch tolerieren, sofern die Bergung in den nächsten Minuten von statten geht.

Geht es eventuell mit einer Vacuummatratze (sorry wenn das auf schlau anders heißt)? Wenn es wirklich sehr eng im Treppenhaus ist und man bei der Bergung eventuell nicht verhindern kann, das man mal "aneckt", würde ich mich für den S-Neck entscheiden.

Wenn da nix brauchbares bei ist, bin ich raus für die Bergung.

[Kandra]

Kann man den S-Neck nicht für den "wackligen" Part ranbasteln und im RTW wieder abnehmen? In der kurzen Zeit, sollte das hirndrucktechnisch doch nicht so relevant sein oder? Oder ist das zu viel Aufwand für zu wenig Nutzen?

[grundewelle]

Zum Bergen Spineboard mit Headblocks, wenn unkompliziert möglich (wohl eher nicht, da adipös, eng, dunkel, blutig) zum Bergen den Stiffneck -> diesen dann im Auto öffnen wegen ICP beim SHT.

Auch wenn vielleicht nicht optimal, würde ich bei der vorerst stabilen Atmung auf Sauerstoff verzichten, auch wenn die Sättigung nicht ganz so propper ist. Jeder der schonmal so einen Patienten in einem engen Treppenhaus transportieren musste, weiß wahrscheinlich, dass man da (gerade bei adipösen Patienten) JEDE Hand braucht.

Sollte der Kerl für die Umstände tatsächlich zu schwer sein, könnte man ein LF zur Tragehilfe nachfordern und in der Zeit eine optimale Versorgung mit O2, 2 großen Zugängen, evtl. sogar Intubation durchführen.

Sobald der Typ einmal unten ist, wäre gerade bei dem Gewicht ein Umlagern auf die Vakuummatratze optimal. Wenn man aber nur fünf Minuten Fahrzeit hat, kann der denke ich auch draufbleiben und dann im KH umgelagert werden.

Zur weiteren Versorgung im Auto: Volumensubstitution bis normale RR Werte erreicht werden und dann sehen wie er darauf anspricht (vielleicht wird er ja noch was wacher). Dazu schonmal "vorsorglich" Sauerstoff und erneute Pupillenkontrolle, GCS neu einschätzen, ordentlichen Schmerzreiz setzen (hat schon manche Intubation umgangen).

Das Dilemma ist ja jetzt wieder: Scheiß GCS wegen C2 oder Sturz? Gut einen gehoben hat er ja, wie das Umfeld vermuten lässt, schonmal. Wenn der allerdings bei normalen Werten nicht wacher wird, steht denk ich schon die RSI im Raum.
Ist ja immernoch z.n. Sturz mit GCS3. Eigentlich gibbet da ja nicht viel zu diskutieren...

[WackenDoc]

Also wir haben uns gegen den Sauerstoff entschieden und auch das Monitoring weitestgehend abgebaut.
Einfach wegen dem engen Treppenhaus und dem Gewicht des Patienten. ich bin am Kopf geblieben und hab weiter die Atmung beobachtet.

Stiffneck haben wir keins dran getan- da hab ich mich an Gnuffs Beitrag erinnert. Wir hätten den Patienten vorher eh bewegen müssen. Ok, wäre aufgrund unserer Bergungsart aber sicher eine Option bis in´s Auto gewesen.

Spineboard haben wir nicht genommen- Das Anlegen der Spinne kostet Zeit und wir wollten eine schnelle Bergung.
es wäre rein geometrisch eine Herausforderung gewesen mit dem Spineboard um den Knick im Treppenhaus zu kommen. Außerdem steiles TReppenhaus und glitschiger Patient.

Wir haben einfach das Bergetuch genommen und den Patienten auf die Trage gelagert. Vakuummattratze war eine gute Idee- sind wir aber glaub ich gar nicht drauf gekommen.

Also unter großer Anteilnahme der Nachbarn ;-) so schnell wie möglich in´s Auto und Knöpfchen der Tür runter, damit wir in Ruhe arbeiten können.

Was machen wir jetzt weiter in welcher Reihenfolge?