Internistisch - NEF / RTW

[grundewelle]

Sieben Uhr morgens, gerade den Kollegen abgelöst und es geht los. Es geht mal wieder ins Altenheim um die Ecke, Ursache für den Anruf ist internistisch, mehr Infos bekommt ihr vorerst nicht.

Zeitgleich mit dem RTW macht ihr euch mit Trage, Beatmungseinheit, Absaugung, Rucksack und Defi auf den Weg zum Zimmer von Frau Müller.

Eine Pflegerin empfängt euch recht gelassen, aber doch besorgt, und erzählt von Frau Müller, bei der sie gerade reingeschaut hat. Es war beim morgendlichen Rundgang, dass der Pflegerin auffiel, dass Frau Müller so komisch atmet und irgendwie so bewusstlos ist. Sauerstoff hat sie schonmal 2 liter gegeben, wirklich gebracht hat das leider nix -> da kommt ihr ins Spiel.

Zu der Umgebung: normales Pflegezimmer, Patientin liegt im Bett.

[gnuff]

ABCDE?

[grundewelle]

A: Atemwege bischen verschleimt, aber nicht würdig zum Absaugen.
B: Blitzeblau, SpO2 54%, AF: 40/min und extrem flach, beidseits kein Atemgeräusch hörbar.
C: Kein Radialispuls, Pulsoxy bekommt aber ab und an ein Signal. Scheinbar zentralisiert, kalte Extremitäten, am Bauch schon sowas richtung Marmorierung. EKG: Sinusrhythmus 114/min, am Oxi kommt etwa die Hälfte an. RR 98/61mmHg
D: Gute Frage, nix besonderes sichtbar, ein Bein fehlt... Aber das zählt ja wohl nicht als neurologisches Defizit
E: nix wichtiges, liegt halt im Pflegebett. Nix an Verletzungen oder sonst was.

[H&M]

Ich versuch mich mal: Würde ihr erstmal großzügig O2 via Reservoirmaske zukommen lassen, sie mit dem Oberkörper möglichst aufrecht hinsetzen, evtl. beengende Kleidung entfernen. Sind Rasselgeräusche o.ä. zu hören ?

Nen Zugang wäre nun nicht schlecht. Die Pflegerin kann ja mal berichten, wie die Dame vorher so gesundheitlich drauf war ? Vorerkrankungen ? Medis ? Allergien ?

[WackenDoc]

In wie fern atmet sie den komisch? Nur das verschleimte oder Schnappatmung?

[grundewelle]

Okay, O2 läuft auf Anschlag, Atemfrequenz ist immer noch gleich hoch, Sättigung steigt so um 10 Punkte. Es sieht ein bischen aus wie schnappatmung, was sie da produziert. Dafür ist es aber eigentlich zu konstant und hält zu lang an (ihr habt es so 5 Minuten gesehen, die pfelgerin kam fünf Minuten früher rein und meinten sie wüsste nicht wie lange sie schon so ist).

Atemgeräusche habt ihr keine. Nix.

Zugang ist schwer bei eiskalten Extremitäten und beginnender Zentralisierung... Zweiter Versuch gerade frustran verlaufen. Weiter probieren?

Medis: paar bedarfsmedis für COPD,
Metroprolol, marcumar, Ramipril.

Ve: COPD, absolute Arrhythmie bei VHF, KHK, Hypertonie. Die Klassiker...

[inglebird]

Mal etwas Esmarch geben und die Pflegerin beten, den letzten (die letzten) Arztbriefe zu holen. Patientenverfügung? Vorsorgevollmacht? Patientenwille bekannt? Wie alt ist die Patientin?

[grundewelle]

Esmarch wird gemacht, bringt aber leider nichts.

Verfügung gibt es keine, ebenso wie eine Vorsorgevollmacht. Auf der Station ist gerade nur die eine Pflegerin anwesend, die die Patientin leider nicht kennt. Die Patientin ist 76 Jahre alt.

[Blinki86]

Da es hier etwas stockt, versuch ich mich mal.

Wir haben eine Patientin mit einem massiven B-Problem. Die Sauerstoffsättigung scheint sich auch unter massiver Erhöhung des FiO2 nicht ansatzweise in tolerable Bereiche zu bewegen.
C Könnte sicher auch besser sein, finde ich aber im Hinblick auf das B-Problem zweit bis drittrangig.
A scheint bis auf ein wenig Schleim ja frei zusein. Oder gibt es Hinweise auf eine Atemwegsverlegung?

Die sehr flache, aber schnelle Atmung in Verbindung mit einem ubiquitär fehlendem Atemgeräusch lässt mich spontan an ein Air trapping in Folge eines massiven Bronchospasmus denken. Dazu würde auch die anamnestisch bekannte COPD passen.

Ein (Spannungs)Pneu, der so massiv ist dass beidseitig kein Atemgeräusch mehr auskultierbar ist, halte ich unter Spontanatmung eher für unwahrscheinlich, zumindest würde dieser den Kreislauf der Patientin deutlich stärker kompromittieren.


Zugang ist schwer bei eiskalten Extremitäten und beginnender Zentralisierung... Zweiter Versuch gerade frustran verlaufen. Weiter probieren?

Ja, definitiv. Auch an "alternativen" Stellen wie der Jugularis ext schauen. Wenn peripher-venös nicht zügig ein Zugang zu etablieren ist, dann würde ich den intraossären Zugang favorisieren.

Mein Vorgehen, sofern sich nicht Hinweise auf eine Atemwegsverlegung durch einen Bolus ergeben:


Versuchen den Bronchospasmus zu durchbrechen. Da hier keine wirklich Ventilation mehr stattzufinden scheint, würde ich nicht vernebeln sondern beispielsweise Bricanyl oder alternativ Adrenalin s.c. verabreichen.

Paralell hierzu einen Zugang erzwingen.
Vorbereiten der Narkose und Intubation. Zur Induktion bietet sich hier Ketamin oder Esketamin an, jeweils in Verbindung mit Midazolam und einem schnellwirksamen Muskelrelaxanz(Succinylcholin oder Rocuronium).
Einmal großzügig Absaugen wird wohl auch nicht schaden.
Wenn vorhanden und ohne Zeitverlust einsetzbar, könnte man überbrückend auch über CPAP nachdenken.
Sofern nach Abschluss der Vorbereitungen keine Besserung erkennbar ist, wird man um eine Intubation wohl nicht herum kommen.


Soweit erstmal. Möglicherweise verrenne ich mich aber auch grad.

Gruß

[grundewelle]

Das hört sich doch gut an. Wir hatten den Gedanken einer silent lung bei stark exazerbierter COPD... Kommt ja aufs gleiche raus.

Beim dritten Versuch bekommt ihr dann doch noch eine blaue Viggo in den Unterarm - Was wollt ihr da reinspritzen? Und wieviel?

CPAP war auch unsere Idee, dafür ist sie aber doch zu weit weg.

Narkose wird parrallel vorbereitet. Wir haben Midazolam als 5ml Ampulle mit 5mg Inhalt und 20ml Esketamin mit insgesamt 100mg Wirkstoff. Rocuronium gibts leider nicht, Norcuron oder Succi haben wir anzubieten.

Absaugen wird vorgenommen und fördert ein bischen weißliches, schleimiges Sekret (nicht viel). Die Situation wird dadurch nicht verbessert. Die Patientin schluckt beim Absaugen.

[Blinki86]

CPAP war auch unsere Idee, dafür ist sie aber doch zu weit weg.


War auch mehr als Möglichkeit gedacht, die respiratorische Situation der Patientin zumindest temporär in akzeptable Bereiche zu bekommen, bis die Vorbereitungen zur Intubation etc abgeschlossen ist. In der Praxis habe ich die Erfahrung gemacht, dass dies mit moderaten Drücken häufig recht gut funktioniert. Auch bei Patienten, bei denen CPAP eigentlich kontraindiziert ist. Bevor ich die Atmung der Patientin medikamentös stilllege, wäre mir eine etwas bessere Oxygenierung recht.
Mit der aktuellen Sättigung dürfte die Patientin kurz vorm hypoxischen Kreislaufstillstand stehen, mindestens aber auf bestem Wege Richtung hypoxischem Hirnschaden sein.
Verzweifelte Situationen erfordern verzweifelte Maßnahmen. ;)

Btw: Was sagt eigentlich das EKG?

Neben den schon genannten Medikamenten s.c. würde ich SDH (500-1000mg) und evtl eine Ampulle Bronchospasmin in den Zugang spritzen. Wobei ich nicht glaube das wir um eine Intubation herum kommen.

Aktuelles ABCD?

Wie schwer ist die Patientin?

[Sleeping Cat]

Ich bin zwar nur RS, aber nachdem ich hier ein akutes B-Problem hab, dass sich durch O2-Gabe nicht lösen lässt und
mein Kreislauf auch nur semi-gut ist, würde ich jetzt einfach mal nen Ambu-Beutel schnappen und die gute Dame assistiert beatmen. 64% SpO2 sind ja jetzt auch nicht gerade der Renner. Zumindest kann ich so mal versuchen, die Werte aus dem Keller zu locken, bis ich die Intubation am Start hab.

Nachdem schon 2 Zugänge peripher daneben gegangen sind, hör ich gerade akut den Bohrer schwirren und frag mal, ob wir den auf dem RTW überhaupt dabei haben oder auf dem NEF.

Hat die Gute heute schon was getrunken, bzw. hab ich Anzeichen für ne Exsikkose? Ich denke, bei dem Druck schade ein bisschen Wasser im Kreislauf definitiv nicht.

Nur zur vollständigkeit: Haben wir der Frau mal tief in die Augen geschaut? Wenn ja, hab ichs vermutlich überlesen.
Steht eig. irgendwas in der Patientenakte, wie die Dame sonst so drauf war? Oder ne Telefonnummer, die man ggf. anrufen kann? (Tochter/Sohn)

[grundewelle]

pupillen sind mittelweit und isokor... zugang liegt dann jetzt doch nach dem letzten versuch. cpap zur überbrückung hätten wir auch gemacht, allerdings haben wir das beatmungsgerät vom rtw mitgenommen, da das nef kurz nach dem rtw eintraf. der rtw nimmt alles mit und das nef dann für gewöhnlich nur die meditasche. für cpap hätten wir also nochmal nach unten laufen müssen.

ist das gewünscht, oder sollen wir wie sleeping cat vorgeschlagen hat mit einer fi02 von 1 assistiert beatmen?

die dame wiegt ca 50kg (höchstens); am abdce hat sich leider nichts geändert. vigilanz nach wie vor eher mau. gut, urbason 500mg und 1 amp bronchospasmin sind in der patientin drin.

also... cpap oder assistenz? oder direkt intubieren?

[schlafmilch]

Um den Thread samt Patientin mal am Leben zu halten, mach ich mal weiter:


... aber nachdem ich hier ein akutes B-Problem hab, dass sich durch O2-Gabe nicht lösen lässt und
mein Kreislauf auch nur semi-gut ist, würde ich jetzt einfach mal nen Ambu-Beutel schnappen und die gute Dame assistiert beatmen. 64% SpO2 sind ja jetzt auch nicht gerade der Renner. Zumindest kann ich so mal versuchen, die Werte aus dem Keller zu locken, bis ich die Intubation am Start hab.

Da würd ich mich anschliessen.

Was passiert bei assistierter Maskenbeatmung mit FiO2 = 1 und ein bischen Volumengabe?
Zumindest den Versuch einer Präoxygenierung müssen wir eh machen.
Aber parallel kann die Intubation wohl schon mal gerichtet werden, ich glaube nicht dass die Patientin sofort wieder aufklart.

Was mich grad noch interessiert:

Haben wir den BZ aus der Flexüle?
Sind Allergien bekannt?

Hat das Bronchospasmin was gebracht?

[grundewelle]

Keine Allergien, BZ ist 113mg/dl. Nach den bisher getroffenen Maßnahmen steigt die Sättigung unter assistierter Beatmung auf 99%. Die Atemfrequenz und das Benutzen jeglicher Atemhilfsmuskulatur deuten jedoch immernoch auf eine Erschöpfung hin.

Ab und an öffnet die Patientin ein Auge und stöhnt etwas unverständliches.

[schlafmilch]

Ok, erstmal gut.
Wenn Sie die Augen aufmacht und stöhn haben wir immerhin einen GCS-Anstieg erreicht,...

Haben wir schon ein EKG?
Als Narkotiseur würde ich sie noch ein bischen mit dem Beutel unterstützen, bis wir eins geschrieben haben. Bringt uns vielleicht weiter.
Und vielleicht wird sie ja noch wacher, wer weiß.

Was machen RR und Frequenz?
Hat sich auskultatorisch was verändert?
Was für Krankenhäuser sind in der Nähe?

Mir stellt sich die Frage ob man sie hier intubiert oder erstmal, wenn stabil genug, in eine Notaufnahme schafft und da weiter versorgt.

[grundewelle]

So haben wir es auch gemacht. EKG zeigt einen Sinusrhythmus mit einer HF von 118/min. Keine ERBST, kein SIQIII, kein Blockbild, in V2 und V3 sieht man ein P-Dextroatriale, der Lagetyp ist steil.

RR liegt aktuell bei 92/51mmHg, die Extremitäten sind immernoch eisig... Auskultatorisch hört man jetzt spastische AG, wirklich deutlich sind diese immernoch nicht zu vernehmen - aber immerhin!

Zu den Kliniken:
1. Regelversorger (ohne operative Chirurgie) 2-3 Minuten Fahrt mit Alarm.
2. Regelversorger (mit operativer Chirurgie) ca. 5 Minuten Fahrt mit Alarm.
3. Maximalversorger gibt es in der Nähe zwei. Der erste 10, der andere 15 min.
4. Noch zahlreiche Regelversorger, die alle so in 10-20 Minuten zu erreichen wären.

Was darfs sein?

Von hinten kommt: "He Doc... Sollen wir schon irgendwas aufziehen? Keta?!"

[schlafmilch]

Schwierig,... ich muss sagen, mich lacht doch ein bischen die Lungenembolie an. Tachykardie, p-Dextroatriale, Steiltyp (bei einer alten Dame), respiratorische Erschöpfung, Zentralisierung,... zumindest eine DD. Bronchospasmus / exacerb. COPD ist natürlich immernoch aktuell.

Ketanest. Mhm. Würde mich schon reizen, so 25mg Ketamin-S. Nicht als Narkose, eher als anti-spastische Therapie.

Mir fehlt hier jetzt ein bischen die prähospitale Erfahrung.
Eigentlich würde ich die Dame gerne so wie sie ist einpacken und ins nächste KH bringen um ein bischen mehr Diagnostik zu bekommen (Echo, ggf CT), ggf dann Weiterverlegung. Intubieren kann man dann im KH immernoch. Meine Sorge ist hier, dass wir prähospital Narkose machen und sie uns dann komplett wegbricht und wir dann auch nicht viel gekonnt haben.

Bin gespannt wie ihr es gelöst habt.

[Brutus]

Was passiert bei assistierter Maskenbeatmung mit FiO2 = 1 und ein bischen Volumengabe?
Hmm? Wie jetzt? Assistierte Maskenbeatmung und FiO2=1 ?!?! Wie hoch kriege ich denn die FiO2 bei Maskenbeatmung? ;-)


Zumindest den Versuch einer Präoxygenierung müssen wir eh machen.
D'Accord! Wobei man ja schon sagen muss, dass man ja bereits "was" gemacht hat. Wenn man mit der Maske die Sättigung noch "schön" bekommt, super, wenn nicht, auch nicht schlimm. Dann muss es eben wirklich der Tubus sein...


Aber parallel kann die Intubation wohl schon mal gerichtet werden, ich glaube nicht dass die Patientin sofort wieder aufklart.
OK. Rauslegen ja. Aber schon fertig machen? Sollen wir nicht noch was ausprobieren? ;-)


Keine Allergien, BZ ist 113mg/dl. Nach den bisher getroffenen Maßnahmen steigt die Sättigung unter assistierter Beatmung auf 99%. Die Atemfrequenz und das Benutzen jeglicher Atemhilfsmuskulatur deuten jedoch immernoch auf eine Erschöpfung hin.
Sehr schön! Damit können wir doch leben. Was ist denn, wenn man sie jetzt wieder "alleine" atmen lässt. Bleibt die Sättigung mit ein bißchen Vigilanz oben? Oder wenn nicht, wie schnell geht sie denn runter?


Mir stellt sich die Frage ob man sie hier intubiert oder erstmal, wenn stabil genug, in eine Notaufnahme schafft und da weiter versorgt.
Hmmmm. Also da bin ich ja eigentlich alte Schule (im wahrsten Sinne des Wortes). ;-)
Mein damaliger ITS-OA hat immer gesagt: "Wenn Du an den Schnorchel denkst... TU ES!"
Und eins darf man nicht vergessen: später, während der Fahrt ist es unlustig wieder anzuhalten und alles neu zu richten und dann wieder alles hübsch zu machen. Ich bin ein Freund von: zuerst alles hübsch und stabil machen und dann mit stabilen Verhältnissen losfahren!


RR liegt aktuell bei 92/51mmHg, die Extremitäten sind immernoch eisig... Auskultatorisch hört man jetzt spastische AG, wirklich deutlich sind diese immernoch nicht zu vernehmen - aber immerhin!
SDH 250mg und wenn vorhanden: Bronchoparat 200mg (100i.v. und 100p.infusionem), dann mit Verneblermaske Adrenalin vernebeln. Und gucken was passiert...


Von hinten kommt: "He Doc... Sollen wir schon irgendwas aufziehen? Keta?!"
Wieso will eigentlich jeder immer das Scheißketanest aufziehen?
Das einzige, was das hier bringt, ist: viel Sekret inne Lunge und damit noch schlechtere Atmung.


Ketanest. Mhm. Würde mich schon reizen, so 25mg Ketamin-S. Nicht als Narkose, eher als anti-spastische Therapie.
Siehe oben: Sekret!
Wenn antispastisch, warum nicht mit den Mitteln der Wahl?


Mir fehlt hier jetzt ein bischen die prähospitale Erfahrung.
Eigentlich würde ich die Dame gerne so wie sie ist einpacken und ins nächste KH bringen um ein bischen mehr Diagnostik zu bekommen (Echo, ggf CT), ggf dann Weiterverlegung.
Ich würde sie erstmal stabil kriegen wollen: also wie oben beschrieben gucken, ob es besser wird unter Therapie.
Unterstützend würde ich einfach mal das CPAP dranbasteln. Davon profitieren gerade die COPDler ordentlich. Und können ihre erschöpften Atemmuskeln auch noch ein wenig erholen...


Intubieren kann man dann im KH immernoch. Meine Sorge ist hier, dass wir prähospital Narkose machen und sie uns dann komplett wegbricht und wir dann auch nicht viel gekonnt haben.
Aber wo ist denn der Unterschied zur Narkose im Krankenhaus? Ich meine, die gleichen Probleme haste doch im OP auch!
Gerade als Narkotiseuse weißt Du doch, was Du machst. Und wenn ich das Gefühl habe, dass mir der Patient nach Einleitung wegbricht, dann kommt eben schon vorher der Arterenolperfusor dran. Oder eben Arterenol / Supra in die Infusion...

[Sleeping Cat]

Kurze Frage: was hat es mit der P-Dextroatriale und einem steilen Lagetyp auf sich?
EKG ist nicht ganz so meins. Ich wäre froh, wenn mir das jemand bitte erklären könnte! O:)