Internistisch RTW/NEF

[THawk]

Du hast doch da einen Notarzt rumstehen, oder? Dann würde ich für Maskenbeatmung plädieren bis die Intubation gerichtet ist, dann Tubus rein und weiter gehts. Zugang haben wir ja schon, das wäre sonst vorher dran. Und Narkose aufziehen können wir uns in dieser Situation erst einmal sparen.

[grundewelle]

Du würdest vor dem intubieren einen Zugang legen? Bei einer Reanimation? Worfür das?

Aber wie dem auch sei: Bebeutelt wird er für 1-2 Minuten, dann ist alles gerichtet. Der Tubus ist auch zügig (ohne Narkose) unter Sicht versenkt, auskultatorisch habt ihr über beiden Lungen ein Atemgeräusch, das dem vor der Intubation gleicht. Der Patient wiegt etwa 100kg. Was möchtet ihr für Beatmungsparameter? AF, AMV, Pmax, PEEP?

Unter Reanimation bekommt ihr sogar ein konstantes Signal vom Pulsoxi hin. Mit 100% O2 liegt die SpO2, die unten ankommt bei 81%.

Was kommt als nächstes?

[THawk]

Im defibrillierbaren Schenkel nicht so entscheidend, aber gerade bei den nicht defibrillierbaren Rhythmen brauche ich primär einen Zugang für die Medikamente, nicht eine Intubation. So lange er zu beatmen ist steht i.o. oder i.v. weiter vorne auf der Prioritätenliste. Und dass endotracheal obsolet ist dürfte klar sein, oder?
Wobei ich selber nicht NA fahre, aber so machen wir es innerklinisch und so wird es auch beim ERC ausgebildet.

[grundewelle]

JAMA Intern Med. Nov 2014 doi:10.1001
Sanghavi und Co-Autoren analysierten insgesamt etwas über 4.000.000 Datensätze aus US-Amerikanischen Rettungsdiensteinsätzen, die Medicare in Rechnung gestellt worden waren. Nach Selektion der Einsätze mit präklinischem Kreislaufstillstand und Bereinigung der Daten um (Poly)traumata, Einsätze in ländlichen Regionen und denen, die nicht klar nach ALS und BLS unterschieden werden konnten.Übrig blieben 31292 ALS- und 1643 BLS-Einsätze aus den Jahren 2009 bis 2011. Die Ergebnisse:
Jedes Jahr würden in den Vereinigten Staaten rund 1500 Medicare Versicherte mehr ihren Kreislaufstillstand überleben (und dies mit besserem Outcome) wenn sie von einem BLS-Team versorgt würden.

3 Mechanismen werden von den Autoren als mögliche Ursachen diskutiert:

1. Eine weitergehende Atemwegssicherung, insbesondere die Endotracheale Intubation ist eine Patientengefährdung für sich und hat sich auch in anderen Untersuchungen schon als negativer Prädiktor für das Überleben bewiesen (Hasegawa 2013, Hanif 2010 - http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1553-2712.2010.00829.x/abstract - http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1557712).
2. Die Wirkung der Medikamentengabe in der Reanimation ist sowohl für Adrenalin, als auch Amiodaron nicht oder nur unsicher belegt.
3. Durch die längere Dauer der Versorgung am Notfallort werden innerklinische lebensrettende Maßnahmen und Diagnostik, wie z.B. ein Herzkatheter, hinausgezögert.


Das nur so nebenbei, weil ich es eben zufällig gelesen habe und es gerade passt :)

Innerklinisch vielleicht... Präklinisch wird es jedenfalls bei uns etwas anders gehandhabt (natürlich auch je nach NA). Wenn der LT suffizient ist, bleibt er oftmals bis zum Katheter/Schockraum drin.

[THawk]

Sorry, jetzt verstehe ich deine Argumentation nicht mehr. Du wunderst dich oben wieso ich nicht primär intubieren würde und bringst dann diese Studie? Egal ;-) Man sollte aber aufpassen amerikanische Reanimationsstudien auf Deutschland zu übertragen. Die Gegebenheiten sind sehr unterschiedlich.

[Sleeping Cat]

wenn ich den Post von grundewelle richtig verstanden hab, dann würde er den LT vorziehen, weil es laut Studie ein schlechteres Outcome für Pat. mit Endo. Int. gibt und das mit den Medis noch nicht wirklich nachgewiesen ist.

Ich kann aber uach falsch liegen. Dazu bin ich als RS ehrlich gesagt zu wenig RTW gefahren. ^^

[grundewelle]

Neeee Thawk, es ging mir eher um das "endotracheal" ;)
Ging mir nur darum, dass es bei der Reanimation nicht immer einer sofortigen endotrachealen Intubation bedarf.
Recht hast du allerdings mit dem USA-Deutschland Vergleich - das ist schwierig. Nichtsdestotrotz fahren ja nunmal auch viele Ärzte im Notarztdienst, die nicht regelmäßig mit endotrachealen Intubationen oder generell Atemwegen konfrontiert sind.
Ich finde da sollte man dann abwägen, ob man riskiert minutenlang im Hals rumzustochern, oder einfach einen supraglottischen Atemweg (wenn auch nur zur Überbrückung bis man aus der kritischen Phase raus ist) verwendet.

Trotzdem hast du natürlich recht, dass der aktuelle Patient mit seinem Gewicht und seiner respiratorischen Situation am besten endotracheal intubiert wird.

Aber zurück zum Thema: Wie geht es weiter?

Aktuelle Situation:
Endotracheal intubiert -> Was für Parameter? (100kg)
Zugang liegt
Reanimationspflichtig (1x geschockt)
SpO2 laut Pulsoxi unter Rea 81%.

[Mondschein]

Naja, also zwischen 1-2 Intubationsversuchen und minutenlangem Rumstochern im Hals unter Rea besteht ja wohl hoffentlich ein Unterschied. Endotracheal probieren, wenns aus irgendeinem Grund nicht geht, dann andere Atemwegssicherung. Aber mal probieren sollte man (find ich) schon und das verzögert dann auch keine Diagnostik (und das Drücken bitte auch nur ein paar Sekunden pausieren)!
Solang wir reanimieren, wird er volumenkontrolliert beatmet, so 300ml Hübe wären gut unterm Drücken aber bei 81% SpO2 wär ich mit allem zufrieden, das ist doch unter Reanimation ein super Wert. FiO2 100%. Atemfrequenz z.B. 15.
Ansonsten würde ich nochmal schocken (ist ja schon wieder ne Zeit vergangen) und gelegentlich Amiodaron haben wollen (300 mg). Supra haben wir hoffentlich auch griffbereit stehen.
Falls es einen Lucas gäbe, könnte man den verwenden, ansonsten muss mal sich bei Drücken halt durchwechseln.

[grundewelle]

ET probieren auf jeden Fall!!! Solange man irgendwann aufhört, wenns nicht klappt...

Lucas habt ihr auf dem NEF dabei - soll der gerichtet werden? Supra und Amiodaron werden leitlinienkonform verabreicht...
AZV 300ml bei AF15 passt das für alle?

Wurde was vergessen? ;)

[Sleeping Cat]

wenn du so fragst, wurde bestimmt irgendwas vergessen. Allerdings fällt mir spontan lediglich die Absaugpumpe ein, die man noch daneben hätte stellen können...

Hab ich eigentlich nach dem 2. mal grillen immer noch nen Flimmern oder was anderes?

Sind wir eig. noch auf dem Weg Richtung KH oder stehen wir noch? Ich hätte jetzt wenig Lust während der Fahrt im Stehen auf dem Patienten rumzudrücken. Deswegen wäre mir da n Maschinchen schon lieber, bevor's mich auf den Boden legt. Ich kenn mich mit dem Lucas aber absolut nicht aus O:)

[grundewelle]

Ihr seid rechts rangefahren, um zu drücken. Bei der dritten Rhythmuskontrolle habt ihr immernoch ein Flimmern, sodass dann gleich Cordarex ins Spiel kommen würde.

Jetzt isser ja intubiert, da brauchen wir die Absaugpumpe (hoffentlich) so schnell nicht. Es fehlt aber noch was ganz ganz wichtiges :)

[andréw]

PCV, CO2?-> daran adaptierte AF, denke mal so 12-15, AZV finde ich persönlich mit 300ml etwas niedrig

[SuperSonic]

Es fehlt aber noch was ganz ganz wichtiges :)
Anmeldung aktualisieren: Pat. kommt intubiert und beatmet unter Reabedingungen bei Kammerflimmern.

AZV von ~500 ml hätte ich eher gewählt für den Anfang.

[Brutus]

Das nur so nebenbei, weil ich es eben zufällig gelesen habe und es gerade passt :)
Aaaalso: diese Studie kann man mal so gar nicht auf unsere Verhältnisse übertragen! Die ET ist nunmal der Goldstandard der Atemwegssicherung. Dass ein Paramedic das nicht unbedingt so gut beherrscht wie ein Anästhesist, ist sicher auch klar. Natürlich ist ein LT oder eine andere Alternative in Ordnung bis ... ... ja bis es mal nicht geht! Jeder, der mal prolongiert reanimiert hat, weiß, dass man jeden Patienten irgendwann zum Kotzen bringt. Und dann hätte ich schon gerne einen sicheren Atemweg. Und ob ich während des Drückens einstelle und dann eine kurze Pause zum Vorschieben des Tubus mache, oder den LT einführe und dabei kurz pausiere... egal!
Zu den Medikamenten! Auch hier: beim Paramedicsystem, wo immer alles vorher erfragt und freigegeben werden muss, ist es sicher so, dass die Zeit ein Rolle spielt und ggf. falsche Voraussetzungen vorliegen. Dass die Medikamentenwirkung nicht oder nur unsicher belegt ist, würde ich so nicht stehenlassen! Siehe auch die neuen ERC-Guidelines, sowie die der AHA.
Und der 3. Punkt trifft ja ebenfalls für die Paramedics zu. Z.B. die ET, die dort innerklinisch getätigt würde, wird hier eben vom NA gemacht. Von daher passt es eher nicht...

Allgemein: Eigentlich sollte der Zugang ja schon recht früh etabliert werden. Also auf dem Transport gehe ich davon aus, dass der schon liegt! Wenn nicht geht der Zugang IMMER vor der Atemwegssicherung! siehe Guidelines. Was, wenn Du intubieren willst, der Patient aber REA-bedingt nicht so "tot" ist, wie man meint und zumacht? Und dann? Dann stehst Du da mit einem Patienten, der nicht nicht mehr beatmen lässt, gedrückt werden will, Medis haben möchte und alles ist nicht möglich...
Also: Zugang, Strom, Medis, Atemweg.


Innerklinisch vielleicht... Präklinisch wird es jedenfalls bei uns etwas anders gehandhabt (natürlich auch je nach NA). Wenn der LT suffizient ist, bleibt er oftmals bis zum Katheter/Schockraum drin.
DAGEGEN sagt ja auch keiner was. Wenn der LT gut liegt, und der Patient sich gut ventilieren lässt, und er nicht aspirationsgefährdet ist, dann bleibt das Teil drin! Aber wenn ich da irgendwelche Gründe sehe, oder lange Transportwege, dann möchte ich schon eine sichere Möglichkeit haben, den Atemweg offen zu halten...


Aber zurück zum Thema: Wie geht es weiter?

Aktuelle Situation:
Endotracheal intubiert -> Was für Parameter? (100kg)
Zugang liegt
Reanimationspflichtig (1x geschockt)
SpO2 laut Pulsoxi unter Rea 81%.
AMV 8-9l, AF 12-14/min für den Anfang. Nach Capno dann Feinjustierung.
Über den Zugang 1mg Supra, Cordarex 300mg unverdünnt aufziehen lassen
Weiter REA, nach 2 min. Rhythmuskontrolle und ggf. weiterer Schock und ggf. Cordarex.
Pulsox ist mir egal. Ist schön, wenn was angezeigt wird, aber der Wert ist irrelevant, da nicht zu verwerten.
Viel wichtiger ist mir der Wert der Capnometrie...


wenn du so fragst, wurde bestimmt irgendwas vergessen. Allerdings fällt mir spontan lediglich die Absaugpumpe ein, die man noch daneben hätte stellen können...
Capnometrie. Wobei die beim Medumat Transport ja eigentlich automatisch mit dabei ist. Ansonsten im Corpuls 3. ;-)


Sind wir eig. noch auf dem Weg Richtung KH oder stehen wir noch? Ich hätte jetzt wenig Lust während der Fahrt im Stehen auf dem Patienten rumzudrücken. Deswegen wäre mir da n Maschinchen schon lieber, bevor's mich auf den Boden legt. Ich kenn mich mit dem Lucas aber absolut nicht aus O:)
Während der Fahrt drückt NUR der Lucas, aber niemand aus Fleisch! Erstens ist das völlig ineffektiv, und zweitens völlig bescheuert, weil gefährlich! Entweder ich habe einen Lucas, oder ich bleibe bis zum ROSC auf dem Seitenstreifen stehen!


PCV, CO2?-> daran adaptierte AF, denke mal so 12-15, AZV finde ich persönlich mit 300ml etwas niedrig
Ich auch. Aber ich würde IPPV beatmen. Ist mir unterwegs sicherer. Wenn der Patient da was gegen hat, hat Ratiopharm da sicher was für gekocht. Denn wach werden und extubieren will ich den eh nicht...

[grundewelle]

Also: Zugang, Strom, Medis, Atemweg.

Okay, krass. Zugang vor Strom? Warum das? Eventuell hat man doch nach einem mal Schocken schon wieder einen Kreislauf und kann den Zugang und alles weitere wenigstens etwas entspannter etablieren? Handhabst du das IMMER so, oder ist das jetzt für den beobachteten Kreislaufstillstand?



AMV 8-9l, AF 12-14/min für den Anfang. Nach Capno dann Feinjustierung.
Über den Zugang 1mg Supra, Cordarex 300mg unverdünnt aufziehen lassen
Weiter REA, nach 2 min. Rhythmuskontrolle und ggf. weiterer Schock und ggf. Cordarex.
Pulsox ist mir egal. Ist schön, wenn was angezeigt wird, aber der Wert ist irrelevant, da nicht zu verwerten.
Viel wichtiger ist mir der Wert der Capnometrie...


Kapno: 27mmHg unter 8l AMV und AF14/min
Ahja: fürs erste müsstet ihr euch mit dem Medumat Standard und dem 08/16 begnügen :S. Der Medumat Transport ist im NEF - der kann rangeschafft werden wenn ihr mögt, einen C3 gibt es allerdings nicht :)



Während der Fahrt drückt NUR der Lucas, aber niemand aus Fleisch! Erstens ist das völlig ineffektiv, und zweitens völlig bescheuert, weil gefährlich! Entweder ich habe einen Lucas, oder ich bleibe bis zum ROSC auf dem Seitenstreifen stehen!

Lucas ist inzwischen dran und pumpt fleißig, Cordarex 300mg und inzwischen 2mg Supra sind drin.

[andréw]

AF reduzieren.was für nen Rhythmus gibt's denn derzeit, wenns einen gibt? Wie lang wird eigentlich schon "gedrückt"?

[grundewelle]

Sind jetzt insgesamt knapp unter 10min. Nach dem vierten mal flitschen habt ihr wieder Auswurf, RR liegt aktuell bei 71/39mmHg, die Frequenz bei VHF um die 100-110/min. Die Atemfrequenz ist jetzt reduziert auf 12/min - etCO2 liegt zwei Minuten danach bei 22mmHg. SpO2 bei FiO2 von 1 -> 80%

[andréw]

Sind jetzt insgesamt knapp unter 10min. Nach dem vierten mal flitschen habt ihr wieder Auswurf, RR liegt aktuell bei 71/39mmHg, die Frequenz bei VHF um die 100-110/min. Die Atemfrequenz ist jetzt reduziert auf 12/min - etCO2 liegt zwei Minuten danach bei 22mmHg. SpO2 bei FiO2 von 1 -> 80%

Auskultation?
AF auf 10 reduzieren
NA als Perfusor, Volumengabe

[grundewelle]

AF 10/min -> nach 2 min etCO2 20mmHg, SpO2 74%.
Auskultation so wie vorher, da hat sich nichts geändert.
Auf wieviel das Arterenol? wieviel mg auf 50ml?

[andréw]

NA 5/50, 0,2microg/kg/min