Internistisch RTW/NEF

[grundewelle]

Vom RTW werdet ihr nachbestellt. Als ihr ankommt lagern sie einen adipösen Patienten vom Stuhl auf die Trage des RTW um. Der eine vom RTW murmelt was von einem "komischen" EKG, und einer Bradyarrythmie. Achja, der Kunde spricht nur russisch und hat sich bis jetzt noch garnicht äußern können.

Los.

[Sleeping Cat]

Ich fass mal mit an und helf beim umlagern.

Danach hätte ich gerne eine Übergabe von der RTW-Besatzung: Was haben sie bisher gemacht und was sind die Werte? Und warum bin ich eigentlich hier? ^^ (ok, vermutlich das EKG, aber was ist daran komisch?)

[Sebastian1]

testtest

[grundewelle]

"Jaaa aaalso... Wir haben den Kerl unten an der U-Bahn sitzend angetroffen... Wirkte irgendwie ein bischen abwesend, spricht auch nich mit uns und reagiert quasi gar nicht. Den Radialispuls kann man komplett arrythmisch und bradykard tasten. Haben dann schnell ein 4-Kanal und das Pulsoxy drangemacht. Die Frequenz die unten ankommt ist so bei 40-45/min. Auf dem EKG sieht man in allen Ableitungen leichte, eigentlich nicht signifikante Senkungen und in aVR eine Hebung. Die Sättigung liegt bei 88%."

[grundewelle]

Keiner?

[Mondschein]

Was bedeutet denn "er reagiert quasi gar nicht"? Macht er was auf Schmerzreiz? Kann er alles bewegen? Hat er normale Pupillen?
Ist der Patient jetzt schon im RTW? Verändert sich das EKG, können wir ein 12Kanal-EKG auch haben?
Und RR bitte (ggf. auch gleich BZ nach Zugang-legen). Außerdem etwas Sauerstoff über die Nasenbrille, steigt dann die pO2 über 90%? Wie ist die Atemfrequenz?
Was für einen Eindruck macht der Patient insgesamt? Gibts Passanten/ Angehörige, die was über ihn wissen oder ist er alleine aufgefunden worden?

[grundewelle]

Auf Schmerzreiz reagiert er adäquat. Bewegen kann er auch alles, aber nur wirklich ungern. Insgesamt wirkt er verlangsamt und abwesend. Die Pupillen sind mittelweit und reagieren prompt auf Lichteinfall.

Das EKG ist gleich, im 12-Kanal sieht man hier und da unspezifisch leichte ST-Senkungen, allerdings nichts alarmierendes.
Der BZ liegt bei 328mg/dl, die SpO2 steigt unter 3l auf 92%. Seine Atemfrequenz liegt jetzt in Ruhe bei ca. 18/min.

Der Patient wurde alleine an der U-Bahn vom Bahnpersonal angetroffen, da saß er allerdings schon und hat nicht geredet.
Auf euch macht der Patient den Eindruck, als wäre er zwar neurologisch intakt, wolle aber nicht wirklich mitmachen. Er beobachtet alles, fixiert normal und ist einfach komplett passiv.

Und nu?

[Sleeping Cat]

kann man irgendwas am Patienten riechen und finden sich vllt. in seinem Geldbeutel (nachdem der Patient gefragt wurde) irgendwelche Hinweise, die uns weiterhelfen könnten?

Ehrlichgesagt finde ich den BZ-Wert n bissle hoch und habe gerade irgendwie in die Richtung nen Verdacht. Aber passt das mit der Bradycardie zusammen?

Was haben wir den an KHs in der näheren Umgebung zur Verfügung?

[Mondschein]

Kann man den Rhythmus etwas differenzieren? AV-Block/ Ersatzrhythmus? Langsame HF alleine kann einen ja auch durchaus etwas "antriebslos" machen, allerdings 40-45/min geht ja eigentlich (hat er dazwischen Pausen? Die könnten die Symptomatik ja erklären)...
Persönlich schockt mich der BZ jetzt nicht unbedingt, eine Ketoazidose hat oft eher noch höhere Werte, aber um uns das ganz genau anzuschauen, bräuchten wir eine BGA und die kriegen wir erst im Krankenhaus. Kalium wäre da ja auch interessant...

Ich würde ja - wenn sich keine neuen Aspekte (zum Beispiel dass er noch langsamer wird und wir uns dann aktiv in die Kreislauftätigkeit einmischen müssen) eher zügig ins Krankenhaus fahren, sicherer Zugang wäre mir wichtig, EKG dran lassen und dann erst mal als Bradykardie anmelden (Kardiologie, ggf. mit Coronarangiographiemöglichkeit sicherheitshalber).

[grundewelle]

rhythmus ist unregelmäßig, kein p -> vorhofflimmern; leicht verbreitertes qrs (so 130ms) und halt die vorher beschriebenen senkungen mit der einen hebung in avr. achja der eine ra macht euch auf die sternotomienarbe aufmerksam, die er beim ekg-kleben gesehen hat.

kliniken: 5min: kleines haus mit innerer its, keine chirurgische station, als spezielles eine recht gute "beatmungsstation". sonst nichts an fachrichtungen wie kardio etc.

7min: regelversorger, auch keine kardio usw.

13min: regelversorger mit kardiologie mit möglichkeit zur pci.

15-20min: maximalversorger1

20-25min: maximalversorger2

der zweite ra will wissen, ob er was aufziehen soll.

[Sleeping Cat]

@mondschein: hast recht mit den BZ-Werten, danke :)

Lässt sich im Geldbeutel irgendein Dokument, dass uns was zu der Sternotomienarbe sagen kann?
Anosnten bin ich ganz bei Mondschein: zügig ins Krankenhaus mit Anmeldung wie oben mit evtl. dem Zusatz der Sternotomienarbe.

Ich würde fast den 2. Regelversorger anfahren. Die scheinen ja alles für den Anfang zu haben. Aber das soll dann mein RA/NA entscheiden ^^ und mit Medikamenten kenn ich mich jetzt net so aus :)

[grundewelle]

Gerade gesehen, dass ich auf Seite 2 geschrieben habe der Rhythmus wär regelmäßig. Hab es korrigiert!

Es liegt ein Vorhofflimmern mit absoluter Arrythmie vor. Einen Marcumarpass oder ähnliches findet ihr im Geldbeutel nicht.

Also: Regelversorger mit Voranmeldung? Habt ihr denn einen Verdacht? Oder möchte jemand noch was geben/fragen/machen?

[SuperSonic]

Also: Regelversorger mit Voranmeldung?
Ja, aber nicht (nur) mit "Bradykardie". Der Gute hat eine RL-Sättigung von 88% und ein neurologisches Defizit. Das ist doch etwas auffälliger als eine HF von 40-45/min, Arrhythmie hin oder her.


Habt ihr denn einen Verdacht?
So einiges. Infekt (Pneumonie?) mit BZ-Entgleisung, Nierenversagen, Hyperkaliämie und/oder Digitalisakkumulation zum Beispiel.


Oder möchte jemand noch was geben/fragen/machen?
Ich vermisse immer noch einen RR... Und Temperatur wäre auch nicht verkehrt, um die Vitalparameter zu vervollständigen.
Hustet der Patient? Ist die Atmung spastisch oder brodelnd? Beinödeme? Halsvenenstauung?

[grundewelle]

RR: 109/56mmHg, 36,6°C tympanal. Husten tut er nicht, auskultatorisch stellt ihr jedoch beidseits leise, feine RG fest. Rechtsseitig fällt euch auf Höhe des Mittellappens ein leises Bronchialatmen auf.
Eine Halsvenenstauung stellt ihr nicht fest, allerdings ist der Kunde am Hals auch recht speckig. Er hat aber recht ausgeprägte Beinödeme am gesamten Unterschenkel.

[SuperSonic]

Dann schlage ich vor, dass er noch 40 mg Lasix i.v. bekommt und mit Sonderrechten zum Regelversorger mit Kardiologie gefahren wird.
Anmeldung: Dekompensierte Herzinsuffizienz, Bradyarrhythmie, Vigilanzminderung.
Dort zügig eine art. BGA, idealerweise mit Elektrolyten.

[grundewelle]

Okay, ihr gebt die 40mg Lasix, meldet an und fahrt mit Alarm in Richtung Kardiologie. Etwa auf halber Strecke bekommt der Patient eine Schnappatmung und auf dem Monitor ist ein Kammerflimmern zu sehen.

[THawk]

Na, dann halten wir mal am Straßenrand an und beginnen mit der Reanimation nach ERC Algorithmus.

[Sleeping Cat]

Ok, zuerst mal schauen, ob das Kemmerflimmern nicht von der Straße kommt. Allerdings bei dem Atemmuster eher unwahrscheinlich, also glauben wir das mal so.

In der Hoffnung, dass ich jetzt nicht noch das komplette EKG umkleben muss, fix die Defi-Bäbber drauf und einmal blitzen.
Solange kann der andere den Beatmungsbeutel rausfriemeln und klar machen. Je nach Rhythmus gehts nach Leitlinie weiter :)

[grundewelle]

Okay, ihr bleibt stehen, das Kammerflimmern liegt immernoch vor -> Schock mit 200J biphasisch -> das Flimmern bleibt bestehen.
Der eine RA drückt schon, während der andere fragt: "Mit Maske oder erstmal nen Larynx!?"

[Sleeping Cat]

Kommt drauf an, ob unser NA direkt intubieren will oder nicht...

Mein Vorschlag: erstmal Beatmung mit Maske, solange macht der Kollege was für seine Fitness ;)
nebenher die Intubation inkl. Narkose vorbereiten. Nen LT kann man ja schon mal in Reichweite legen, sollte die Intubaion schief gehen.